[Bluesky24]

Tüberkülozda Tedavi İlkeleri[/b]Doç. Dr. Şeref Özkara

TÜBERKÜLOZ TEDAVİ İLKELERİ

Giriş

Tüberküloz ilaçlarından ilk bulunanlar streptomisin (SM) ve para-amino salisilik asit (PAS), 1950 öncesinde kullanılmaya başlanmıştır. Tek bir ilaç kullanılınca kısa süre sonra o ilaca direnç geliştiği görüldü. İzoniyazidin (İNH) bulunması ile 1950'li yıllarda kombine ilaç tedavileri başladı. Böylece ilaç direnci gelişimi önleniyor ve hastalarda şifa (kür) sağlanabiliyordu. Önemli bir sorun tedavi süresince hastalara ilaç içirmekti. İlaç direnci ve tedavi uyumu iki önemli sorun olarak hala tüberküloz tedavisinin en büyük zorluklarını oluşturmaktadır.

Dr. Wallace Fox ve Dr. Denis Mitchison önderliğinde İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (British Medical Research Council = BMRC), 1946-1986 arasında TB tedavisi konusunda büyük çaplı denemeler yaptı (kaynak). Bu denemeler Madras, Hindistan, Doğu Afrika, Hong Kong ve Singapur'da yapıldı. Bunlara ek olarak Avrupa ve Amerika'da yapılan çalışmalar da tedavi konusundaki bilgilerin gelişimine katkıda bulundu.

Kontrol Programı

Tüberküloz tedavisi, bir kontrol programı çerçevesinde ele alınmalıdır. Bulaşıcı bir hastalık olduğundan bildirimi zorunludur. Bildirim sonrası hastanın tedavisinin garantilenmesi ve temaslılarının taranması, bulaşıcı hastalıkla mücadelenin gereğidir. Ülke (ve dünya) çapında bu bulaşıcı hastalıkla mücadele, organize bilimsel bir çerçevede yürütülmelidir. Bu çerçeve, 1973 yılındaki Dünya Sağlık Örgütü Dokuzuncu Uzman Komitesi Toplantısında belirlenmiştir; 1990'lı yıllarda ise DOTS adı altında yaygınlaştırılmıştır.

DOTS, tüberküloz kontrol programının tamamını içeren bir pakettir. Doğrudan Gözetimli Tedavi, Kısa Süreli (directly observed treatment short course) anlamına gelen bu programın içeriğinde hükümetin/devletin konuya sahip çıkması, bakteriyolojik tanı, ücretsiz-sürekli ilaç, kısa süreli-gözetimli tedavi ve tüm sistemin kayıt-değerlendirme-denetiminin olması vardır.







Tedavi Rejimleri

TB hastalarında 1970-1980'lere kadar, 2 ay streptomisin, etambutol ve izoniyazid, devamında da 16 ay izoniyazid ve etambutol (EMB) olmak üzere toplam 18 ay tedavi uygulanıyordu. Rifampisinin tedaviye girmesi ile tedavi süreleri belirgin olarak kısaldı.



·Rifampisin (RİF) eklenince tedavi süresi 9 aya inmektedir;

·Pirazinamid (PZA) varlığında izoniyazid ve rifampisin ile birlikte 6 ay tedavi yeterlidir.



BMRC'nin yaptığı çalışmalarda yayma ve kültür pozitif hastalarda, İNH+RİF+PZA içeren rejimlerle









9 aylık tedavi ile 298 hastada nüks oranı %1

6 aylık tedavi ile 422 hastada nüks oranı %1

4,5-5 aylık tedavi ile 465 hastada nüks oranı %3

4 aylık tedavi ile 364 hastada nüks oranı %12

3 aylık tedavi ile 307 hastada nüks oranı %13 bulunmuştur.

Yine BMRC'in çalışmalarında intermittan (aralıklı) tedavilerin de günlük tedaviler kadar etkili olduğu bulunmuştur. Saptanan nüks oranları şöyledir:

a)Singapur'da günlük iki ay 4 (HRZS), dört ay iki (HR) ilaç kullanıldıktan sonra 24 ay izlemde

b)%2, Cezayir'de günlük iki ay 4 (HRZE), dört ay iki (HR) ilaç kullanıldıktan sonra 24 ay izlemde %3, nüks görülmüştür; her iki tedavide de altı ayda toplam 180 doz ilaç verilmiştir.

(Kısaltmalar: H, izoniyazid; R, rifampisin; Z, pirazinamid; S, streptomisin ve E, etambutol)

c)Singapur'da günlük iki ay HRZS ve dört ay haftada üç doz HR, toplam 114 doz ilaç ile %2;

d)Polonya'da iki ay HRZS günlük ve dört ay haftada iki doz HR, toplam 96 doz ilaç ile %0 nüks görülmüştür; hastalar tedavi sonrası c çalışmasında 6 ay, d çalışmasında 30 ay izlenmişlerdir.

e)Hong Kong'da 6 ay haftada üç doz verilen HRZE ile %2, HRZS ile %1 nüks saptanmıştır; her iki çalışmanın doz sayısı 78'dir, hastaların tedavi sonrası izlem süreleri 18 aydır.

f)Almanya'da haftada iki doz 6 ay süreyle verilen toplam 52 doz HRZS ile 12-48 ayda nüks oranı %2 bulunmuştur.







Bütün bu (ve burada sözü edilmeyen diğer) çalışmalardan şu sonuçlar çıkarılmıştır:

·H, R ve Z varlığında altı aylık tedavilerin yeterli olduğunu; Z yoksa en az 9 ay, R yoksa en az 12 ay tedavi gerektiğini; rifampisin ve pirazinamidin kısa süreli tedavide çok değerli olduğunu;

·İntermittan tedavinin de (haftada üç doz ya da iki doz ilaç vererek), günlük tedavi kadar etkili olduğunu;

·İzoniyazid ve/veya streptomisin direnci varlığında, başlangıçta 2 ay 4 ilaç (HRZ ve E ya da S) ile devamında da 4 ay HR tedavisinin ilaç direnci olmayan hastalar kadar başarılı sonuç verdiği; bu nedenle İNH direnci yüksek ise tedaviye 4 ilaçla başlanması gerektiği;

·Kısa süreli tedaviye hasta uyumunun ve tedavi tamamlama oranlarının daha yüksek olduğu anlaşılmıştır.

·

Hastanede Tedavi-Ayakta Tedavi Karşılaştırması

Sanatoryum (yatak, istirahat) tedavi geleneği yüz yıldan daha uzun süredir yaşandığı için önemli bir alışkanlık haline gelmişti. Bu konuda Madras'ta yapılan araştırmada, tüm tedavi süresince hastanede iyi koşullarda tedavi edilen hastalarla, evde kötü koşullarda tedavi edilen hastalar karşılaştırılmıştır. Sonuçları:

·Evde ve hastanede tedavi aynı derecede başarılıdır.

·Beslenme, istirahat, çalışma, yaşanan ortam, tedavi sonuçlarına önemli bir etki yapmamıştır.

·Radyolojik ve bakteriyolojik yanıtlar ile nüks oranları farklı bulunmamıştır.

·Her iki grupta aile bireyleri ve diğer temaslılarda beş yıl süresince hastalanma oranı benzer bulunmuştur.

·Evde tedavi edilenlere göre hastanede tedavi edilenlerden tedaviyi bırakanlar daha fazladır (hastanede uzun süre yatmak için bazı fedakarlıklar gerekmektedir).

·Hastanede tedavi edilen bazı hastaların ilaçlarını içmediğinin saptanması, hastanede yatmanın tedaviye uyumu garantilemediğini göstermiştir.

·

Tedaviye Uyum

Tüberküloz tedavisinde en önemli sorunlardan birisi, hastaların tedaviye uyumudur. 1950-1960'lardaki 18-24 aylık tedavilerden itibaren her zaman hastaların tedavi tamamlama oranları düşük bulunmuştur. Bugünkü tedavi rejimlerinin %95'in üzerinde başarı sağladığını biliyoruz. Fakat, hastaların kabaca üçte birlik kısmı tedavilerini düzenli almamaktadır. Bu durum, tüberkülozun toplumda kontrolünü olanaksız hale getirmektedir.

Tedaviye hasta uyumunu sağlamak için çok değişik çabalar yürütülmüştür. Fakat, hastaların her doz ilacı içtiklerinin gözlendiği Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) bu konuda en garantili, sağlam yöntemdir. (Tedaviye uyum konusu, Tedavinin İzlenmesi başlığı altında incelenmiştir.)



İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr