[Bluesky24]

Ambliyopide Güncel Yaklaşımlar[/b]



Ambliyopi organik veya optik bir nedeni olmadan görme keskinliğindeki tek veya çift taraflı azalma olarak tanımlanmaktadır ve çocukluk çağında zamanında tedavi ile kısmi veya tam düzelme sağlanmaktadır.



Ambliyopi genel populasyonda 2-2.5% oranında görülmektedir.



Ambliyopinin çeşitli formlari bulunmaktadir.Şaşilik ambliyopisi daima tek tarafli olup genelde ezotropya sonucu gelişir ve egzotropyalarda kural olarak nadiren görülür.Anizometropik ambliyopi de tek taraflidir ve gözlemlerimize göre anizohipermetropide anizomyopiye göre daha sik görülür.Çünkü anizomyopik hastalar genellikle myopik gözlerini yakin görmede, daha az myopik gözlerini ise uzak görmede kullanmayi ögrenirler.



Görme deprivasyonu durumunda ambliyopi tek veya çift taraflı olabilir.Diğer formlardan emetropik ambliyopi düzeltilmemiş hipermetropi örneğinde olduğu gibi bilateral görme deprivasyonu sonucu gelişir.İdiopatik ambliyopi ise kapama tedavisine yanıt veren ve belli bir sebebi gösterilemeyen ambliyopidir.Organik ambliyopinin foveanın subklinik travmatik veya organik anomalilerine bağlı geliştiği düşünülmektedir.



Deprivasyon ambliyopisi doğumda varolan korneal opasitelere bağlı gelişebilir.Ptozis de nedenlerden biridir.Bebeklik dönemindeki 1 hafta süren orbital selülit ise kapaklarda yapışıklığa sebep olarak deprivasyon ambliyopisine yolaçar.



Başka bir sik neden de konjenital katarakttir.Üst göz kapagindaki hemanjiom da sebeplerden biridir.



Ambliyopi, son 50 senedir klinisyenler ve görme teknisyenleri tarafından yaygın olarak üzerinde çalışılan bir konudur.Ambliyopik gözdeki tek fonksiyon bozukluğu görme keskinliği ile ilgili değildir.Kontur ayırımı zorlaşır, fiksasyon anomalileri görülür, renk ayırımı bozulur.Uzaysal algı bozukluğu ve reaksiyon zamanında gecikme vardır.Anormal EEG bulguları elde edilir ve normal göz ile karşılaştırıldığında motor anomaliler mevcuttur.Klinik araştırmalar ambliyopinin sadece görme keskinliğinde azalma demek olmadığını, sensoriyel ve motor fonksiyon bozukluğunun kompleks bir bütünü olduğunu göstermiştir.



Bu durum buzdağının görünen kısmı gibidir, sadece 1/9i su yüzeyindedir.Yani klinisyenlerin uğraştığı kısım azalmış görme keskinliğidir oysa gerçekte bozukluk daha komplekstir ve buzdağının büyük kısmının su yüzeyinde kaldığı için tayin edilememesi gibi konvansiyonel klinik testlerle kolayca belirlenemez.30 yıldan daha kısa bir zaman öncesine kadar çeşitli görme fonksiyonlarının kritik dönemi hakkında çok az şey bilinmekteydi.Ambliyopideki afferent görme yollarındaki değişiklerin doğası ve lokalizasyonu hakkında hiçbir bilgi yoktu.Yine ambliyopiden sorumlu mekanizmaların ne olduğu da bilinmemekteydi.



1963 yılında yaptıkları buluş ile sonradan Nobel ödülünü kazanan Hubert ve Wiesel şu gözlemleri yapmışlardır:Görmeleri gelişmemiş yavru kedilerin gözlerinin kapatılması ambliyopiye yol açmaktadır.Sütüre edilen gözde genikulat hücre atrofisi gelişmektedir.Görme korteksinden alınan kayıtlarda ambliyopik gözde monoküler ve binoküler nöronlarda azalma olmaktadır.Hubel ve Wiesel ayrıca suni egzotropyanın binoküler nöron kaybına neden olduğunu ve tüm bu değişikliklerin yaşamın ilk 3 ayı içinde geliştiğini bulmuşlardır.Normal binoküler girdinin kritik dönemde bozulmasının görme sisteminde ciddi fonksiyonel değişiklere yol açacağına ilk değinen kişilerdir.Ve tüm dünyada görme hakkında araştırmaları başlatan buluşları ile Nobel ödülünü hak etmişlerdir.



Hubel ve Wiesel ilk makalelerini yayınladıktan kısa bir süre sonra biz de deneysel ambliyopiyi maymunlarda incelemeye başladık.Konjenital katarakttaki retinal stimülasyon azalmasını taklit etmek için doğar doğmaz bir göz kapağını sütüre ettik.Ekstraokuler kaslarda gerekli ameliyatlarla veya yavru maymuna ezotropya yapacak prizmalara sahip kaskları giydirerek şaşılık oluşturuldu.Anizometropi ise hayatın ilk haftasında bir gözün lensi aspirasyonla alınıp maymunun düzeltilmemiş afakik hipermetropi ile büyümesi sağlanarak veya bebeklik döneminde bir gözüne overkorreksiyonlu kontakt lens takılarak sağlandı.



Maymunun kediye üstünlüğü görme yollarını yapısal ve fonksiyonel olarak insana daha çok benzemesidir.İnsan ve maymundan farklı olarak doğumda ve neonatal periyodda kedilerin gözü kapalıdır.Kedilerin foveası yoktur ve anormal kiazmal çaprazlaşma kedilerde sıktır.Bu tartışmaya devam etmeden önce diğer bilim adamlarıyla işbirliğini kabul etmeliyim.



Erken yaşlardaki bu anormal görme stimulasyonu o zamanlar davraniş, elektrofizyoloji ve morfoloji alanlarinda araştirmaya tabi tutulmuştu. Davranişsal incelemeye geçmeden önce saglam göz sütüre edilmiş ve zayif, ezotropik ve anizometropik göz önce landot halkalari, sonrasinda grating pattern ile incelenmiştir.



Davranış çalışmaları ezotropi, anizometropi ve sütürasyon ile görmenin baskılanması maymunlarda ambliyopiye sebep olmaktadır.Daha ötesi, bu ambliyopi ortaya çıkış ve döndürülebilme yaşı bağlamında büyük benzerlik göstermektedir.Aslında, maymunlarda, değişik vizüel fonksiyonlar için farklı duyarlı dönemler olduğunu büyük kesinlik payı ile ortaya koymuş bulunmaktayız. Örneğin, skotopik ve fotopik duyarlılık gibi daha primitif vizüel fonksiyonlar sadece normal görsel data girişinin yaşamın göreceli olarak ilk 3 ila 6 ayı içinde engellendiği koşulunda ortaya çıkmaktadır. Form görme, binoküler toplama veya stereopsis gibi daha karmaşık bir vizüel fonksiyon söz konusu olduğunda ise hayvan daha uzun süre anormal görsel deneylere maruz kalmak durumundadır.



İnsanlarda kritik dönemler hakkında çok daha az kesin bilgilere sahip durumdayız.Tek bildiğimiz doğum ve 2 yaş arasında yüksek olduğu ve 7-8 yaşlarına kadar yavaş yavaş düştüğüdür. Çocuk ‘gençlik sınırlarına ulaştığı andan itibaren anormal vizüel tecrübelere bağışık hale gelmektedir. Bu deneylerle ambliyopi oluşturabildiğimizi anladıktan sonra kayda, uyarılmış ve anestezi altındaki maymunun vizüel korteks hücrelerinden devam ettik.