Sarı Humma

[Bluesky24]

Sarı Humma



Sarı HummaSarı humma sivri sineklerle geçen viral hemorajik ateşli bir hastalıktır. Yüzyıllardan beri düzensiz aralıklarla salgınların oluştuğu Afrika ve Güney Amerika'nın tropikal bölgelerinde endemik olan bir hastalıktır. DSO'ya göre, her yıl 2000 sarı humma vakası görülmektedir ve bunların 30.000'i ölümle sonuçlanmaktadır. Vakaların %90'dan fazlası Afrika'da, 150N ve 150S enlemleri arasındaki riskli alanlarda 500 milyondan fazla insan yaşadığı bölgede ortaya çıkmaktadır. Sarı hummanın görüldüğü bölgelere yolculuk eden 3 milyondan fazla kişi, sarı humma hastalığına yakalanma riski taşımaktadır. Sarı hummanın özgün bir tedavisi bulunmamaktadır. Ancak 60 yıldan beri, etkinliği yüksek olan bir zayıflatılmış canlı aşı mevcuttur (1).

Hastalık

Sarı hummanın ilk klinik tanımı 17. yüzyılda Yucatan'a (Meksika) dayanmaktadır. Buna göre, amaril virüsü ve sivrisinek vektörü Afrika'da köle ticareti yapılan bölgelerden ortaya çıkmıştır. Virüsün Aedes aegypti sivrisineği ile geçişine dair kanıtlar 20. yüzyılın başında Reeds ve ark. tarafından gösterilmiştir (2).

1927'de eş zamanlı olarak Gana, Senegal ve Dakar'daki Pasteur enstitüsünde amaril virüsü izole edilmiştir. Asibi suşu ve Fransız suşunun izolasyonu, amaril aşılarının geliştirilmesini sağlamıştır.

Amaril virüsü flaviridae ailesinden Flavivirus genomundan bir arbovirüstür.

Enfekte sivrisineğin sokmasını takiben virüs bölgesel lenf düğümlerine, karaciğere, dalağa, kemik iliğine, myokarda ve nadiren ensafalona göç etmeden önce inokülasyon yerinde çoğalmaya başlar (virüs nörotropik olmaktan ziyade viserotropiktir). Virüs inkübasyon dönemi boyunca ve hastalığın başlangıç döneminde, Aedes aegypti türü kan içen sivrisineği istila edecek kadar yeterli sayıda, kanda bulunur. Amaril virüsü ile enfeksiyonu takiben hızlı bir immün cevap gelişir. Korumadan sorumlu başlıca aracılar olan özgün nötralizan antikorlar, birinci haftanın sonunda ortaya çıkar ve yıllarca devam eder (1).

Enfekte sivrisineğin sokmasından sonra inkübasyon dönemi yaklaşık 3-6 gün sürer. Hastalığın başlangıcı klasik olarak anidir. Klinik tabloda tipik olarak ateş, titreme, baş ağrısı, lumbo-sakral bölgede ağrı, bulantı ve baş dönmesi görülür. İyileşmekte olan sarılığın olmadığı hastalıkta,ateşin ortalama süresi 3-4 gündür ve tam iyileşme görülür. Ancak, vakaların yaklaşık %15'inde hastalık kısa remisyon dönemleri (24-48 saat) ile birlikte veya olmaksızın ateş, kusma, karın ağrısı, sarılık, böbrek yetmezliği ve hemorajik belirtilerin görüldüğü daha ciddi şekle doğru ilerler. Bu ciddi şekil pıhtılaşma faktörlerinin sentezindeki azalmaya ve tüketim koagülopatisine bağlıdır. Karaciğer ve böbrek yetmezliği olan hastaların yaklaşık %20-50'si genellikle hastalığın başlamasından sonra 7-10 gün içinde kaybedilir. Mortalite çocuklarda ve yaşlılarda en yüksek orandadır. Sarı hummadan kurtulan hastalarda uzun süreli asteni görülebilmekle birlikte karaciğer ve böbrek lezyonlarının düzelmesi genellikle tamdır. İnsanda sarı hummanın özgün patojenik mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır (1). Hastalığın özgün tedavisi bulunmamaktadır.

<br clear="all"/>



Epidemiyoloji

Hastalığa karşı bağışıklığı olmayan kişilerin enfekte sivrisinek tarafından sokulması sarı hummanın tek geçiş yoludur. Hastalığın kent tipi veya selvatik şekilleri hastalığın bulaşma döngüsü ile ayırt edilir.

Genellikle yaygın salgınlar oluşturan kent tipi sarı humma, hastalığın enfekte kişilerden Aedes aegypti'ye karşı korumasız olan kişilere geçişi ile oluşur. Kent tipi esas olarak Afrika'da görülür.

Selvatik şekil ise, esas olarak insan dışındaki primatlarda enzootik viroz oluşturur; ancak çeşitli sivrisinek vektörleri bazen insanlarda izole vakalara veya Afrika ve Güney Amerika'nın orman bölgelerinde küçük salgınlar oluşturabilirler (1).



DSO sarı humma vaka sayısını yılda 200,000 olarak tahmin etmektedir. Bunların 30,000&lsquo;i ölümle sonuçlanmaktadır. Vakaların %90'ından fazlası Afrika'da 150N ve 150S enlemleri arasında, 500 milyondan fazla kişinin yaşadığı yüksek riskli alanlarda görülmektedir. Sarı humma aynı zamanda hastalıktan etkilenen bölgeleri ziyaret eden 3 milyondan fazla kişi için de önemli bir risk oluşturmaktadır (1).

1940'da vektörü yok etmeye yönelik girişimler Arjantin, Bolivya, Brezilya, Ekvator, Panama, Paraguay, Peru ve Uruguay'da kent tipi hastalığın tamamen ortadan kalkmasını sağlamıştır. Bununla birlikte kent tipi vektör (Aedes aegypti) Guyana, Trinidad, Tobago ve Venezuela'da hiçbir şekilde elimine edilememiştir. Son yıllarda, Ae. Aegypti ile reinfestasyona bağlı olarak Bolivya'da kent tipi sarı humma yeniden görülmüştür. Bu vektörün tüm Güney Amerika'da yeniden ortaya çıkması kent tipi hastalığın bu kıtada yeniden ortaya çıkma riskini artırabilecektir (1).

Sarı hummanı insidansı ile ilgili bilgiler düzenli şekilde güncellenmekte ve DSO ve Amerikan CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Division of Quarantine; Hastalık Kontrol ve önleme Merkezi, Karantina Bölümü) tarafından haftalık epidemiyolojik raporlar şeklinde yayınlanmaktadır.

Aşının tarihçesi ve aşılama stratejisi



Amaril aşıları, Asibi ve Fransız suşlarının 1927'de izolasyonu ile birlikte geliştirilmeye başlamıştır. Zayıflatılmış canlı aşılardan önce geliştirilen ilk inaktif aşılar başarı sağlamamıştır.

Günümüzde, sarı hummaya karşı tek aşı amaril 17D aşısıdır. Bu aşı 1927'de Gana'da izole edilen ve civciv embriyo dokusunda ardarda pasajlarla zayıflatılan amaril virüsünden (Asibi suşu) üretilmiştir. Bu zayıflatılmış aşı virüsü iki şekilde bulunmaktadır. Bunlar, dizilimleri %99.9 homolog olan 17D-204 ve 17DD alt suşlarıdır (1). Her ikisi de aşı suşları olarak kullanılmakta ve aşı üretmek üzere pek çok ülkede civciv embriyosunda kültüre edilmektedir (1).

17D aşısının etkinliği preklinik bulgulara ve aşının uygulandığı kişilerin %95'inden fazlasında nötralizan antikor oluşumunun gösterilmesine dayanmaktadır.

Aşağıdaki bulgular aşının bu alandaki etkinliğini ortaya koymaktadır:

- Aşının kullanılmasından önce, sarı humma ile laboratuvar enfeksiyonları oldukça sık görülürken, bu durum günümüzde çok nadirdir.

- Brezilya'da ve Güney Afrika'nın diğer ülkelerinde 50 yıldır yapılmakta olan gözlemlere göre selvatik sarı humma sadece 17D aşısı ile aşılanmamış kişilerde görülmektedir. Ayrıca yeni vakaların ortaya çıkışından sonra aşılama hastalığın hızla kaybolmasına neden olmuştur.

- Pratik olarak sarı hummanın Afrika'nın Fransızca konuşulan bölgesinde tamamen ortadan kaldırılması 1941'de Fransız nörotropik suşun kullanıldığı zorunlu aşılama kampanyası sayesinde gerçekleşmiştir. Yüksek aşılama oranlarına ulaşılmış ve hastalık mikrobu ile karşılaşma devam etmesine rağmen hastalık insidansı önemli ölçüde azalmıştır. Aynı dönemde rutin aşılamanın yapılmadığı İngilizce konuşulan komşu ülkelerde ise epidemiler görülmüştür (2)

Toplumda amarile karşı bağışıklığı kısa sürede güçlendirmek üzere, sarı humma riskinin yüksek olduğu ülkeler için önerilen başlıca strateji 17D aşısının kullanılmasıdır. Bu nedenle, amaril aşısı ulusal aşılama programlarında yer almaktadır. Epidemi gelişmesi durumunda ilave stratejiler belirlenmektedir.

Ayrıca, amaril aşısı endemik alanlara yolculuk yapanlara da uygulanmalıdır (amaril aşısının kontrendike olmadığı koşullarda) (1).

Amaril virüsünün bir ülkeden diğerine yayılmasını önlemek amacı ile DSO tarafından uluslararası düzenlemeler yapılmıştır. Sarı hummaya karşı zorunlu aşılama, amaril virüsünün yatkın olan ülkelere (yani vektör olan sivrisineğin ve konak primatların mevcut olduğu ancak hastalığın bulunmadığı ülkelere) taşınmasını önlemektedir.

Kontamine olmuş bir yolcunun ülkeye girişini takiben virüs sivri sineklere ve primatlara ve daha sonra da yerel topluma geçebilmektedir. Böylece, Sarı Humma hastalığına karşı korumasız ülkelerde sarı humma taşıma riski yüksek olan ülkelerden gelen tüm yolcuların (riskli ülkelerden transit geçmiş olsalar dahi) aşılanması gereklidir.

Uluslararası yolculukta, enfekte bölgelerden veya sadece endemik bölgelerden gelen kişilerin, son 10 yıllık dönemde sarı hummaya karşı aşılandığını gösteren bir belge (yolculuğa çıkmadan önceki 10 gün içinde alınmış) almaları önerilmektedir (4).

<br clear="all"/>



Sonuç

60 yıldan daha uzun bir süredir amaril aşı kampanyasının etkinliği bilinmektedir. Ancak sarı humma hala Afrika ve Güney Amerika'nın tropikal bölgelerde önemli bir problem olmaya devam etmektedir.

Sarı humma riski taşıyan ülkelerde epidemileri önlemek ve savaşmak için aşılama önerilmektedir. Ayrıca aşı, riskli alanlara yolculuk yapanlar için de önerilmektedir.

Kaynaklar

1. Yellow fever vaccine. DSO position paper. Wkly.Epidemiol.Rec. 2003;78(40):349-59.

2. Monath TP. Yellow Fever Vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. VACCINES 4th ed. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 1095-176.

3. Cetron MS, Marfin AA, Julian KG, Gubler DJ, Sharp DJ, Barwick RS et al. Yellow fever vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR.Morb.Mortal.Wkly.Rep. 2002;51(RR-17):1-11.

4. Fi&egrave;vre Jaune. Voyages Internationaux et Sant&eacute; 2003. 2003 ed. OMS; 2003. p. 111-2

[b]