Difteri tedavi ve tanısı

[Bluesky24]

Difteri tedavi ve tanısı



DifteriDifteri tanı ve tedavi açısından aciliyet gerektiren bir hastalıktır. Bebeklerin yaygın olarak aşılanması sayesinde hastalık insidansı önemli ölçüde azalmıştır. Ancak, difteri dünyada pek çok ülkede halen görülmeye devam etmektedir ve son zamanlarda erişkinleri etkileyen epidemiler, aşı ile yaşam boyu bağışıklık sağlanması gerekliğini ortaya koymaktadır (1).

Hastalık

Difteri solunum yoluyla ileri derecede bulaşıcılığı olan ve bakterinin toksini ile meydana gelen bir enfeksiyondur. Etkeni Corynebacterium diphtheriae'dir. Bakterinin tek rezervuarı insandır.

Kuluçka süresi genellikle 2-5 gündür. Karakteristik bulgusu difteri basilinin çoğalma yerinde görülen yalancı membranlardır.

Difteride boğaz ağrısı ana bulgudur. Beraberinde hafif ateş, farklı derecelerde disfaji, solukluk ve sub-maksiller adenopati bulunabilir. Tonsilllerde beyazımsı, bej veya gri renkte, yüzeye ileri derecede yapışık ve az veya çok derecede farenkse uzanan yalancı membranlar bulunur. Ciddi boğaz ağrısında nazal farenksi de içeren aşırı kanamalı yalancı membranlar ve nazal akıntı (tek taraflı) veya yumuşak damak felci ve servikal ödem görülebilir. Obstrüksiyon ve asfiksi (krup) ile birlikte larenks tutulumu görülebilir. Ayrıca trakea ve bronş tutulumu da gözlenebilir (2).

Difteri cilt tutulumu ile başlayabilir. Gri yalancı membranlarla kaplı cilt ülserasyonları gözlenebilir. Difterinin bu formu tropikal ülkelerde sık görülür (1,2). Enfeksiyonu ciddi hale getiren toksik belirtiler sadece difteri basili toksik gen taşıyıcısı olduğunda ortaya çıkar. Difteri basili endotoksininin difüzyonu, nörolojik ve kardiyak komplikasyonlara neden olabilir (2). Mortalite oranı çalışmalara göre farklılık göstermekle birlikte, %5-20 arasında değişir (3). Tedavisiz olgularda mortalite daha da yükselir. Tedavide hasta izole edilir ve acil difteri serumu ve antibiyotik uygulaması yapılır. Tedavi edilmeyen hastalar 2-3 hafta bulaşıcı olmaya devam ederler; ancak bulaşıcılık antibiyotik uygulamasından sonra 24 saat içinde ortadan kaldırılabilir (3,4).

Son zamanlarda basilin yayılımında artış, özellikle sosyal açıdan gelişmemiş bireylerde ortaya çıkan septisemi, endokardit ve eklem veya periartiküler tutuluma neden olan toksik olmayan suşlara bağlıdır (2).

Epidemiyoloji

Aşılama yaygınlaşmadan önce, difteri bebek mortalite ve morbiditesinin ana nedenleri arasında yer almaktaydı.

1920'li yıllarda A.B.D.'de her yıl 13,000-15,000 kişinin ölümüne neden olan 100,000-200,000 difteri olgusu rapor edilmiştir. İngiltere'de 1937-1938'de difteri, 15 yaşından küçük çocuklarda pnömoniden sonra ikinci sırada gelen mortalite nedeni olmuştur (5). Fransa'da 20. yüzyılın ortalarına kadar, difteri en ciddi çocukluk hastalıkları arasında yer almıştır ve 1945'e kadar 3,000 kişinin ölüm nedeni olmaya devam etmiştir (2). Dünya Sağlık örgütü'nün (DSö) Genişletilmiş Bağışıklama Programı'nın (GBP) uygulamaya girmesinden önce üçüncü Dünya ülkelerinde yılda yaklaşık 1 milyon difteri vakası olduğu ve hastalığın 50,000-60,000 kişinin ölümüne yol açtığı tahmin edilmektedir (6).

Endüstrileşmiş ülkelerde, 1938-1950 yılları arasında bebeklerin difteriye karşı rutin olarak aşılanması aşı programına dahil edilmiştir. 1990'da hastalık birçok ülkede ortadan kalkmıştır. Büyük epidemik dönemlerin yerini, sporadik olgular ve küçük çaplı epidemiler almıştır (1).

Tropikal ve sub-tropikal ülkelerde, bebeklerdeki bağışıklık her yıl 3 kere yapılan GBP enjeksiyonları ile sağlanmaktadır. Bu ülkelerde subklinik ve kütanöz enfeksiyon prevalansının yüksek olması nedeniyle, C. diphteriae ile tekrarlayan temas, bağışıklığın devamını sağlamaktadır.

1980-2002 yılları arasında, dünya genelinde bildirilen difteri olgusu 97,427'den 9,235'e düşmüştür. Olguların %80'i Afrika ve Güneydoğu Asya'dan çıkmaktadır. 2001'de WHO dünya genelinde difteriye bağlı yıllık ölüm sayısını 5,000 olarak tahmin etmiştir. Bunların 4,000 ‘i 5 yaşından küçük çocuklardır (7).

GBP'nin geliştirilmesine rağmen, difteri birçok ülkede görülmeye devam etmektedir ve son on yıldır birkaç adet epidemi görülmüştür. Bu epidemiler esas olarak erişkinleri etkilemiştir (2, 8).



Yakın zamanda görülen en önemli epidemiler yetersiz aşılanma, sağlık sisteminin organizasyon bozukluğuna ve yüksek oranda göçlere bağlı olarak 1990'larda Rusya Federasyonu'nda ve daha sonra da Bağımsız Devletler Topluluğu'nda görülmüştür (2,5).

1995'de Bağımsız Devletler Topluluğu'nda görülen epidemide 50,000 olgu ve 1,500 ölüm rapor edilmiştir. Buna göre, dünyada rapor edilen olguların %88'i özellikle 1995 yılına aittir. Komşu ülkelerde de bazı olgular görülmüştür. Daha etkili bir halk sağlığı stratejisi sayesinde Baltık ülkelerinin büyük kısmında ve Bağımsız Devletler Topluluğu'nda epidemiler kontrol altına alınmıştır. 2002'de tüm Avrupa'da rapor edilen difteri olgusu 1,189'dur. Bunların 359'u Bağımsız ülkeler Topluluğu'na aittir (9).

<br clear="all"/>



Aşının tarihçesi ve aşılanma stratejisi

1888'de Emile Roux difteri ajanı olan Corynebacterium diphhteriae'den difteri toksinini keşfetmiştir (6).

1890'da, Emil Von Behring'in difteri antitoksini üzerine yaptığı çalışmalar hastalığın tedavisinde önemli bir adım olmuştur. 1894'de Roux ve Martin antidifteri serumu elde etmek için atları immünize etmiştir. 1897'de Ehrich difteri toksinini normalize etmeyi başarmıştır. Serum tedavisi ile yapılan bu pasif immünizasyon çalışmalarını aşı ile yapılan aktif immünizasyon programları izlemiştir.

1923'de Alexander Glenny ve Barbara Hopkins difteri toksininin virülansını ortadan kaldırmak için formol kullanılabileceğini göstermiştir. Aynı yıl, Gaston Ramon difteri toksininin formaldehid ile parçalanma ürününün toksik olmayıp spesifik immünolojik güce sahip olduğunu bulmuştur (6). Bu kimyasal işlem ile elde edilen aşılar anatoksin'ler; toksoid veya formalin-toksoid olarak adlandırılmaktadır.

Günümüzde dünyada kullanılan difteri aşıları tümüyle difteri anatoksininden üretilmektedir. Bunlar hızla diğer valanslarla birleşmiştir. Difteri anatoksini içeren pediatrik formları bivalan (tetanoz ile kombine), trivalan (asellüler veya tüm hücre boğmaca ve tetanoz ile kombine) veya difteri-tetanoz-boğmaca şeklindeki trivalan aşının, Hemophilus Influenza b, hepatit B veya inaktif çocuk felci virüsü ile kombine olmasına göre tetravalan, pentavalan veya hekzavalan olabilmektedir.

Düşük konsantrasyonda difteri anatoksini (normal dozun 1/10'u) içeren aşılar da mevcuttur. Bu aşılar 7 yaşından büyük çocuklar ve erişkinler için önerilmektedir (1). Difteri anatoksininin düşük dozu, daha önce aşılanmış veya doğal olarak kısmen immünize olmuş kişilerde anamnestik immün cevap oluşturmak için yeterlidir. Bu aşılar genellikle tetanoz aşısı ile kombinedir; ayrıca boğmaca ve çocuk felci aşısı ile de kombine edilebilmektedir.

Trivalan difteri-tetanoz-boğmaca aşısı DSö'nün GBP programında yer almaktadır. Her bebek normalde yaşamın ilk yılında bu aşıdan 3 doz almalıdır. Amaç global aşılama oranını %90'ın üzerine çıkartmaktır. Kaynakları yeterli olan ülkelerde, hayatın ikinci veya üçüncü yılda rapel dozlar önerilmektedir. (1).

Gelişmiş ülkelerde ikinci rapel sıklıkla okula başlamadan önce önerilir ve daha sonraki rapeller için aşı programları düzenlenebilir.

Aşı rapeli ülkeler arasında farklılıklar gösterir. örneğin, A.B.D.'de düşük doz tetanoz ve difteri kombinasyonu şeklinde rapelin her 10 yılda bir yapılması önerilmektedir. Avrupa'da, İtalya, Finlandiya, Almanya, İspanya ve Avusturya gibi ülkelerde tetanoz-difteri kombinasyonunun tüm erişkinlerde her 10 yılda bir rapeli önerilmektedir. Fransa'da aşı takvimi 18 yaşa kadar rapel dozlar önerilmektedir. Ayrıca endemik bölgelere gidenler için de aşı önerilmektedir.

Sonuç

Bazı ülkelerde hastalığın devam etmesi veya yeniden görülmesi, bu ülkeleri ziyaret eden immünize olmamış kişiler için bir risk oluşturmaktadır ve hastalığın bu ülkelerden diğer ülkelere taşınması söz konusu olabilmektedir. Avrupa Birliği ülkelerindeki serolojik ve epidemiyolojik çalışmalara göre, bu risk özellikle difteriye karşı zayıf şekilde korunan erişkin popülasyonun büyük kısmında (özellikle bu grubun yaklaşık yarısını oluşturan 40 yaş üzeri) daha da fazladır (2,10). 1989'dan bu yana ilk kez 2002'de Fransa'da bir difteri olgusunun rapor edilmesi de hastalığın diğer ülkelerden taşınabileceği riskinin önemini bir kez daha kanıtlamaktadır (11).

<br clear="all"/>



Kaynaklar

1. WHO: Diphtheria toxoid..

2. Baron S, Binet F, Lequellec Nathan M, Patey O, Rebi&egrave;re I,Vachon F Conduite &agrave; tenir lors de l'apparition d'un cas de dipht&eacute;rie. BEH 1998;23

3. Diphtheria : The Pink Book. 7th Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. CDC, 2003:55-64

4. Diphtheria. WHO Fact Sheet No 89. Revised December 2000. http://www.who.int/inf-fs/en/fact089.html.

5. Diphtheria in the Former Soviet Union: Reemergence of a Pandemic Disease. Charles R. Vitek and Melinda Wharton. Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October-December 98.

6. Wharton,M, Vitek CR Diphteria toxoid. In: Plotkin SA.

[b]