[Sezennl]

TUP BEBEK ILACLARI VE ASAMALRI NELERDIR.

DERS 1.

Tedavinin ilk aşaması yeterli sayıda döllenme yeteneğine sahip yumurta elde edebilmektir. Bu amaçla yumurtalıklar çeşitli ilaçlar ile uyarılırlar. İnsanda ilk tüp bebek gebeliği, doğal bir adet döneminde elde edilmiş tek yumurta döllenmesi ile elde edilmiş olsa bile, birden fazla sayıda embriyo transfer edilmesi, başarı olasılığını arttırmaktadır. Gerektiği kadar fazla sayıda embriyo elde etmenin tek yolu gerektiği kadar fazla sayıda yumurta elde etmektir. Günümüzde dünyadaki hemen hemen tüp bebek merkezlerinde yumurtalıkların uyarılması uygulanmaktadır.
Ünitemizde her olguya, kendi özelliklerine göre, bireyselleştirilmiş, yumurta uyarım protokolu uygulanır.
GnRH ANALOĞU
GnRH analogları, yumurtalıkları uyarım protokollerinin çok önemli bir kısmını oluşturur. Bazı özel durumlarda protokole bir doğum kontrol hapı da eklenebilir.
A. LUCRİN
Üç protokol olarak kullanılabilinir: 1) Uzun protokol (luteal protokol); 2) Stop-protokol ve 3) Mikrodoz flare-up protokol.
1. Luteal long protokol: En sık kullanılan protokoldur. Adetin 21. günü (veya beklenen adetden bir hafta önce) başlanır. Günlük doz, aksi belirtilmediği takdirde, 10 Ünite’dir. Gonadotropin iğnelerine başlandığı gün, Lucrin dozu 5 Ünite’ye düşürülür. Günde bir kez, günün aynı zamanında, cilt altı olarak yapılır. Lucrin, Profasi/ Pregnyl gününe kadar devam edilir.
2. Stop-protokol: Özellikle kötü over yanıtı olan veya öngörülen hastalarda tercih edilir. Kötü over yanıtı olabilecek olan hastalar: 1) daha önceki tüp bebek uygulamasında 3’den az yumurta toplanmış ve/veya Pregnyl/Profasi gününde bakılan E2 düzeyi 500 pg/ml altında olan bayanlar; 2) 3. gün FSH değeri 10 IU/L üzerinde ve/veya E2 değeri 60 pg/ml üzeri olanlar; 3) ileri bayan yaşı (>39), tek over varlığı (daha önce diğer overin cerrahi olarak çıkartıldığı olgular), daha önce kist ameliyatı olan olgular, ileri evre endometriozis varlığı. Anılan bu durumlardan herhangi birisinin varlığında, ünitemiz, size stop-protokol kullanılmasını uygun görebilir.
Stop-protokolda adetin 21. günü (veya öngörülen adetden 7 gün önce) Lucrin günde-tek doz 10 Ünite, cilt altı olarak başlanır. Adetin 2.-4. günü sabah 08.30’da Hastanemize başvurarak kanda E2 ve vajinal ultrasonografi yapıldıktan sonra yüksek doz gonadotropin injeksiyonlarınıza (genellikle günde 6 veya 8 ampul) başlanır. Gonadotropin injeksiyonlarına başlandığı gün, bir daha kullanılmamak üzere, Lucrin kesilir. Günde 5 tozdan daha yüksek olan gonadotropin dozlamasında, sabah ve akşama bölme yapılır (örneğin günde 5 toz uygulamada, sabah 2 toz + 1 su, akşam 3 toz + 1 su; sabah injeksiyonu E2, LH için kan vermeden sonra).
Stop-Lucrin protokolunda gonadotropin injeksiyonu takibinde E2 ile birlikte daima LH takibi de beraberinde yapılır.
3. Mikrodoz flare-up protokolu: Stop-protokol’a benzer şekilde özellikle kötü over yanıtı olan veya öngörülen hastalarda tercih edilir. Bu protokolde, daima Lucrin öncesi, bir doğum kontrol hapı (örneğin Lo-ovral) kullanılır. Adetin başladığı gün 1. gün kabul edilecek olur ise, 3. gün günde tek doz Lo-ovral kullanılır. Lo-ovral kullanımı için hastanın sigara içmemesi ve yüksek tansiyon problemi olmaması gerekmektedir.
24. gün (Lo-ovral’in başlandığı gün 1. gün olarak kabul edilir ise), Anatolia Tüp Bebek Laboratuvar’ında sulandırılarak hazırlanmış olan Lucrin’e başlanır. Sulandırma sadece Anatolia Tüp Bebek Laboratuar’ında yapılır. Sulandırılmış Lucrin kullanılarak başlama dozu, sabah 10 Ünite, akşam 10 Ünite’dir. Lucrin kullanımı, çatlatıcı iğne Profasi/Pregnyl yapıldığı güne kadar devam edilir.
25. veya 26. gün (Lo-ovral’in başlandığı gün 1. gün olarak kabul edilir ise) bazal E2, LH bakılır (sabah 08.30-09.00; Androloji Ünitesi) ve aynı gün bazal ultrasonografi yapılır (6 No’lu oda, sabah 09.00-10.00). Mikrodoz flare-up protokolunda gonadotropin injeksiyonu takibinde E2 ile birlikte daima LH takibi de beraberinde yapılır. 26. gün yüksek doz gonadotropin injeksiyonlarına (genellikle günde 6 veya 8 ampul) başlanır. Günde 5 tozdan daha yüksek olan dozlamada, sabah ve akşama bölme yapılır (örneğin günde 5 toz uygulamada, sabah 2 toz + 1 su, akşam 3 toz + 1 su; sabah injeksiyonu E2, LH için kan vermeden sonra).
B. SUPRECUR / SUPREFACT
Uzun protokol (luteal long protokol): Adetin 21. günü (veya beklenen adetden bir hafta önce) başlanır. Doz günde 600 mikrogramdır. Suprecur’ün her bir pufu (burun fıs fısı) 150 mikrogramdır; dolayısıyla günde toplam 4 puff (6 saatde bir) kullanılmalıdır. Suprefact’ın her bir pufu 100 mikrogramdır; dolayısıyla günde toplam 6 puff (4 saatde bir) kullanılmalıdır.
Suprecur/Suprefact son enjeksiyon olan çatlatıcı iğne (Profasi veya Pregnyl) kullanılana dek devam edilir.
Suprecur/Suprefact mümkün olduğu ölçüde buzdolabında (buzluk değil) muhafaza edilmelidir. Her ne kadar oda sıcaklığında da muhafaza edilebilir ise de ışık ve ısıdan uzak muhafaza edilmelidir.
Suprecur/Suprefact kullanımına bağlı olarak sağlıklı bayanlarda ciddi ilaç yan etkisi bildirilmemiştir. Eğer herhangi bir yan etki hisseder iseniz, lütfen bizleri bilgilendiriniz. Açıldıktan sonra 30 günden fazla şişede kalan ilacı artık tekrar kullanmayınız. İlaç son kullanım tarihine de lütfen dikkat ediniz.
GONADOTROPİN İNJEKSİYONLARI
Gonal-F, Puregon, Metrodin-hp, Follegon, Menogon, Humegon ve Pergonal kullanılan gonadotropin iğnelerinin piyasa isimleridir. Bu iğneler çok sayıda follikül elde etmek için kullanılırlar. Etkinlik ve emniyetlilikleri aşağı yukarı benzerdir. Şu iğneler kalça içi injeksiyon (intramusküler) olarak yapılırlar: Menogon, Humegon ve Pergonal. Şu iğneler ise kalça içi injeksiyon yapılabildikleri gibi, cilt altı (subkütan) da yapılabilirler: Gonal-F, Puregon ve Metrodin-hp. Cilt altı yapılmasının etkinliği kalça içi yapılım ile benzerdir. Cilt altı yapılmasının avantajı, hastanın, bir sağlık görevlisine ihtiyaç duymaksızın, kendisinin veya eşinin injeksiyonu yapabilmesidir.
Yukarıda adı geçen tüm gonadotropin iğnelerinin en iyi muhafazası buzdolabında (buzluk değil; +4 °C’de) olur. Bununla birlikte, adı geçen tüm gonadotropin ampulleri oda sıcaklığında da uzun süre muhafaza edilebilirler. Oda sıcaklığında muhafazanın, özellikle sıcak havalarda ilacın bozulması ve etkinliğnin azalmasına neden olabileceğini unutmayınız.
İlk injeksiyon genellikle adetin 2.-4. günleri arası başlanır. Eğer ilk başlama hafta sonuna geliyor ise, hafta başı Pazartesi başlamanın (adetin 4-6. günü başlamanın) bir sakıncası yoktur (Suprecur/Suprefact veya Lucrin kullanımına bağlı esneklik nedeni ile).
Gonal-F, Metrodin-hp, Follegon, Menogon ve Humegon ampullerinin her birinin içinde 75 ünite FSH bulunur. Puregon ampulünün içinde ise 50 ünite FSH bulunur.
Aşağıda belirtilen gonadotropin iğnelerin bir kutusunda 1 ampul toz ve 1 ampul çözücü su bulunur: Gonal-F, Puregon, Metrodin-hp, Follegon ve Pergonal. Pergonal’in bir kutusunda 10 toz ve 10 çözücü su içeren formu da vardır. Humegon’un 1 kutusunda 10 ampul toz ve 10 ampul çözücü su bulunur. Menogon’un 1 kutusunda 5 ampul toz ve 5 ampul çözücü su bulunur.
Kas içi enjeksiyon için kalça üst-dış yanı tercih edilirken, cilt altı enjeksiyon için ön karın duvarı, veya uyluk ön kısmı (ön kısmının üçde bir orta kısmı) tercih edilir.
Gonadotropin kullanımın yan etkilerinden bir tanesi, yumurtaların aşırı uyarımına bağlı, overyan hiperstimülasyon sendromudur (OHSS). Bu durumda, vücudta aşırı su tutulması, buna bağlı kilo artışı olur. OHSS, gelişecek ise, embriyo transferinden sonra günler içinde ortaya çıkar.
OHSS ile ilgili aşağıda belirtilen bulgulardan bir veya daha fazlası görülebilir:
1. Karında aşırı şişlik hissi
2. Alt karın ağrısı: karında aşırı şişlik, gerginlik hissi ve ağrı (bir miktar, abartılı olmayan karında şişlik hissi ve ağrı normal olarak olabilir). Bazen beraberinde bulantı, kusma, ve/veya ishal olabilir.
3. Kilo alımı: İki ardışık günde ani, hızlı ve 1 kilodan fazla kilo artışı
4. İdrar çıktısı: Dikkati çeken idrar çıktısında azalma veya artma
5. Bulantı, her zamanki yemek ve içecekleri yiyememe veya içememe
6. Nefes darlığı
ANTAGONİST PROTOKOL
GnRH agonist ilaçlarından farklı olarak etkisi çok kısa sürede başlar. Cetrorelix ve Ganirelix adında iki ürün kullanılmaktadır. Tek doz ve çoklu doz uygulamaları vardır. Tekli dozun (3mg) LH yükselmesini önleme süresi 96 saattir. Eğer 3 mg doz sonrası 4 gün içinde Hcg verilmez ise günlük 0.25mg.lık ek dozlar yapılması gerekir. Çoklu doz protokolde ise GnRH antagonisti siklusun 7.gününde( gonadotropin eğer siklusun 2.gününde başlanır ise gonadotropin uygulamasının 5.gününde) 0.25 mg /gün başlanır ve her gün yapılarak Hcg gününe kadar devam edilir. Son zamanlarda, gerek çoklu doz gerekse de tek doz şemalarında , esneklik sağlanması için dominant folikül 14 mm çapa ulaştığında antagonist başlanması önerilmektedir.
Yumurtalık kanseri üzerine bir bilgi
Yumurtalık kanseri, kısır veya hiç doğurmamış bayanlarda daha sık görülür. Bazı geriye dönük çalışmalarda yumurtlatma ilaçlarının yumurtalık kanseri riskini arttırdığı bildirilmişse de, günümüzdeki mevcut bilgiler dahilinde bu şekilde ilaç kullanımının yumurtalık kanseri riskini arttırdığına dair neden-sonuç ilişkisi kesin olarak gösterilememiştir.
TAKİPDE KULLANILAN TESTLER
Kan testleri
Estradiol (E2)
Kanda E2 ölçümü yumurtalık fonksiyonu ve follikül gelişiminin çok iyi bir göstergesidir. Bu nedenle takip esnasında sıklıkla kanda E2 tetkiki yapılır. E2 bakılması için aç olunması gerekmemektedir,. İlk E2 adetin 2.-4. günleri ilk gonadotropin iğnesine başlamadan bakılır ve gerektiği kadar Ünite tarafınca planlanır.
Luteinize edici hormon (LH)
LH, beyinde pitüiter bezden salgılanan ve yumurtlamayı (ovulasyon) sağlayan bir hormondur. Stop-Lucrin ve mikrodoz flare-up protokollarında kanda , E2 ile birlikte LH seviyesine de daima birlikte bakılır.

Vajinal ultrasonografi
Kanda E2 ile birlikte kullanıldığında vajinal ultrasonografi, folliküler büyüme hakkında çok değerli bilgi verir. Vajinal ultrasonografi öncesi mesanenin tamamı ile boş olması arzu edilir.
HCG (PROFASI veya PREGNYL) İNJEKSİYONU
Kan E2 seviyesi 500 pg/ml üzerine çıktığında ve vajinal ultrasonografide 3 veya daha fazla 15-20 mm çapdan büyük follükül geliştiğinde, hCG injeksiyonu yapılır. Olgun yumurta elde etme şansı, en fazla, 15-20 mm çaplı folliküllerdendir. Profasi veya Pregnyl enjeksiyonu, yumurtaların son olgunlaşmasını sağlayarak döllenme için uygun hale dönüştürür. 15 mm çapdan küçük folliküllerden de, ihtimal düşük olmakla birlikte, olgun yumurta elde edilebilir.
Pregnyl ve Profasi, 5,000 ünite içeren toz ve çözücü su’dan oluşurlar. Profasi’nin bir kutusunda 1 toz ve 1 su bulunur. Pregnyl’in bir kutusunda 3 toz ve 3 su veya 1 toz ve 1 su vardır.
Pregnyl / Profasi’nin en iyi muhafazası buzdolabında (buzluk değil; +4 °C’de) olur. Bununla birlikte, her iki ilaç da oda sıcaklığında uzun süre muhafaza edilebilirler. Oda sıcaklığında muhafazanın, özellikle sıcak havalarda ilacın bozulması ve etkinliğinin azalmasına neden olabileceğini unutmayınız.
TEDAVİ PLANI DEĞİŞTİRİLMESİ
1. Yaklaşık %15 olguda, tedavi, hCG (Pregnyl veya Profasi) verilmeden iptal edilir. Tedavi iptalinin en önemli nedeni yetersiz yumurtalık yanıtıdır. 15 mm çapdan büyük 3 follükülden az follükül gelişmesi ve/veya yetersiz E2 yanıtı en sık iptal nedenleridir. Böyle bir durumda, bir sonraki tedavi ayında, ilaç protokolunda değişiklik yapılabilir ve mikrodoz flare-up/stop-protokol tercih edilebilir ve gonadotropin dozu arttırılabilir. Böyle bir durumda doktorunuz size detaylı olarak durum bilgilendirmesi yapacaktır.
2. Bazı olgularda gonadotropin iğnesine başlamadan önce GnRH analoğu ile arzu edilen tam baskılanma sağlanmayabilir (E2 yüksek ve/veya yumurtalık kisti olabilir). Böyle bir durumda Ünitemiz, o ay için iptal kararı alabilir ve bir sonraki ay doğum kontrol hap eklenmesini uygun görebilir. Alternatif olarak, kistin vajinal ultrasonografi eşliğinde aspirasyonu ve/veya gonadotropine başlamadan önce GnRH analog süresinin uzatılmasını uygun görebilir.
3. Bazen, E2 aşırı yükselebilir (4,000-5,000 pg/ml üzeri durumlar) ki bu arzu edilmeyen overyan hiperstimülasyon sendromu (OHSS) riskini arttırabilir. Böyle bir durumda, drift denilen, iğne (gonadotropin) yapmaksızın, günlük E2 ve ultrasonografi ile takip edilir. E2 bu şekilde takip sonrası düştüğünde (genellikle 5,000 pg/ml altı) hCG (Profasi veya Pregnyl) verilir ve yumurta toplama işlemi planlanır.