Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım

[Bluesky24]

Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım[/b]Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım

Dr.Sadık ARDIÇ

Plevra, akciğer1eri, mediasteni, diyafragmayi ye göğüs kafesini saran seröz bir membrandır. Bu yapı, paryetal ve visseral plevra diye ikiye ayrılır. Visseral plevra akciğer1eri, interlober fissurleri örter. Paryetal plevra göğüs kafesinin içini, mediasteni ye diyafragma üzerini örter ye visseral plevra ile akciğer hilusunda bir1eşir (1,2).

Plevral sıvı, normalde ince bir tabaka olarak iki plevra yaprağı arasında bulunur. Solunum sırasında iki plevral yüzeyin kaymasını sağ1ar.Mediasten, plevra boş1uğunu sağ ve sol diye ikiye ayırır(1,2).

Plevraya plevral boş1uk çölemik kaviteden köken alır. Plevral kavite mezotelial membranla kaplıdır. Her iki plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakası vardır. Visseral plevra konnektif doku tabakası arasında, ince lenfatik damarlar, venler, arterioller ve kapiller yapıdan o1uşan vaskuler tabaka vardır(1,2).

Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağ1anır. Kostal plevrayı, interkostal arterin küçük dalları kanlandırır.Mediastinal plevra, perikardiofrenik arterden; diyafragmatik plevra, superior frenik ye muskulofrenik arterden kanlanır. Visseral plevra ise, bronşial arteriyel ve

pulmoner dolaşımdan kanlanır.

Kostal paryetal plevra lenfatikleri, önde internal torasik artere, arkada internal interkostal lenf nodlarına; mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ye mediastinal nodlara; diyafragmatik plevra lenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır.Visseral plevra lenfatikleri interkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır. (1,2).Kostal ve periferal diyafragmatik plevrayı interkostal sinirler inerve eder; ayrıca bu plevra parçalarının, sensorinöral uyarımları da vardır. Sentral diyafragma frenik sinir tarafından sinirlendirilir(1,2). Plevral efüzyon,plevra boş1uğunda normalin üzerinde sıvı birikmesidir. Normalde, plevra boşluğuna paryetal p1evranın kapillerlerinden sıvı sabit hızla (0.01ml / kg / saat )filtre olur, paryetal plevra lenfatikleri tarafından belli bir hızla (0.2 ml / kg / saat )geri emilir. Böylece plevra boş1uğunda sadece kayganlığı sağlayacak sıvı kalır. Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve emilimi, starling yasasına göre açıklanır.

Starling Eşitliği ;

Q f = Lp .A [ (~Pcap – P pl) - σd ( πcap -πpl )]

Q f Filtrasyon hızı

Lp Filtrasyon sabitesi

Pcap Kapiller hidrostatik basınç

P pl Plevral hidrostatik basınç

πcap Kapiller onkatik basınç

πpl Plevra sıvısı onkotik basınç

(Pcap – P pl) Hidrostatik basınç farkı

σd ( πcap - πpl) Onkotik basınç farkı

Paryetal plevra hidrostatik basıncı 30 cm H20 dur, plevral boşluğun hidrostatik basıncı -5 cm H2O dur. Buna göre, sıvı paryetal plevradan 35 cm H20 uk basınçla plevra boş1uğuna itilir. Bunun karşısında sıvının damarda tutulumunu sağlayan onkotik basınç değerleri; kan plazma onkotik basıncı 34 cm H20 dur, plevral sıvının onkotik basıncı 5 cm H20 dur. Bu değerlere göre, sıvıyı damarda tutan onkotik basınç farkı 29 cm H20 dur. Değer1er Starling eşit1iğinde yerine konulursa, sıvının paryetal plevradan, plevra boşluğuna girdiği görülür.

Visseral plevra kapillerindeki hidrostatik basınç, pulmoner hidrostatik basınca eşit olup, 11cm H20 dur. Plevral boşluğun hidrostatik basıncı - 5 cm H20 olduğuna göre, sıvı 16 cm H20 luk bir basınca damar yatağından atılmaya çalışılır.

Onkotik basınç değeri, paryetal plevra ile aynı olduğu için sıvı —13 cm H20 luk bir basınç farkı ile emilir. Bu, normalde olduğu sanılan durumdur.Bununla, paradoks o1uşturan durumlar var; Visseral (pulmoner) hidrostatik basıncın çok yükseldiği, sağ kalp yetmeziliği ye mitral darlığında sıvı gelişmemesi gibi. Bu durumu, açıklamak için yapılan çalışmalarda varılan olasılı açıklama; hastalanmış plevral yüzeylerde sıvı permiabilitesi normal plevral yüzeylerden düşüktür, bu nedenle sıvının net transferi bozulmaktadır (1,2).Torasik kanal tıkandığı parçalandığında lenf sıvısı toraks boşluğuna boşalır.

Plevral sıvı plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer.Akciğerin intertisyel alanına geçmez, çünkü intertisiel alanın protein kapsamı 4.5mg / dldir, oysa plevral boşluğun protein içeriği

1- 1.5 mg / dl dir. Paryetal plevradan plevra boşluğuna sıvı girişi starling yasası ile açıklanırken, visseral plevradan sıvı emilimi için bir basınç farkı yoktur.Plevradan emilimin lenfatikler aracılığı ile olduğu gösterilmiştir. Normalde paryetal plevra kapillerinden sıvı 0.01ml / kg / saat hızıyla plevra boşluğuna girer, bu sıvı paryetal plevra lenfatikleri aracılığı ile 0.2 ml / kg / saat hızıyla geri emilir. Lenfatiklerden plevra sıvısı emilimi, sıvının direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir. Sıvının geri emilimini en çok azaltan olay paryetal plevra lenfatiklerinin obstruksiyonudur. Maliğn efüzyonlarda sıvı oluşumunun en önemli nedeni lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır. İnce visceral plevral yüzeyden sıvı geri alınımı kapiller aracılığı olabilir.Kalın visseral plevral zarda sıvı alınımı zordur.Sıvı ve küçük moleküllerin her iki plevral yapraktan emilimi söz konusudur. Paryetal plevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan geri alınımını sağladığı araştırmalarla gösterilmiştir. Bu stomalar visseral plevrada yoktur(1,2).Normalde plevra boşluğunda minimal sıvı vardır. Bunu, standard postero anterior grafi ile göstermek olanaksızdır. Plevrada sıvı toplanması, radyolojik olarak gösterilebilecek düzeyde ise, bu anormaldir(3). Plevra boşluğuna sıvının girişi, geri emiliminden fazlaysa anormal plevral sıvı oluşur.

Plevra sıvısı artımında , akciğerin intertisiel alanındaki sıvı artmasına neden olabilir.Damar içi sıvı basıncı artması plevral sıvı artmasına neden olur.Plevral sıvının protein içeriğinin artması plevral sıvı artmasına neden olur.Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazi sıvı artımına neden olur.Burada visseral plevra kalınlaştığı için plevral boşluğun basıncı –50 cm H2O basıncına neden olup sıvı filtrasyonun artmasına neden olur.En önemli neden lenfatik direnajı bozan hastalık ya da lenfatik obstrüksiyon sıvı oluşumuna neden olur. Bunun dışında sistemik venöz dolaşımda basınç yükselmesi lenfatik geri emilimi bozacağı için plevral sıvı artmasına neden olur(1,2).

İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr