Günlük Mesaj

Bluesky24 · 20-04-2010, 12:39 PM

GÖĞÜS CERRAHİSİ HASTASININ POSTOPERATİF VENTİLASYONU VE ARDS[/b]Göğüs Cerrahisi Hastasının Mekanik Ventilasyonu

Göğüs Cerrahisi hastasının postop bakımının temelini kardiyopulmoner fizyolojinin sağlanması, özellikle pulmoner hijyen ve plevral boşluk yönetimi oluşturur. Postop bakım, anestezi ve ameliyat tekniklerindeki tüm gelişmelere rağmen mortalite hala elektif koroner cerrahi hastalarına göre birkaç kat daha yüksektir.

Postop morbidite, operasyon öncesi ve operasyon sırasındaki bazı önlemlerle azaltılabilirken, bazı komplikasyonlar kaçınılmazdır. Kullanılan kriterlere bağlı olmakla birlikte birçok serilerde komplikasyonlar %30-40 olarak bildirilmiştir. Ancak, hastaların preoperatif dönemde sigarayı bırakması, solunum egzersizlerine başlaması, pulmoner rehabilitasyon uygulanması ve beslenme desteği ile bu komplikasyonlar azaltılabilir.

Cerrahi sonrası gelişen en önemli komplikasyon uzamış ventilasyondur. Büyük toraks cerrahisi yapılan tüm hastalarda çok dikkatli mekanik ventilasyon uygulaması gerekir. Özellikle akciğer rezeksiyonu gibi cerrahi işlem uygulanan hastalarda gaz değişimi önemli oranda bozulur ve dakika ventilasyonu düşer. Hatta toraks cerrahisi sonrası ilk 24 saatte vital kapasite %50-75, tidal volüm %20, FRC %35 düşebilir ve tekrar normal değerlerine yükselmesi yedi günü geçebilir.

Postop dönemde gaz değişimini bozan en önemli komplikasyon atelektazilerdir. Eğer erken postop dönemde havayolu kapanma volümü, ekspiratuvar rezerv volümü geçerse atelektazi gelişir. Örneğin obes hastalarda ekspiratuvar rezerv volüm düşer, yaşlı ve sigara içenlerde havayolu kapanma volümü artar, KOAH'lılarda ikisi birden bozulur.

Sıvı yüklenmesi, sol kalp yetmezliği veya permeabilite artışı gibi nedenlerle akciğerde damar dışı sıvı artarak hem kompliyans düşer, hem de hipoksemi derinleşir. Permeabilite artışı nedeniyle oluşan ödem ARDS veya düşük basınç pulmoner ödemi olarak da bilinir. Sepsis, aspirasyon, aşırı kan transfüzyonu, toksik gaz inhalasyonu ve travma gibi durumlarda gelişir. Göğüs cerrahisi operasyonları sonucu lezyonlu akciğerin operatif travması, kollaps ve reekspansiyonu sonucu bu risk daha da artar. Özellikle rezeksiyon sonrası pulmoner arter basıncındaki geçici artış da kapiller basıncı arttırıp ödem gelişimine eğilimi arttırır. Akciğerdeki damar dışı sıvının artışı sonucu ventilasyon bozulur, atelektaziler gelişir ve hipoksemi gelişiminin en önemli mekanizması olan ventilasyon / perfüzyon (V/Q) oranı bozulur. Göğüs cerrahisi uygulanan hastalarda kardiyak outputtaki düşme ve sağ ventrikül dolma basıncındaki artış sonucu V/Q oranı daha da bozulur ve hipoksemi derinleşir. Bunların sonucunda postop hastalarda ventilasyonun devamı ve hipokseminin düzeltilmesi için mekanik ventilasyon desteği zorunlu olur.

Mekanik solunum desteğine başlamak veya devamına karar vermek için en önemli gösterge gaz değişimindeki bozukluğun derecesi ve hastanın solunum yollarını temizlemeyebilme yeteneğidir. Bunu belirlemede klinik izlemle birlikte, dikkatli ve uygun bir solunum monitörizasyonu da gerekir. Erken postop dönemde oksijenasyon rutin olarak takip edilmelidir. Arteriyel kateter yerleştirilmesi veya periferal dolaşımı iyi hastalarda oksijenasyonun non-invazif olarak pulse oksimetre ile takibi gerekir.

Solunum kas yorgunluğu, arter kan gazı değişiklikleri ile takip edilebileceği gibi, klinik göstergeler de uyarıcı olabilir. Şuuru açık, ağrısı olmayan bir hastanın tek solukta bir cümleyi bitirebilmesi tidal volümünün yeterli olduğunu düşündürür. Paradoks solunum, solunum kas yorgunluğunun en erken bulgusu olabilir. Normalde göğüs ve batın kasları birbiriyle eş zamanlı yükselir ve alçalır, paradoks solunumda ise inspirasyon sırasında hastanın batını içeriye doğru çöker.

Erken postop dönemde anestezi ve narkotik analjeziklerin etkisi ile bilinç değişiklikleri, öksürük refleksinin azalmasıyla sekresyon stazı ve aspirasyonlar da solunum yetmezliğini ağırlaştırabilir.

İçindekiler

Kaynak: toraks.org.tr