Keratokonus

[Bluesky24]

Keratokonus gözün en önde yerleşimli saydam tabakasının yani korneanın, ilerleyici incelme ve sivrileşmesiyle görülen hastalığıdır.



Genellikle ergenlik döneminde başlayan hastalıktan hastalar 20?li yaşlarında haberdar olurlar. 20?40 yaş arasında ilerleme gösterip 40 yaştan sonra durağan döneme girer.



GÜNÜMÜZDE BATI POPÜLASYONUNDA KERATOKONUS SIKLIĞI 1/2000 OLARAK BİLDİRİLMİŞTİR.





Normal göz





Keratokonuslu göz



İlerleyen miyop ve astigmat, kornea incelmesi ve sivrileşmesi ile karakterize olan keratokonus hastalığı çok özel tetkiklerle erken dönemde teşhis edilebilir.Hastalığın nedenleri



Korneanın ana yapısını oluşturan kollojende yapısal bozulmayı tetikleyen bazı genlerin varlığı tespit edilmiştir. Son zamanlardaki genetik çalışmalarla hastalığın gelişmeden bile potansiyel riskli kişilerin belirlenmesi imkanı olacaktır.



Özellikle çocukluk döneminde gözün sıkça ovalandığı alerjik göz hastalıkları bu hastalığın ilerlemesini arttırabilir.







Hastalığın Belirtileri



Erken dönemde genelde şikayetler:





Devamlı değişen gözlük numaraları,



İlerleyen miyopi ve astigmat,



Gözlüğe rağmen düşük görme düzeyi,



Her doktordan alınan farklı gözlük reçeteleri





Bu dönemdeki hastaların birçoğuna ancak video keratografik (topografi) özel tetkiklerle teşhis konulabilir.



Çok erken dönemde hastaların bir kısmı hiç şikayeti olmayıp sadece miyop veya astigmat şikayetlerinden kurtulmak için lazer olma amacıyla başvurabilirler. Yapılan topografik incelemelerle hastalık ya da olma ihtimali tespit edilebilir. Bu durumdaki fark edilmeden yapılan excimer lazer ameliyatları sonrası kornea daha inceleceğinden keratokonus hastalığı şiddetle ilerleyebilir. Uzun dönem alerjik konjunktivit, ovalama, aile bireylerinde keratokonus hasta hikayesinde dikkate alınmalıdır.Kontakt Lens



Keratoconus hastalığı olan hastalarda görme kalitesini arttırmak için kullanılabilecek araçlardan birincisi gözlüktür.Ancak keratokonuslu hastalarda problem korneanın şekil bozukluğu olduğu için gözlükle net bir görüş elde edilemeyebilir. Bu nedenle görme kalitesini arttırmak ve daha net bir görüntü elde etmek amacıyla gaz geçirgen lenslerden yararlanılır. Keratokonusta lens kullanımın hastalığın ilerlemesini de durdurduğu ileri sürülse de bu konu ile ilgili tam tersi yayınlarda bulunmaktadır.



Keratokonusta dikleşen korneanın yapısına özel olarak tasarımlanmış gaz geçirgen lenslerden yararlanılır



Gaz geçirgen lenslerle ilgili: Sert gaz geçirgen lenslerde lensin göze uyma oranı çok yüksektir ve bu lenslerle oldukça kaliteli bir görüş ve konforlu bir kullanım mümkündür.



Gaz geçirgen lenslerin hastada yeterli konforu sağlayamadığı durumlarda piggy back lenslerden yararlanılır Hastaya biri yumuşak biri de sert lens olmak üzere iki lens üst üste uygulanarak lensin gözdeki konforu arttırılır.



Korneoscleral lens hem kornea hem de sclerayı kaplayan çok geniş tasarımlı olup, keratoplasti olması gereken ve normal keratokonus lenslerini tolere edemeyen hastalarda nadiren de olsa tercih edilen bir seçenektir.



Nadiren ilerlememiş keratokonus olgularında ortası sert, kenarları yumuşak lenslerden faydalanılabilir (softperm)



Sadece kontakt lens keratokonus tedavisi için yeterli mi?



Keratokonusta kontakt lens görme kalitesini arttırmak için önerilir.. Kontakt lense rağmen keratokonus ilerlemeye devam edebilir. Bu nedenle keratokonus tedavi protokolümüzde bahsedildiği gibi kontakt lens kullanan hastalarımızın çok iyi takip edilmesi gerekmektedir.. Hastamızın takip süresinde hastalığın ilerlediği anlaşılıyorsa Korneal Cross-Linking (CCL) tedavisi uygulanır.



******



CCL (Korneal Cross-Linking) Yöntemiİlk defa hastanemizde Mart 2006 yılında (Op. Dr. Efekan Coşkunseven tarafından) uygulanmaya başlamış olup, bugüne kadar 300?ün üzerinde hastaya bu tedavi ile yardım edilmiştir. Bu hastalardan 50 hastaya ring sonrası CCL tedavisi uygulanmıştır.KERATOKONUSTA; UV KORNEAL CROSS LINKING (CCL) TEDAVİSİ TÜRKİYEDE İLK DEFA DÜNYA GÖZ HASTANESİNDE UV Cross linking (moleküler düzeyde çapraz bağlanma) tedavisi:



UV - Cross Linking ameliyatının UVA ışığı ve Riboflavin kullanılarak korneanın kollajen moleküllerine etki edip, kornea mekaniğini arttırarak keratokonus hastalığındaki ilerlemeyi durdurabilir.



Tüm dünya ile birlikte bu tedavi Dünya Göz Hastanesi nde başlamış bulunmaktadır.



******



CCL tedavisi nasıl uygulanır?******



Riboflavin (B2 vit) Damlatılması



İşlem öncesi topikal anestezik damla ile göz uyuşturulur. Topikal anestezik damla sonrasında künt bir spatül ile kornea epiteli mekanik olarak kaldırılır. Riboflavin solüsyonu epiteli kaldırılmış kornea üzerine 5 dakika ara ile 2?şer damla ****** 30 dakika boyunca damlatılır.UV Işığın Uygulanımı



30 dakika sonrasında hasta biomikroskoba oturtulur. Ön kamarada riboflavin floresansı görüldükten sonra hasta tekrar ameliyathaneye alınır. 370 nm UV kornea yüzeyinden 4-5cm uzaklıkta yaklaşık 7 mm lik bir alanda 30 dakika uygulanır. UV tatbiki sırasında her 5 dakikada bir 2?er damla Riboflavin damlatılır.



İşlem sonrasında göze bandaj kontakt lens takılır, göz kapatılmaz13 yıllık deneyimler sonuç verdi: 72 aylık yapılan çalışmada; takiplerde





CCL tedavisi sonrası keratokonusta ilerleme saptanmadı,



Hiçbir çalışmada yan etki görülmedi.





(Prof. Dr. Theo Seiler & PD. Dr. Eberhard Sparl)



Yapılan çalışmaların hepsinde sadece stabilizasyon değil, kornea kurvatur değerlerinde belirgin şekilde düzelme saptanmış olup 60 aylık takip sonunda görme keskinliğinde 2?4 sıra artış saptanmıştır.UV Cross-Linking tedavisi kornea nakli gerekliliğini ortadan kaldırabilir ya da ******geciktirebilir.



(Prof. Dr. Theo Seiler & PD. Dr. Eberhard Sparl)



******



Operasyon sonrası hastaların takibi nasılHastalar ameliyattan sonra nasıl?



Kornea epitelinin kendini yenileme özelliği olduğundan operasyon sırasında kazınan epitelyum yaklaşık 3 gün sonra tamamen iyileşir. Bu süre zarfında hastalar bir miktar ağrı, batma ve yanma hissi duyabilir. Operasyon sonrasında damlalar 1 ay süreyle kullanılır.Tedavinin yan etkileri var mıdır?



UV ışığın dozu ve Riboflavin koruyuculuğu sayesinde yapılan 4 yıllık çalışmalar sonucunda****** bu konuda hiçbir yan etki görülmemiştir. Buna rağmen yine deUV tatbikine bağlı bir takım yan etkiler görülebilir; (Prof. Dr. Theo Seiler ve ekibi)Etki Ne zaman görülür:



Kornea üzerindeki etkisi minimum ikinci, üçüncü aydan sonra görülebilir.CCL tedavisi başka ameliyatlara engel midir?







Hayır değildir. Operasyon sonrası kornea içi halka ya da ************kornea nakli uygulanabilir, diğer tedavi seçeneklerine engel teşkil etmez.CCL tedavisi hangi ülkelerde yapılmaktadır?



Günümüzde İsviçre, İspanya, Fransa, Almanya, Yunanistan, İsrail, Belçika, Hollanda, İtalya, Polonya, Meksika, Amerika, Kenya ve Suudi Arabistan olmak üzere 14 ülkede yaklaşık 1000?nin üzerinde ameliyat yapılmıştır.



Hastanemizin bu konuyla ilgili ilk bilimsel çalışması Stockholm?deki Avrupa Katarakt ve Refraktif Cerrahi Kongresinde (ESCRS, 8?12 Eylül 2007) sunuldu ve American Academy of Ophthalmology (AAO) kongresinde sunulmak üzere kabul edildi.







Comparative study of corneal cross-linking with Riboflavin and UV irradiation in patients with keratoconus - Six-month results(Keratokonus Hastalarında Riboflavin ve UV ışığı ile yapılan Korneal Cross-linking tedavisinin 6 aylık karşılaştırmalı sonuçları)



******



*************ESCRS Stockholm Kongresinde sunulmuştur ve American Academy?de sunulmak için kabul edilmiştir.



Ameliyat Öncesindeki Tetkik ve Muayeneler





Gözlüksüz ve gözlüklü görme düzeyi



Damlalı ve damlasız refraksiyon kusuru



Kornea topografisi (Orbscan II, Oculus Topografi)



Kornea kalınlığı (Sonogage 50Hz)



Endotel sayımı (Specular Mikroskop, Conan)



Fundus muayenesi

CCL tedavisi yapılmayan gözlerle, tedavi yapılan gözler kıyaslandığında belirgin olarak ilerlemenin olduğu görüldü.





Keratometrik (kornea eğriliği) değerlerde CCL tedavisi sonrası düşme görüldü.



Operated Eye: CCL tedavisi olan göz



Fellow Eye: Takip edilen, operasyon geçirmeyen göz



******





Görmelerde belirgin bir değişiklik olmamıştı. Ama tedavi olan gözlerde, gözlük numaralarında düşme olmuştur.

Tedavi olan bir hastanın bulgularını örnek olarak gösterirsek:





Hastamızın CCL tedavisi olan gözünün operasyon öncesi ve operasyon sonrası sonuçları

CCL tedavisi öncesinde hastanın en iyi gördüğü gözlük numarası -6.00(-4.25x115) iken tedavi sonrası 6.ay kontrolünde -5.00(-3,50x110) a düştüğü görülmüştür. En iyi görme düzeyi 0.1?den 0.5?e kadar yükselmiş ve keratometrik değerleri ise düşmüştür. CCL uygulanan gözde (diğer göze göre daha kötü göz olmasına rağmen) belirgin olarak hastalıkta ilerlemenin durduğu hatta bulguların gerilediği görülmektedir.



******





CCL tedavisi olmayan gözünün aynı süre sonundaki sonuçları

Aynı hastamızın CCL tedavisi olmayan gözü 6 ay boyunca takip edildi. 6. ayın sonunda hastamızın en iyi gördüğü gözlük numarası -0,25(-0.75x60)?dan -1,00(-1,50x60)yükseldiği tespit edilmiştir. Gözlükle en iyi görme düzeyi 0.9?dan 0.7?e düştüğü ve keratometrik değerlerinin ise yükseldiği görülmüştür.Hiç komplikasyona rastlanmadı.





Sonuç olarak diyebiliriz ki: CCL tedavisi (Riboflavin ve UV) ilerlemiş keratokonusu olan hastalarda kornea eğriliğini, gözlük numaralarını azaltan ve keratokonus hastalığının ilerlemesini durduran güvenilir bir yöntem olarak gözükmektedir.





Yurt dışında yapılan başka bir çalışmada ise; Dr. Aldo Caporossi ve arkadaşları 2 yıllık CCL sonuçlarını yayınlamışlar. Bu çalışmaya göre keratometrik değerlerde en az 2D?lik düşme olup, gözlüksüz görmede ortalama 2.7 sıra, gözlüklü görmede ise ortalama 1.9 sıra kazanılmış. (Opthtalmology Times Europe, September 2007)



******



CCL Tedavisinde Neden Dünya Göz



1) Mart 2006 tarihinde Türkiye?de ilk defa CCL tedavisi Dünya Göz Hastanesi nde (Op. Dr. Efekan Coşkunseven tarafından) yapılmıştır.



2) CCL konusunda Türkiye?deki en tecrübeli merkezdir. Şimdiye kadar en çok CCL tedavisi Dünya Göz Hastanesi nde yapılmıştır. Türkiye?de ilk başladığımız andan itibaren CCL?nin bulunduğu ve geliştirildiği IROC Kliniği (Zürih, İsviçre Prof. Seiler ve ekibi) ile sürekli iletişim halindeyiz.



3) Türkiye?de ilk keratokonus merkezi Dünya Göz Hastanesi nde keratokonus teşhis ve tedavisiyle ilgili tüm cihazları bünyesinde bulundurmaktadır.



4) Keratokonus hastalığında takip çok önemlidir. Bu nedenle çok geliştirilmiş arşivimiz bulunmaktadır.



******



Kornea İçi Halka (Ring) Tedavisi INTACS / KERARİNG / FERRARA



Kornea içi halka:



Kontakt lens kullanamayan veya gözüne kontakt lens uymayan hastalarda görme kalitesini artırmak amacıyla keratokonus ileri döneminde değilse kornea içi halka uygulaması iyi bir alternatif olabilir.



Dünyada şu anda kullanımda olan iki tip halka bulunmakta:



1) INTACS (Addition Technology):7mm çapında bir halkalar, hekzagonel yapıda



2) KERARING / FERRARA RING (Mediphacos/AJO Company): 5mm çapında halkalar, üçgen prizma yapıda.



Keratokonusta Kornea içi halka tedavisinin görme kalitesini arttırmak için kullanmaktayız. Henüz halka tedavisin hastalığın ilerlemesini durdurduğuna dair bir yayın olmamasına rağmen, şuana kadar halka takılan hastalarımızın bir yıllık takibinde %88?inde hiçbir ilerlemenin olmadığı görüldü. Bu nedenle hastaların ameliyat sonrası takibi çok önemlidir. Herhangi bir ilerleme görüldüğü taktirde CCL tedavisi halka oprasyonundan sonra yapılabilir.Operasyon sonrası hastaların takibi nasılHastalar ameliyattan sonra nasıl?



Operasyon sonrası yara yerine dikiş atmaya gerek yoktur. Sadece yumuşak kontakt lens takılır ve bir gün sonraki kontrolde çıkarılır. Birkaç saatlik yanma ve batma dışında şikayet olmamaktadır. Hastalarımızın büyük bir çoğunluğu birinci günde dahi görmelerindeki düzelmeyi fark edebilirler. Operasyon sonrası kontroller: 1. gün, 1.ay, 3 ay ve 6. ay yapılır.Tedavinin yan etkileri var mıdır?



IntraLase?in (femtosecond laser) kullanılması ile kanalları daha güvenilir olarak (istenilen derinlik, çap, kısa süre, az travma) oluşturma imkanı vardır. Bu nedenle kanal oluşturmadaki riskler minimumdur. Yara yerindeki travma azlığı nedeniyle hızlı iyileşme söz konusudur, enfeksiyon riski daha azdır ve hasta daha hızlı sosyal hayatına dönebilir. Gece ışık dağılması şikayeti göz bebeği büyük hastalarda olabilir.Etki Ne zaman görülür:



Birinci gün bile hastalar görme kalitelerindeki artışı fark edebilirler. (%86 hastada gözlüksüz görme kalitesinde artış tespit edilmiştir)Halka tedavisi başka ameliyatlara engel midir?







Hayır değildir. Bu konuda hastalardan gelen en çok sorular:S: Kornea nakline engel midir?



C: Hayır değildir. Halka tedavisine rağmen kornea nakli gereken hastalarda, halka çıkartılarak kornea nakli yapılabilir.S: CCL tedavisine engel midir?



C: Hayır değildir. Hatta halka tedavisi sonrası yapılan CCL tedavisinin etkiyi arttırdığı düşünülmektedir. Hastanemizde halka tedavisi sonrası düzenli yapılan kontrollerde hastalık ilerlemesi tespit edilir ise CCL tedavisi yapılmaktadır.S: Gözlük ya da kontakt lens kullanımına engel midir?



C:Hayır değildir. Halka tedavisi gözlük numaralarında maksimum 5-7D arası düşme yapabilir. Tedaviye rağmen gözlük ihtiyacı olan hastalara gözlük veya kontakt lens verilebilir. Göz yapısı uygun hastalarda göz içi kontakt lens (ICL) uygulanabilir.S: Dışarıdan fark edilebilir mi?



C: ******Hayır. Fark edilmesi çok zordur.





Kornea içi halkalar (intacs)



******





******





Halkalar kornea şeklini düzelterek ******mevcut refraksiyon kusurunu azaltabilir.





******





Kornea içi halka takılmasıyla düzleşen kornea.





Bu halkaları kornea içine yerleştirmek için bir tünele ihtiyaç var. 2003 yılına kadar bu sadece mekanik yöntemle yapılmaktaydı. Intralase (Femtosecond Lazer ) teknolojisinin oftalmolojide kullanılması bize bir çok konuda imkanlar sundu



INTRALASE yöntemiyle istenilen derinlikte ve çapta kanal oluşturularak bu halkalar kornea içine yerleştirilebilir.



******



Günümüzde femto-second laser (intralase) teknolojisi ile 10-15 saniyede hiçbir bıçak kullanımına gerek kalmadan halka kanalları oluşturulabilir. Ağrısız toplam 5 dakikalık bir operasyonla, hastanın gözleri kapatılmadan günlük yaşantısına dönebilir.



Intralase (femtosecond laser)





Intralase ile kanal oluşturmanın avantajları:





Minimal travmatik ve daha güvenilir bir Yöntem

Kısa süre: 10-15 saniye



Daha az epitelyum hasarı



Daha konforlu



Enflamasyon ve enfeksiyon riski daha az



İstenilen derinlikte kanal oluşturma imkanı: 400 µ



Daha iyi santralisazyon



Daha iyi simetri



Aseptic teknik



Daha az vakum

Kanalların çaplarını ve kalınlığını değiştirme imkanı



Daha efektif





Türkiye?de ilk defa Ağustos 2004?de INTACS (INTRALASE yöntemi ile) , Ekim 2004?de KERARING / FERRARA RING (INTRALASE yöntemi ile) takılması Dünya Göz Hastanesi ?nde (Op. Dr. Efekan Coşkunseven tarafından) yapılmaya başlandı. Bu konuda en büyük tecrübe Dünya Göz Hastanesi ?nde bulunmaktadır.



Hastanemizin bu konuyla ilgili ilk bilimsel çalışması Las Vegas?da Kasım 2006?da American Academy of Ophthalmology (AAO) kongresinde ve Şubat 2007?de Atina?daki Avrupa Katarakt ve Refraktif Cerrahi Kongresinde (ESCRS) sunuldu.



******



Results of IntraLase INTACS in 300 Keratoconus Eyes



(Keratokonuslu300 Gözün Intralase INTACS Sonuçları)





*Las Vegas?da Kasım 2006?da American Academy of Ophthalmology, Şubat 2007?de Atina?da Avrupa Katarakt ve Refraktif Cerrahi Kongresinde (ESCRS) sunuldu.Ameliyat olan hastaların****** % 86.67?nde gözlüksüz görme düzeyi artmıştır.





Görmede 1-2 sıra artış %32 hastada



Görmede 3-5 sıra artış %46.67 hastada



Görmede 6 ve üzeri sıra artışı %8 hastada görüldü





******





Ameliyat olan hastaların****** %62,01?nde gözlüklü görme seviyesi artmıştır.





Görmede 1-2 sıra artış %32.67 hastada



Görmede 3-5 sıra artış %26.67 hastada



Görmede 6 ve üzeri sıra artışı %2.67 hastada görüldü





******





******



Sonuç olarak:



Kanalların Intralase ile oluşturulmasının avantajları:





İstenilen derinlikte kanal oluşturma imkanı ( 400µ)



İyi santralisazyon



Kanal genişliği ayarlayabilme



Kısa süre: 6-8 saniye



Konforlu



Etkili





******



Kornea İçi Halka Tedavisinde Neden Dünya Göz



1) Ağustos 2004 tarihinde, Türkiye?de ilk defa Intralase ile göz içi halka tedavisi INTACS / Keraring / Ferrara Dünya Göz Hastanesi nde (Op. Dr. Efekan Coşkunseven tarafından) yapılmıştır.



2) Kornea içi halka (ring) konusunda Türkiye?deki en tecrübeli merkezdir. Şimdiye kadar en çok ring tedavisi Dünya Göz Hastanesi nde yapılmıştır.



3) Türkiye?de ilk keratokonus merkezi Dünya Göz Hastanesi nde keratokonus teşhis ve tedavisiyle ilgili tüm cihazları bünyesinde bulundurmaktadır.



4) Keratokonus hastalığında takip çok önemlidir. Bu nedenle çok geliştirilmiş arşivimiz bulunmaktadır.



Kornea nakli (Keratoplasti) nedir?Keratokonusun son döneminde görüş çok düşük, hasta kontakt lens veya kornea içi halkalardan faydalanmayacak durumda ise tedavi seçeneği kornea naklidir.Keratoplasti; halk arasında göz nakli olarak bilinen, aslında gözün sadece çeşitli hastalıklar sonucu bozulmuş olan korneanın bağışlanan kornea ile değiştirildiği bir ameliyattır. Kornea nakli ameliyatında bağışlanan sağlıklı korneadan 6?9 mm çapında olabilen daire şeklinde bir parça çıkartılır ve alıcının (hastanın) korneasından da aynı büyüklükte bir parça çıkartılarak bu bölgeye dikilir. Ameliyat tercihan genel anestezi altında yapılır.



Günümüzde femtosecond lazer (intralase) teknolojisinin gelişmesiyle korneada her türlü kesi yapılabilir hale gelmiştir.

Kornea nakli bugün en sık yapılan organ transplantasyonu olup, Avrupa ve Amerika?da 40.000?den fazla müdahale yapılmaktadır.Bağışlanan uygun verici kornea sayısı kliniklerin ihtiyacı olandan çok daha azdır.



Bu yüzden ülkemizde ve Avrupa?da birçok hasta kornea nakli için sırada beklemektedir.Keratokonus merkezi Türkiyede ilk defa Dünya Göz Hastanesi ?nde. Neden böyle bir merkez açma gereksinimi duyuldu?



Bu hastalığın teşhisi için dünyada bulunan en üst düzey teknolojik tetkik araçlarını bir araya getirmek.



Teşhisi konmuş hastaların, düzenli aralıklarla takibini sağlamak, hastalığın ilerleyiş süreci hakkında bilgi verebilmek.



Tedavilerde dünyada uygulanan en son yenilikler hakkında hastalarımızı bilgilendirerek uygun tedaviyi önermek.



Tedavide en önemli yeri tutan dünyadaki bütün kontakt lens çeşitlerini bünyemizde bulundurmak. Keratokonus hastalığında, kontakt lens seçimi zor ve sabır ister. Bu konuda çok tecrübeli bir ekiple yardımcı olmak.



Alternatif tedavi yöntemlerinden biri olan kornea içi halka uygulamasında, en son yenilikleri hastalarımızın hizmetine sunmaktır. INTRALASE (femtosecond teknolojisi) ile kanal oluşturmak gibi. Dünya Göz Hastanesi nde dünyada kullanılan tüm halka tipleri uygulanabilmektedir. (INTACS, Keraring, Ferrara)



?Keratokonus hastalığının ilerlemesini durdurmak amacıyla yapılan CCL tedavisi 2006 yılından beri hastanemizde başlamıştır.