Gebelik Göbek Kordonunun Problemleri

[Bluesky24]

Göbek kordonu ya da bilimsel adı ile umbilikal kordon bebek ile plasenta arasında uzanan, ortasından kan damarları geçen hortum benzeri bir yapıdır. Kordon anne karnındaki gelişimi süresince bebeğin yaşam destek hattıdır. Göbek kordonu olmadan bebek canlılığını devam ettiremez. Gereksinim duyduğu besin maddeleri ve oksijen göbek kordonu ile bebeğe ulaşır. Benzer şekilde atık maddeler de yine bu yaşam destek hattı ile bebeğin vücudundan uzaklaştırılır.

Göbek kordonu dalgıçlar ile tekne arasındaki bağlantıyı sağlayan hortuma benzetilebilir. Bağlantıdaki akım azaldığında hortumun diğer ucundaki birey, dalgıç ya da bebek tehlike altına girer. Doğanın koruma mekanizmaları insanların hayal gücünden daha karmaşıktır ve çoğu zaman işi şansa bırakmaz. Bu nedenle dalgıç ile karşılaştırıldığında bebeği koruyan pek çok faktör vardır.

Göbek kordonunun amacı plasenta ile bebek arasındaki alışverişi sağlayan damarları dış etkilere karşı korumaktır. Kordon bu görevi çoğu zaman mükemmel bir şekilde başarır. Bu damarlardaki kan akımın bozulması bebeği ciddi tehlike içine sokar.

Göbek kordonunun gelişimi

Göbek kordonu yeni bir canlı gelişiminin çok erken dönemlerinde oluşmaya başlar.Rahim içi yaşamın beşinci haftasında umbilikal halka adı verilen oluşum içinde iki umbilikal arter (atardamar) ve bir umbilikal ven (toplardamar) bulunur. Bebeğin sindirim sistemi önce gövdesi dışında gelişmeye başlar ve 12-13. hafta civarında göbek kordonu içinden karın içine geçer. Daha sonra karın duvarı kapanır. Zamanında doğmuş bir bebeğin göbek kordonu özellikle bebeğe yakın ucu incelendiğinde bu oluşumlara ait kalıntılar da görülebilir.

Göbek kordonunun yapısı

Göbek kordonunun görevi plasenta ve bebek arasındaki damarların korunmasıdır. Kordon içerisinde 2 umbilikal arter ve 1 umbilikal ven olmak üzere toplam 3 adet damar bulunur. Bu damarlar Wharton Jeli adı verilen jöle kıvamında bir madde tarafından çevrelenmiştir. Bu jel son derece kritik bir yapıya sahiptir ve çok önemli bir fonksiyonu vardır: yastık görevi görmek. Tıpkı şekilden şekile sokulduğunda hemen eski halini alan poliüretan yastıklar gibi Wharton jeli de göbek kordonunun kıvrılması ve kırılmasını engeller. Bu özel yapı sayesinde göbek kordonunda gerçek bir düğüm olsa bile kordon tam anlamıyla sıkışamaz. Düğümün iki ucundaki kuvvet ortadan kalktığı anda düğüm hemen gevşer. Bu özellik içindeki damarların korunması açısından mükemmel fonskiyon görür.

Kordon içindeki 2 arter bebeğin dolaşımındaki karbondioksit ve diğer atıkları plasentaya taşırken tek bir tane olan vendeki akım plasentadan bebeğe doğrudur ve oksijen ile besin maddelerinden zengin kan taşır.

12 haftalık gebelikte umbilikal kordonun ultrasonografik görüntüsü

Göbek kordonunun uzunluğu ne kadardır?

Umbilikal kordonun uzunluğu değişkendir. Çok nadiren achordia adı verilen durumda hiç kordon bulunmaz. Öte yandan çapı 3 santimetre olan ve boyu 3 metreye kadar uzanan kordonlar da rapor edilmiştir.

Göbek kordonu genellikle 28. haftaya kadar uzamaya devam eder ve bu haftadan sonra pek fazla uzamaz. Doğum anında normal bir kordonun ortalama uzunluğu 55 santimetre, çapı ise 1-2 santimetre civarındadır. Doğumlarda saptanan kordonların %6sı otuzbeş santimetreden kısa, %94ü ise 80 santimetreden uzundur.

Uzunluklar arasındaki farklılığın nedeni bilinmemektedir, ancak fetal hareketlerle ilgisi olduğu düşünülmektedir. Bebek ne kadar hareketli ise kordonun da o kadar uzayacağı ileri sürülmektedir. Doğum öncesinde kordon uzunluğunu herhangi bir yöntem ile ölçmek bir yana tahmin etmek dahi olanaksızdır. Uzunluğun bebeğe giden kan ve oksijen miktarı ile direkt ilişkisi gösterilememiştir.

Damarların pıhtı ile tıkanması ya da gerçek düğüm görülme riski kordonun uzunluğu ile doğru orantılıdır. Kordon ne kadar uzunsa doğum sırasında su kesesi açıldığında sarkma riski de o kadar fazladır. Buna karşın kordonun kısa olduğu durumlarda ise plasentanın erken ayrılması, rahimin doğum sonrası dışa dönmesi, makat geliş gibi kompikasyonlara daha sık rastlanır ve vajinal doğum güç hatta olanaksız olabilir. Kısa kordon varlığında acil sezaryen oranları yüksektir.

Göbek kordonu düz bir hortum şeklinde değildir. Kendi etrafında yumuşak kıvrımlar yapar. Bu yapısı ile telefon ahizesi ile telefon arasındaki kordona benzetilebilir. Ancak kıvrımlar çok sayıda ve keskin değildir. Zamanına doğan bir bebeğin kordonunda ortalama 11 kıvrım bulunur ve bunların yönü bebeğin soluna doğudur. Literatürde 380 kıvrıma sahip göbek kordonu görüldüğü bildirilmektedir. Düz ya da kıvrımı az olan kordonların kötü fetal etkileri olduğu düşünülmektedir. Benzer şekilde aşırı kıvrım da Wharthon jelinin kapasitesini zorlayarak damarların sıkışmasına neden olabilir. Kıvrımların fonksiyonun ne olduğu bilinmemektedir. Ven etrafında kıvrılan arterlerin her atımla birlikte vendeki kanın ilerlemesine yardımcı olduğu ve kordon düz olduğunda bu etkinin ortaya çıkmaması nedeni ile venöz kan akımında bozulma olduğu ileri sürülmektedir.

Göbek kordonu işlevinin değerlendirilmesi

Görüntüleme teknolojilerindeki gelişmeler göbek kordonunun fonksiyonlarını yerine getirip getirmediğinin değerlendirilmesine olanak tanımıştır. Doppler ultrasonografi tekniği ile kordon damarları içindeki kan akımının miktarı ve damarların bu akıma gösterdiği direnç hesaplanarak bebeğin risk altında olup olmadığı tahmin edilebilir.

GÖBEK KORDONUNDA GÖRÜLEN PATOLOJİLER

Tek umbilikal arter



Tek bebeklerin %1inde, ikizlerde ise %5 olguda en az bir bebekte tek umbilikal arter bulunur. Soldaki arterin eksikliğine daha fazla rastlanır.

Göbek kordonu içindeki damarlar ultrason ile net bir biçimde görülebilir. Ven arterlerden daha büyüktür. Rutin incelemelerde sadece bir büyük bir küçük olmak üzere 2 damar görülmesi ile tanı konur.

Tek umbilikal arter olan fetuslarda anomalilere daha sık rastlanmaktadır. Bu bebeklerin %20-50sinde yarık damak, kalp anomalileri, merkezi sinir sistemi anomalileri, spina bifida, diyafram fıtığı, kistik higroma, hidronefroz, displastik böbrek, parmak fazlalığı, parmakların yapışık olması gibi anomaliler bulunmaktadır. Yine tek arter varlığında marjinal ya da valementöz insersiyon daha sıktır.

Tek umbilikal arter varlığında hamilelik sırasında ya da doğumdan hemen sonra bebek ölüm oranı %7-10 civarındadır. Ölümlerin üçte ikisi doğumdan önce olmaktadır. Doğumdan sonra kaybedilen bebeklerde ise sıklıkla doğumsal bir anomali izlenmektedir. Anomali olmayanlarda ise en sık karşılaşılan bulgu rahim içi gelişme geriliğidir.

Rutin incelemelerde tek umbilikal arterden şüphe edildiğinde mutlaka detaylı inceleme yapılmalı, kalp anomalilerine sık rastlandığı için fetal ekokardiyografi istenmelidir.

Bu olguların %30unda trizomi 13, trizomi 18, ya da triploidi gibi genetik bozukluklar vardır. Down sendromu ise nadir görülür. Genetik bozukluk nedeni ile tek umbilikal arter saptanan olgularda mutlaka amniyosentez yapılmalıdır.

Valemantöz insersiyon ve vasa previa



Göbek kordonu normalde plasentaya tam ortasından girer. Bununla birlikte doğumların yaklaşık %7sinde insersiyon noktası plasentanın kenarındadır. Buna marjinal insersiyon adı verilir. Yaklaşık %1 olguda ise göbek kordonu direkt olarak plasentaya girmez. Damarlar göbek kordonundan çıktıktan sonra bir süre zarların içinde uzandıktan sonra plasentayla bağlantı kurarlar. Valemantöz insersiyon adı verilen bu durum çok tehlikelidir. Damarlar koruma altında olmadığından zarlarda meydana gelen bir hasar direkt olarak damarların da yırtılmasına neden olur.

Damarların rahim ağzına yakın bir yerden zarlara girmesine ise vasa previa adı verilir. Bu da çok tehlikeli olabilecek bir durumdur ve 2000-3000 doğumda bir görülür.

Valemantöz insersiyon ultrason ile saptanamaz. Bazen vasa preiva varlığında bu durum ultrasonda anlaşılabilir ya da muayene sırasında damarlardaki nabız el ile hissedilebilir. Böyle bir bulgu durumunda doğumun sezaryen ile yapılması gerekir. Vasa previanın doğumda fark edilmesi durumunda bebeklerin yaklaşık yarısı kaybedilir.

Plasentanın servikse yakın yerleşmiş olması, plasentada anormal şekil izlenmesi ve çoğul gebelikler vasa previa açısından risk faktörü oluşturur.

Kordon hematomu



Kordon hematomu kanın damar dışına, Wharton jeli içine kaçması demektir. 5.000 -13.000 doğumda bir görülür. Kordosentez ya da amniyosentez gibi girişimler sonrasında görülebileceği gibi umbilikal vendeki bir varisin yırtılması sonucu da oluşabilir. Kordon kistleri de hematom açısından risk oluşturur.

Kordon hematomu olan bebeklerin yarısı kaybedilir.

Tanı doppler ultrason incelemesi ile konabilir. Kordonda hematom saptandığında mümkün olan en kısa zamanda, akciğer olgunlaşması sağlandıktan sonra bebek doğurtulmalıdır.

Kordon kisti



Kordon kistlerine hamileliklerin %3ünde rastlanır. Kordonun uzunluğu bozyunca herhangi bir bölgede ve damarların arasında olur. Düzensiz şekilli yapılardır.

Erken embryonik dönemdeki allantois adı verilen yapının kalıntılarından köken aldıkları düşünülmektedir.

Gerçek kist ya da yalancı kist olabilir. Yalancı kistler 6 santimetre büyüklüğe ulaşabilir ve Warthon jelinin sıvılaşması sonucu oluşurlar. Gerçek kist varlığında ise omfalosel, hidronefroz gibi anomalilerin varlığı araştırılmalıdır.

Kistler kendiliğinden kaybolabilir. Gerçek ya da yalancı olsun kist varlığında %20 olguda eşlik eden yapısal ya da kromozomal anomali vardır. Kist ne kadar uzun süre kaybolmadan kalırsa anomali bulunma riski de o derece yüksektir.

Kaybolmayan kist varlığında amniyosentez ya da kordosentez yapılmalı ve kromozomal bir bozukluk olmadığı gösterilmelidir.

Büyük kistlerin olması durumunda bebeğin akciğer olgunlaşması sağlanır sağlanmaz doğum gerçekleştirilmelidir.

Kordon varisleri



Umbilikal venin herhangi bir alanda kistik genişlemesi kordon varisi olarak adlandırılmaktadır. Nadiren görülür ve nedeni bilinmemektedir. Tanısı doppler ultrason incelemesi ile konur. Saptandığında yakın takip gerektirir.

Göbek kordonu iltihabı



Tüm doku ve organlarda olduğu gibi göbek kordonunda da iltihap olabilir. Bu duruma funisitis adı verilir. Funisitis amniyon sıvısı enfeksiyonlarında görülür. Fetusa ait alyuvarlar dolaşım dışına çıkarak kordon içinde birikirler. Funusitis 20. haftadan önce görülmez.

Wharton jelinin olmaması



Wharton jeli göbek kordonu içindeki damarları koruyan bir maddedir. Jelin olmadığı durumlarda davarlar kıvrılma ve basınca karşı korumasız hale gelirler. Çok nadiren tüm kordon boyunca Wharton jelinin olmadığı görülebilir. Bu durumda bebeğin kaybedilmesi büyük bir olasılıktır. Bazen de Wharton jeli kordoun sadece bir kısmında eksiktir. En sık göbek kordonunun fetusa bağlandığı kısma yakın bölgelerde görülür. Bu durumda bebeğin hareketleri ile birlikte kordon büküleceği için bebek kaybedilebilir.

KORDONA BA?LI KOMPLİKASYONLAR

Göbek kordonunda meydana gelen problemlere bağlı olarak hamilelik sırasında ya da doğumda bazı komplikasyonlar meydana gelebilir. Temel olarak bu komplikasyonlar 4 tanedir ve kordon kazası olarak adlandırılırlar.

Boyunda kordon dolanması: Halk arasında en iyi bilinen komplikasyonlardan birisidir. Yaklaşık her 4-5 doğumdan birinde bebeğin boynunda birkerekordon dolandığı görülür. Çoğu zaman sorun yaratmamakla beraber bazı durumlarda bebek için riskli olabilir.

Kordon sıkışması: Özellikle doğum sırasında kordonun baskı altında kalmasına bağlı olarak bebeğe giden kan ve oksijen miktarında azalma olur. Bebeğin bu duruma ilk tepkisi kalp atım hızındaki azalmadır. Çoğu zaman sorun yaratmamakla birlikte acil sezaryen gerekli olabilir

Kordonda gerçek düğüm olması: Nadir görülen bir durumdur. Genelde sorun yaratmaz ve bebek doğduktan sonra fark edilir. Nadiren bebeği tehlikeye atabilir.

Kordon sarkması: Su kesesi açıldığında göbek kordonunun rahim ağzından dışarıya sarkmasıdır. Kadın doğumdaki en acil durumlardan birisidir ve acil sezaryen gerektirir. Fark edilmediğinde bebeğin kaybedilmesi kaçınılmazdır