Günlük Mesaj

Bluesky24 · 20-04-2010, 07:04 PM

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ACİLLER; ACİL SERVİSE DİSPNE İLE BAŞVURAN HASTAYA YAKLAŞIM[/b]Olgu

62 yaşında erkek, 45 paket/yıl sigara öyküsü var. Acil servise dispne ve öksürük yakınması ile getiriliyor. Solunum sayısı 38/dakika ve dinlemekle wheezing duyuluyor, ateşi yok. Son zamanlarda birkaç kez kan basıncı yüksek değerlerde ölçülmüş. Akciğer grafisinde bibaziler raller ve üst zonlarda kabalaşma var. Spacer ile verilen beta agonist inhaler tedaviye yanıt olmayınca IV nitrat ve furosemid başlanıyor, dakikalar içinde rahatlama görülüyor.

Acil servislerde karşılaşılan en önemli akciğer ilişkili semptom nefes darlığıdır. Acil servis hastaları arasında en sık başvuru nedenlerinden biridir (1). Acil Tıp Anabilim Dalına bağlı Acil Servisimize her gün başvuran olguların yaklaşık %10'u dispne tanımlamaktadır. Hastane öncesi tüm ambulans çağrılarında ana yakınmaların % 28'ini solunum acilleri oluşturmaktadır (2). Bu yakınmaya yol açan ve sık karşılaşılan antiteler ise bronşiyal astım, pnömoni ve diğer akciğer enfeksiyonları, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), pulmoner emboli (PE), pnömotoraks ve sol kalp yetmezliğidir (KY) (akut akciğer ödemi). Bunun yanında plevra hastalıkları, masif assit ve akut solunum zorluğu sendromu (ARDS), anksiyete bozuklukları gibi psikiyatrik hastalıklara eşlik eden dispne gibi bir çok klinik durumda da dispne görülmektedir.

Yukarıdaki olgumuzda da görüldüğü gibi dispne ayırıcı tanısı her zaman kolay değildir ve KOAH, pnömoni, astım, kalp yetmezliği bulgu ve semptomları birbiri içine geçmiştir. Tanı ile tedaviyi birlikte düşünmek zorunda olan acil tıp ve birinci basamak hekimleri en olası tanıya yönelik sonuç alıcı tedavileri hemen başlamak için baskı altındadır. Bu zaman baskısı kısıtlı inceleme olanakları ile birleştiğinde hataya açık bir ortam yaratmaktadır.

Burada dispne ile acil servislere başvuran olguların ayırıcı tanısı ve tedavi ilkeleri ana hatları ile tartışılacaktır.

1. DİSPNE

Dispne hoş olmayan veya rahatsız soluk alma hissi ve bu duyuya karşı vücudun reaksiyonudur. En yaygın Türkçe karşılığı nefes darlığıdır. Amerikan Toraks Derneği (ATS) dispneyi niteliksel olarak çeşitli yoğunlukta duyuların oluşturduğu öznel solunum rahatsızlığı deneyimi olarak tanımlamıştır (3). Bu deneyim birçok fizyolojik, psikolojik, davranışsal ve çevresel etkenlerin birbiriyle ilişkisinden etkilenmekte ve ikincil yanıtlara yol açmaktadır.

Dispne veya nefessizlik hakkındaki birleşik teori santral solunumsal motor aktivite ve hava yolları, akciğerler ve göğüs duvarı yapılarından gelen bilgiler arasındaki uyumsuzluktan kaynaklandığıdır. Dispne hissinin aşağıdaki mekanizmaların bir veya daha fazlası tarafından meydana geldiğine inanılır: astım veya KOAH'ta meydana gelen akciğer direncinin artması veya kompliansın azalması gibi solunum işinin artması; veya ciddi hipoksemi, asidoz veya santral etkili uyaranlar (toksinler, santral sinir sistemi olayları) sonucu olduğu gibi solunum dürtüsünün artması (1).

Olguların çoğunda öncelikli problem kalp ve akciğer hastalıklarıdır ve bunlar öykü ve iyi bir fizik bakı ile tanınabilir. Tam bir fizik bakı, öykü ve tanısal testler sonrasında ekokardiyografi, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ve standart pulmoner fonksiyon testleri nadiren gerekli olur.

Dispne için hastalar tarafından solunum güçlüğü, hava açlığı, boğulma hissi, ağır soluma gibi pek çok tanımlama kullanılmaktadır. Kliniğimizde yapılan bir çalışmada, acil servise dispne şikayeti ile başvuran geriyatrik olgularda dispne şiddetini değerlendirmede hasta tarafından işaretlenen Vizüel Analog Skala, (VAS), Borg ve hekim tarafından sorgulanan Medical Research Council (MRC) skalalarının güvenle kullanılabildiği görülmüştür. Her üç skala da laboratuar ve klinik verilerle ve birbirleriyle ilişkilidir (4).

Dispneye yol açan etiyolojiler Tablo 1'de sunulmuştur. Bu nedenle tam bir öykü almak ve fizik bakı önemlidir. En kritik tanılar (örn. tansiyon pnömotoraks) ilk olarak düşünülmeli ve uygun müdahale yapılmalıdır. Tablo 2'deayırıcı tanı içinde yer alan kritik, acil ve acil olmayan antiteler listelenmiştir.

İçindekiler

Kaynak: toraks.org.tr