Venöz Tromboembolism

[Bluesky24]

Venöz Tromboembolism[/b]Prof. Dr. Altay Şahin

Venöz tromboembolism (VTE) venlerde gelişen trombüslerle, bunlardan kopan parçaların pulmoner arter ve onun vasküler dallarında yarattığı tıkanıklık ve kan akımındaki kesintileri ifade etmektedir. Pulmoner tromboemboli (PTE) sadece pulmoner vasküler yataktaki bölümüdür. PTE'nin çoğu bacak derin venlerinde gelişen trombuslerden (DVT) kaynaklanır.



PTE çabuk veya ani gelişen ölüm nedenleri arasındadır. Çoğu kez başka hastalıklarla birlikte ve ölüme katkı sağlayan veya nedeni olan PTE'lere otopsi serilerinde sık rastlanmaktadır. Klinik tablo ve labaratuar yöntemlerinde bazı sorunlar nedeniyle hastalığın tanısında zorluklar bulunmaktadır. Buna iyi örnek PTE ön tanısıyla kaybedilen hastaların otopsilerinde farklı nedenler saptanabilmesidir.1-3 Hastalığın sadece doğal seyri değil, tedavisi de ciddi mortalite ve morbiditelere neden olabilmektedir. İnsidans ve prevalansı, net olarak bilinmemesine rağmen sık rastlanan bir tablodur. Özellikle bacaklarda olmak üzere immobilizasyon-venöz staz, hiperkoagülopati yaratan nedenler, damar duvarında hasarlar ile yaşlı populasyon gibi PTE'ye risk yaratan faktörler günümüzde artmaktadır. Hemen bütün klinik dalları ilgilendiren bir hastalıktır.



PTE'nin tanı zorlukları yanında, tedavinin geç dönem mortaliteye etkisinin dışında, morbidite ve yaşam kalitesine etkisi konusu hala yeterince dökümante edilememiştir. Doğumsal risk faktörlerinin önemi yeterince bilinmediği gibi kimlerde araştırılması gerektiği konusunda yeterli veri yoktur. Kimlere ne sürelerde profilaksi uygulanması gerektiği konusunda belirsizlikler vardır.PTE'de var olan bu olumsuzluklar ve belirsizliklere karşın elimizde tanı, tedavi ve profilaksi konusunda yeterli sayılabilecek bilgiler bulunmaktadır.



Epidemiyoloji

Klinik olarak sessiz VTE'nin hangi oranda tanınabildiği belirsizdir(4,5). Klinik olarak belirti ve bulgu verenlerin bir kısmına tanı konulamamaktadır(6). Bu zorluklara ek olarak, epidemiyolojik çalışmalarda yüksek olasılıklı tanı yöntemlerini kullanmak zordur. VTE daha çok ileri yaş hastalığıdır. Yapılan çalışmalarda bu yaşlarda oldukça sık görülen hastalıklar arasındadır. 342 000 kişilik bir populasyonda yapılan çalışmada VTE insidası 1.83/1000 dir (%95 CI 1.69-1.98). DVT ve PTE insidansları 1.24/1000/yıl (1.69-1.98), 0.60/1000/yıldır (0.52-0.69). İleri yaşla insidans artmaktadır.7 Medikal kayıtlardan 25 yılı kapsayan bir çalışmada VTE insidansı 117/100 000, DVT 48/100 000, PTE 69/100 000, erkeklerde kadınlara göre 130'a 110/100 000 dir.8 Postmortem otopside, erkek/kadın olarak, ölümlerinden önce düşünülenlerin 9/5 (14), düşünülmeyenlerin 13/17(30) total 44'ünde (%3.4) VTE tanısı konulabilmiştir.9 Daha çok kardiyolojiye bağlı 16 Fransız hastanesinde 1992-1994 yılları arasında ortalama yaşları 63±21olan 547 hasta, 446 DVT, 387 PTE saptanmıştır(10).



Bir başka çalışmada hastanede yatan hastalarda prevalans %1.0, otopsilerde, %14.6, ölümü etkileyen veya ölüm sebebi olarak genelde %0.2, PTE'liler arasında %37.3'dir(11).Genel bir hastanede 175.730 hastada insidans 400 (%0.23) ve 50 yaş ve üzeri hastalarda kadınlarda daha fazla bulunmuştur(12). Michigan Medical Center'de 1955-1979 arasında total insidans pediatrik populasyonda %3.7 saptanmıştır(13). Devam eden risk faktörlerinin katkısıylada VTE en çok 6-12 ay içinde %10-13 dolaylarında rekürrens yapmaktadır.10 198 hastanın 404'ünde tekrarlamıştır(14).



Risk Faktörleri

VTE gelişmesi için Virchow tarafından ileri sürülen 1- Hiperkoagülabite, 2- Venöz staz, 3-Vasküler hasar günümüzde geçerliğini korumaktadır. Önemli olan bunların nedenlerini ve risk faktörlerini saptayarak VTE'nin tanısını kolaylaştırmaktır. Risk faktörleri Virchow'un 3 triadı için geçerli olabilir. Hiper koagülabilite daha çok bir labaratuar tanısıdır. Venöz staz yaratarak risk oluşturan nedenler, labaratuar yöntemleri kullanmadan klinik olarak saptanabilir. VTE'nin çok büyük oranda bacak proksimal derin venlerinden kaynaklandığı bilinmektedir. Bu durumda bacak venlerinde staz yaratan, akımı yavaşlatabilecek nedenlerin tamamı DVT için risktir.

VTE risk faktörleri tablo.1'de verilmiştir.





Tablo:1 Risk Faktörleri

----------------------------------------------------------------------------

A-Cerrahi Girişimler F-İleri Yaş ( ³ 50, hatta ³ 60)

-Özellikle Kalça ve Diz Protezi,

-Uygulanana Anestezi Süresi ile

Risk Paraleldir (³ 1 saat),

B-İmmobilizasyon Nedenleri H-Çeşitli Nedenlerle 3 Gün ve Daha

-Yatağa Bağımlılık Yaratan Hastalıklar Uzun Yatakta Kalma, Sabit ve

(Örneğin Miyokard İnfarktüsü gibi), Oturarak Çalışma, 6 Saati Geçen

-Hareketleri Engelleyen Hastalıklar Seyahatler,

(Örneğin Paraplejiler, İnmeler gibi),

C-Kardiyo-respiratuar Hastalıklar I-İlerlemiş Kanserler ve Kemoterapi

(Venöz staz ve yatağa bağımlılıkla)

D-Kırıklar, Yanıklar İ-Gebelik, Post-Partum Periyod

E-Yoğun Bakımda Yatma K-Obezite, Minör Cerrahi, Travmalar

----------------------------------------------------------------------------

Bu risk faktörleriVTE tanısı düşünülen hastalarda mutlaka sorgulanmalıdır(15,16). Obezite ve sürekli oturularak bacakları hareket ettirmeden yapılan işler, uzamış seyahat, kısa hastalıklar, minör cerrahi ve zedelenme gibi minör nedenlerin tromboz riskini üç kat arttırdığı saptanıyorsa yukarıdaki risk faktörlerinin önemi daha iyi anlaşılabilir (17,18) Hiperkoagülabilite yaratan kalıtsal nedenler; Protein C, protein S, Antitrombin 111 eksiklikleri ilk bulunanlardır.Bunların VTE'lilerdeki görülme oranı toplam %5-15 dolaylarındadır(19). Homosistein metionin metabolizması sırasında oluşan ve sülfür içeren bir amino asiddir. Genetik olarak cystathionine b-synthase ve methylenetetrahydrofolate reductase eksikliklerinde, kronik renal yetmezlik,hipotiroidizm, malign hastalıklar ve özellikle folat, vitamin B12, B6 yetmezliğinde hiperhomosisteinemi görülür. Bu durum arteriyel ve venöz tromboz riskini yükseltir. VTE de riskin yaklaşık 2.5 arttığı belirtilmektedir (20,21).



İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr