[Bluesky24]

Pulmoner Tromboembolide Tedavi[/b]PULMONER TROMBOEMBOLİDE TEDAVİ ve PROFLAKSİ

Prof. Dr. Numan EKİM

Pulmoner tromboemboli (PE) , hekimi gerçekten zorlayan, uğraştıran bir hastalıktır. Çünkü birçok kardiopulmoner hastalığı taklit eder. O nedenle PE tanısında ilk ve en önemli adım hastalıktan kuşkulanmaktır. PE'li hastaların bir kısmı asemptomatik olup bir kısmında ise kardiovasküler kollaps ve ani ölüme yol açan akut massif embolizm tablosu ortaya çıkar(1).

I - MEDİKAL TEDAVİ

ANTİKOAGULAN TEDAVİ

Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin

Düşük Molekül Ağırlıklı (DMAH)Heparin

Oral Antikoagulanlar



Klinik bulgular ve ilk inceleme sonuçlarıyla PE' den özellikle de orta ya da yüksek olasılıklı PE ‘den kuşkulanıldığında, tanının kesinleşmesi için yapılacak inceleme sonuçlarını beklemeden antikoagulan tedaviye başlanmalıdır. İncelemeler sonucunda PE tanısından uzaklaşılırsa bu tedavi sonlandırılabilir.

Standard ( Unfractioned-UFH) Heparin

Elli yılı aşkın süredir kullanımda olan UFH, antitrombin-III' ün aktif kısmına bağlanarak başta trombin olmak üzere faktör II a, faktör X a gibi pıhtılaşmayı sağlayan proteazları inaktive eder. Subkutan yolla da verilebilen heparin daha çok intavenöz olarak devamlı infüzyon veya intermittan şeklinde verilmektedir. Ancak intermittant verildiğinde günlük total doz gereksinimi arttığı gibi kanama komplikasyonu daha fazla görülmektedir.Hematom gelişme riski nedeniyle intramüsküler uygulamadan kaçınılmalıdır.

Heparin başlangıç dozu olarak 5 000 - 10 000 U ( 80 U/kg) intravenöz bolus tarzında verildikten sonra 1000-1250 U/saat (18 U/kg/saat) olacak şekilde sürekli infüzyon başlanır. İntravenöz uygulanım şekli ve dozları Tablo I. de görülmektedir.

Tablo I. İntravenöz heparin tedavisi











Uygulama şekli



Başlangıç dozu



İdame dozu





Standard



5000 - 10 000 U



1300 U / saat





Vucut ağırlığına göre



80 U / kg



18 U / kg / saat





aPTT = 1.5 - 2.5 x kontrol değeri (45-75 saniye) olacak şekilde infüzyon hızı ayarlanır Doz ayarlaması aktive parsiyel tromboplastin zamanına ( aPTT ) göre yapılır.Tedavi öncesi (kontrol) ve bolustan 4-6 saaat sonra aPTT değerine bakılır. Kontrol değerine (45-75 saniye ) göre 1.5 - 2.5 misline ulaşması sağlanmalıdır. Heparin tedavisine 5-7 gün devam edilmesi yeterlidir. Daha önce heparin alanlarda veya heparin tedavisinin genellikle beşinci gününden itibaren gelişebilen immüntrombostopeni yeni trombüslerin oluşumuna neden olabilir. Böyle bir tablo geliştiğinde ilaç hemen kesilmelidir. Bu komplikasyonun olup olmadığını belirleyebilmek için düzenli trombosit sayımı yapılmalıdır(1,2,3,4).

Tablo II'de uygun heparin dozunun ayarlanmasına ilişkin izlenmesi gereken şema görülmektedir.





Tablo II: Heparin dozunun ayarlanması (nomogramı)









Değişken



Heparin dozu





Başlangıç heparin dozu



80 U/kg bolus, sonra 18 U/kg/saat infüzyon





aPTT < 35 sn (1.2 x kontrol)



80 U/kg rebolus,sonra infüzyon hızı 4 U/kg/saat arttırılır





aPTT 35-45 sn (1.2-1.5 x kontrol)



40 U/kg rebolus,sonra infüzyon hızı 2 U/kg/saat arttırılır





aPTT 46-70 sn (1.5-2.3 x kontrol)



Heparin dozunda değişiklik yapılmaz





aPTT 71-90 sn (2.3-3 x kontrol)



İnfüzyon hızı 2U/kg/saat azaltılır





aPTT &90sn (&3 x kontrol)



İnfüzyon bir saat durdurulur,sonra infüzyon hızı 3U/kg/saat azaltılır



UFH' nın en önemli komplikasyonu kanamadır. Majör kanama, heparin verilen olguların % 5'inde görülür. Kanama riski düşük ise bu oran %1, risk yüksek ise % 11'e kadar çıkabilir. Kanamaya yol açan risk faktörleri; ileri yaş, bir kanama bölgesinin varlığı, tedavi öncesi yedi gün içinde yapılmış invaziv vasküler incelemeler, operasyonlar, doğum, karaciğer hastalığı, ciddi trombositopeni varlığı ve eş zamanlı antiplatelet veya trombolitik tedavi uygulanımıdır(2,3,5).

UFH'nın nadir görülen ancak yaşamı tehdit edebilen diğer bir komplikasyonu ise trombositopeni (heparin induced thromcytopenia - HIT) dir. İki şekli tanımlanmıştır ;

a) Benign HIT: non-immün mekanizma ile erken oluşur ve tedavi sırasında reverzibldir.

b) İmmün HIT: geç olarak yani tedavinin 5-15. günü ve paradoksik olarak venöz ve arteriyel trombotik komplikasyonlarla birlikte ortaya çıkan IgG aracılı ciddi trombositopenidir.

Trombositopeni için platelet sayısının bazal değerinin yarısından aşağı düşmesi tanıda yardımcıdır. 20.000/mm3 ‘ün altına dahi düşebilir. Heparin kesildikten sonra 10 gün içinde normale döner. HIT, DMAH' e göre UFH tedavisinde daha sıktır. Tedavi sırasında gün aşırı trombosit sayımı yapılmalıdır(1,23,4,5).



İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr