Plevra Hastalıklarında Tanısal Yaklaşımlar

[Bluesky24]

Plevra Hastalıklarında Tanısal Yaklaşımlar[/b]Torasentez, göğüs tüpü, plevral biyopsi ve torakoskopi

Doç. Dr. Z. Toros Selçuk

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ABD.

Plevral efüzyonlar çok farklı hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilmektedirler. Efüzyonun nedeni hastanın klinik tablosu ile kimi zaman ek incelemelere gerek bırakmayacak kadar aşikar olabilir (kalp yetmezliği olup ateşi ve plöretik ağrısı olmayan hastalarda bilateral plevral effüzyon gibi). Ancak çoğu kez etiyolojinin açığa çıkarılması için ilk adımı plevral sıvı örneğinin alınıp incelenmesi olan invasiv tanı girişimlerine gereksinim duyulmaktadır. Bu yazıda bu amaçla uygulanan torasentez, kapalı plevral biyopsi ve medikal (tanısal) torakoskopi ele alınacak, ayrıca bir tedavi yöntemi olarak göğüs tüpü konusunda bilgi verilecektir.

Torasentez

Plevral sıvının bir iğne ya da kateter ile aspirasyonu işlemidir. Torasentez en sık plevral sıvı örneğinin etiyolojiye yönelik incelenmesi için tanısal amaçla yapılır. Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda torasentez indikedir. Ayrıca plevra sıvısının infekte olma olasılığı varsa (ampiyem, parapnömonik efüzyon) sonuç tedavi şeklini değiştireceği için tanısal torasentez yapılmalıdır.

Terapötik torasentez efüzyona bağlı belirtileri, özellikle dispneyi ortadan kaldırmak üzere gerçekleştirilir. Bu indikasyonda hastanın fazla miktarda efüzyonu olması ve mediastenin karşı tarafa itilmiş olması gerekir. Mediastenin efüzyon olan tarafa çekilmiş olması o taraf plevrada basıncın daha fazla negatif olduğunu ve akciğerin ekspanse olmayacağını gösterdiği için terapötik torasentez kontrendikedir. Plöredesis yapılamayan hastalarda işlem tekrarlanabilir. Terapötik torasentez plevral sıvının boşaltılarak akciğer parankiminin daha iyi değerlendirilebilmesi için de uygulanabilir.

Torasentez basit ve oldukça güvenli bir işlemdir. Ancak kontrol edilmeyen kanama diatezi olan hastalarda kontrendikedir. Antikoagülan ve özellikle trombolitik ilaç kullanan hastalarda girişim yapılmamalıdır. Bu hastalarda trombosit ya da plasma replasmanı sonrası işlem gerçekleştirilir. Torasentez steril koşullara uyularak yapılmalıdır. Plevra kontaminasyonunu önlemek üzere torasentez yapılacak cilt alanında infeksiyon (pyoderma, Herpes zoster, vb.) olmaması gerekir.

Torasentezden önce mutlaka yapılacak işlem hastaya anlatılmalı ve yazılı onayı alınmalıdır. Hastanın kanama diatezi olup olmadığı, kullandığı ilaçlar, lokal anesteziklere karşı geçmişteki reaksiyonları sorgulanmalıdır. İşlemin başarılı olması için hastanın işbirliği gereklidir. Hastalara rutin olarak işlem öncesi ağrı kesici, sakinleştirici ya da atropin verilmesi önerilmemektedir.

İşlem sırasında hem hasta hem de hekim rahat pozisyonda olmalıdır. Hasta işlem masasının kenarında sırtı hekime dönük olarak dik oturmalı, başı ve kolları yastıklarla desteklenmelidir. Bu amaç için yatak başı yemek sehpası kullanılabilir. Plevral efüzyon olan hemitoraks yatağın ayak ucuna doğru olmalıdır. Hasta yatağında oturamayacak denli düşkün ise plevral efüzyon olan hemitoraks altta kalacak şekilde yatağın kenarına yatırılarak işlem gerçekleştirilir. Bir diğer seçenek yatağın başının yükseltilerek hasta oturur konumda iken midaksiller hatta torasentez yapılmasıdır (1).

İşlemin başarısı için plevral efüzyon yerinin belirlenmesinin önemi büyüktür. Efüzyonu fazla olmayan hastalarda decubitus filmlerde sıvının kalınlığı 10 mm.den az ise başarı şansı düşüktür ve torasentez denenmemelidir. Sıvının yerleşimi vokal veya taktil fremitusun kaybolduğu, perküsyon ile matite alındığı düzey saptanarak anlaşılabilir. Torasentez bu düzeyin bir altındaki interkostal aralıktan, vertebral çizginin 5-10 cm. lateralinden denenmelidir. Eğer ilk belirlenen alandan plevral sıvı alınamaz ise bir alttaki interkostal aralıktan girişim yinelenir. Küçük miktardaki ya da loküle plevral efüzyonlar için girişim yerinin floroskopi veya ultrasonografi kullanılarak belirlenmesi uygun olacaktır. Ultrasonografi yatak başında yapılabilmesi ve gerekirse işlem sırasında da hemen başvurulabilmesi nedeniyle daha avantajlıdır. Tekrarlanan girişimler ile başarılı olunamayan durumlarda da en uygun girişim yerinin belirlenmesi için ultrasonografi kullanılmalıdır (2).

Torasentez mutlaka steril koşullara uyularak yapılması gereken bir invasiv işlemdir. Girişim yeri belirlendikten sonra seçilen alan ve çevresi geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizlenir ve delikli steril örtü ile kaplanır. Hekimin işlem sırasında malzemeler için kullanabileceği steril örtü ile kaplanmış bir alan da çok yararlıdır. Daha sonra lokal anestezik (lidokain % 1-2) 5 ya da 10 ml. enjektöre çekilerek 25 no. iğne ile seçilen alanın sırasıyla cilt ve cilt altına uygulanır. Cilt anestezisi sağlandıktan sonra enjektöre 22 no. iğne takılarak ilerletilir ve periost anestezisi sağlanır. Daha sonra iğne, kostaların hemen altından geçen damar sinir paketinin zedelenmemesi için seçilen kostanın üst kısmını sıyırarak yavaşça ileri itilir. İleri gidilirken 0.1-0.2 ml. anestezik madde enjeksiyonları ile parietal plevranın da anestezisi sağlanır ve sık aspirasyonlar ile plevral sıvıya ulaşıldığı kontrol edilir. Sıvıya ulaşıldığı anlaşıldıktan sonra iğne geri çekilir, içinde 0.5-1.0 ml. heparin olan 50 cc.lik bir enjektöre 20 ya da 22 no. iğne takılarak tekrar plevra boşluğuna ulaşılır ve gerekli plevral sıvı alınır. Enjektördeki heparin plevral sıvının doğru pH ölçümü ve sıvının pıhtılaşmaması için gereklidir. Daha sonra girişim yeri bir yara bandı ile kapatılabilir. Genellikle 50 ya da 100 ml. sıvı alınması plevral sıvının tüm incelemeleri için yeterli olmaktadır. Alınan plevral sıvı örneği zaman yitirmeden incelenecek laboratuarlara iletilmelidir. Terapötik amaçlı torasentez sırasında steril bir kateter yardımıyla boş bir şişeye sıvı drenajı yapılır. Tek bir defada 1 – 1.5 litreye kadar plevral sıvı boşaltılabilir (1).

Dikkatli bir yer belirleme ve torasentez işlemine karşın plevral sıvı alınamazsa bir alttaki interkostal aralıktan girişim tekrarlanmalıdır. Eğer işlem sırasında hava kabarcıkları aspire edilirse akciğer parankimi penetre edilmiştir ve bir alttan işlem tekrarlanmalıdır. Eğer ne sıvı ne de hava geliyorsa işlem çok aşağıdan yapılmış olabilir, bir üst aralıktan tekrarlanmalıdır. Çok aşağıdan yapılan girişimlerde diafram zedelenirse hastalar aynı taraf omuzlarına vuran ağrı hisederler. Eğer enjektöre kan gelirse dalak veya karaciğere girilmiş olabilir, hemen aspirasyona son verilip hasta kanama yönünden izlenmelidir. Göğüs duvarı kalınlığı fazla olan kimi hastalarda enjektörün ucuna lomber ponksiyon iğnesi ya da uzun bir intraket takılarak daha derine ulaşılabilir. Plevral sıvı çok yoğun olsa da 22 ya da 20 no. iğne ile hiç sıvı gelmemesi nadir bir durumdur. Son olasılık ise gerçekten plevral sıvının olmamasıdır. Eğer iki veya daha fazla girişime karşın plevral sıvı alınamıyorsa ultrasonografi ile var olup olmadığı ve yerleşimi kontrol edilmelidir (1).



İçindekiler



Kaynak: toraks.org.tr