Günlük Mesaj

Bluesky24 · 21-04-2010, 01:38 PM

TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER:TANI TEDAVİ ve KORUNMA[/b]1. GİRİŞ

Pnömoni, akciğer parankiminin inflamasyonudur. Nadiren fiziksel ve kimyasal nedenlerle böyle bir inflamasyon oluşabilirse de; pnömoni olgularının büyük çoğunluğunda infeksiyöz etkenler rol oynar.

Zaman darlığı nedeniyle bu konuşmada toplum kökenli pnömoniler (TKP) tartışılacaktır. Sınırlı sayıda hekimi ve merkezi ilgilendirdiğinden hastane kökenli pnömoniler (HKP) ve bağışıklık sistemi baskılanmış konakçıda gelişen pnömonilerden söz edilmeyecektir.

Bilinen bir immün yetmezliği olmayan kişinin toplumdan kazandığı pnömoni toplum kökenli pnömoni (TKP) olarak tanımlanmaktadır. İmmün yetmezlikli kişilerde ve hastane ortamında gelişen pnömonilere kıyasla; TKP'de etkenler, patogenez, tanı-tedavi yaklaşımları, tedavi, prognoz ve korunma stratejileri oldukça farklıdır. Son dekatlarda bir çok infeksiyon hastalığından ölümler belirgin şekilde azalırken ve kimi infeksiyöz etkenler küresel olarak eradike edilirken pnömonilerden ölümler maalesef artmaktadır. ABD ve İngiltere'de ölüm nedenleri arasında 6. sıradadır. Hijyen ve yaşam koşullarındaki olumlu değişmeler, çok sayıda etkin antibiyotiklerin bulunması, yoğun bakım ve destek tedavilerindeki gelişmelere rağmen, TKP halen hekim başvurularının, antibiyotik kullanımının en öncelikli nedenleri arasında yer almaktadır. ABD'de yılda 5.6 milyon kişide TKP oluştuğu ve bunların 1.1 milyonunun hastanede tedavi gerektirdiği hesaplanmaktadır. TKP olgularının %22 ile %50'sinin hastaneye yatırıldığı ve %6'sının yoğun bakımda tedavi gerektirdiği bildirilmektedir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 arasında iken; hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12'ye; özellikle de yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %40'a ulaşmaktadır. Yıllık insidens % 0,5-1,1 olarak bildirilmektedir. İş-okul günü kayıpları, erken ölümler gibi dolaylı maliyetler bir tarafa; TKP'lerin doğrudan tedavi maliyetleri oldukça yüksektir.

TKP, gerek birinci, gerekse ikinci ve üçüncü basamakta görev yapan; erişkin veya pediatrik yaş grubuna hizmet veren tüm hekimlerin, günlük hekimlik pratikleri sırasında sık karşılaştıkları bir halk sağlığı sorunudur. İlk başvurduğu hekim tarafından, pnömonili bir hastaya doğru tanı konulup, erken tedaviye başlanılması prognostik öneme sahiptir. Pnömoni tanısı klinik olarak konulabilmektedir. Ancak, pnömonili bir hastada etyolojik tanıya ulaşmak, her türlü invazif tanısal yaklaşımların uygulanabildiği merkezlerde, olguların yarıdan azında mümkün olabilmektedir. Üstelik bu mümkün olsa bile, zaman almaktadır. Oysa, pnömonili bir hastada ilk 6 saatte doğru antibiyotik tedavisine başlamak, yaşamsal öneme sahiptir. Dolayısıyla, bir pnömoni olgusunda antibiyotik seçerken, hekim her zaman empirik olarak karar vermek zorundadır.

Empirik tedavi, rastgele ve tamamen körlemesine bir seçim yapmak anlamına gelmez. Karşımızdaki hasta için olası etkenlerin tümünü içerecek ölçüde geniş, ama bunların dışındaki mikroorganizmaları etkilemeyecek şekilde dar spektrumlu bir antibiyotiği reçetelemek kuşkusuz hekimlik sanatıdır. Günümüzde Gram negatif-pozitif, aerop-anaerop, tipik-atipik tüm ekenleri kapsayan spektrumlarıyla hekime kolay alternatif sunan antibiyotikler elimizin altındadır. Ancak, hekimin hastasını en kısa zamanda ve en konforlu biçimde iyileştirmek gibi bir sorumluluğu yanında; patojen bakterilerde ilaç direnci gelişimini önlemek ve tedavi maliyetlerini azaltmak gibi toplumsal bir sorumluluğu da bulunmaktadır.

Küresel ve ulusal bir halk sağlığı sorunu olan TKP olgularında empirik tedavide yol gösterici olması yanında; pnömoni tanısında ve TKP'den korunmada doğru uygulamaların yaygınlaştırılması amacıyla Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu tarafından bir "Pnömoni Tanı-Tedavi Rehberi" hazırlanmıştır. İlk olarak 1998 yılında basılan bu rehber, 4 yıl sonra güncellenerek tekrar yayınlanmıştır. Bu bölümde söz konusu rehberdeki tanı-tedavi yaklaşımları esas alınacaktır.

2. TANI

Pnömoni tanısı öykü ve fizik muayene ile hasta başında konabilir. Pnömoni düşünülen bir olguda koşullar elveriyorsa, tanıyı desteklemek; ayırıcı tanıda olası patolojileri ekarte etmek; etken mikroorganizmanın hangisi olabileceğine karar vermek; ek hastalıkları fark etmek; komplikasyonları tanımak ve tedaviye yanıtı değerlendirmek üzere göğüs röntgenogramları yararlı olabilir.

İçindekiler

Kaynak: toraks.org.tr