BEYİN ABSESİ

[Bluesky24]

Serebral abse hemen daima vücutta bir başka bölgedeki bir infeksiyon odağından kaynaklanır. Bunlar arasında birinci sırada paranazal sinüslerin ve kulak boşluklarının infeksiyonu gelir. Akciğer abseleri ve bronşektazi de önemli bir grubu oluşturur. Bir diğer büyük grup da akut bakteriyel endokardit komplikasyonlarıdır. Çok daha seyrek olarak da pelvik infeksiyonlar, osteomiyelit, diş absesi gibi fokal infeksiyonlar sorumludur. Olguların sadece % 10 kadarında travma ve intrakranyal cerrahi girişimler sorumludur. Serebral abselerin üçte biri fokal yayılma ile duranın aşılması veya serebral venöz dolaşımın invazyonu ile gerçekleşir; bu durumda abse lokalizasyonu primer infeksiyona komşuluk gösterir. Uzak bir kaynaktan hematojen yolla yayılma ise olguların üçte birinde sözkonusudur (metastatik abse). En sık serebral abse etkenleri arasında anaerob veya mikroaerofilik streptokoklar, bakteriodes gibi diğer anaeroblar, stafilokoklar, aktinomyces, nocardia yer alır. Mantarlar da abse yapabilirler.

Patoloji, klinik ve radyolojik bulgular:

Başlangıcta lokalize inflamatuvar eksuda, damarlarda septik trombozlar ve lökosit kümeleri gözlenir. Bölge hiperemiktir ve interstisyel ödem vardır. Henüz abse sınırlarının tam kesinleşmediği bu aşamaya serebrit adı da verilir. Bu aşamada başağrısı, ateş, fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler görülebilir. İlk 1-3 günü içeren erken serebrit döneminde BT de çevre dokudan hafifçe daha düşük dansitede belli belirsiz bir alan ve düzensiz kontrast tutulumu görülebilir. Sonraki hafta içinde (geç serebrit dönemi) yavaş yavaş çevresel kontrast belirmeye başlar. Daha sonra ortada nekrotik bir alan meydana gelir, çevresinde de fibroblastlar prolifere olarak kapsülü meydana getirirler; böylelikle abse sınırlanmış olur. Ama tedavi edilmezse abse genişleyebilir veya çevresinde yavru abseler oluşabilir. Bu aşamada başağrısı şiddetlenir, bulantı kusma gibi kafa içi basınç artışı bulguları eklenir, ancak ateş gerileyebilir. Nöbetler görülebilir. Zamanla absenin bulunduğu bölgeye göre değişebilen fokal nörolojik bulgular (bakınız: semiyoloji bölümü), papillödem ve uyanıklık kusuru gelişir. Bu sırada nöroradyolojik olarak abse daha iyi görülebilir hale gelmiştir: BT de ortası hipodens, çevresi halka şeklinde kontrast tutan, onun da çevresinde yaygın ak madde ödemi bulunan bir lezyon şeklinde görülür. Eğer suppurasyon subdural veya epidural aralığa sınırlıysa, nöroradyolojik olarak kitle etkisi gösteren subdural veya epidural effüzyon şeklinde görülür.

Şekil 1. Serebral abse. Kontrastlı MRG incelemesinde halka şeklinde çevresel kontrast tutulumu gösteren, etrafı ödemli ve kitle etkisi olan lezyon görülüyor.

Serebrit aşamasında lomber ponksiyon yapılırsa, basınç biraz artmış bulunabilir; birkaç yüze kadar lökosit bulunabilir; nötrofil oranları değişkendir; protein düzeyi genellikle 100 mg/dl nin üzerindedir; şeker normal sınırlardadır. Genellikle sedimentasyon hızı artar. Abse geliştikten sonra lomber ponksiyon yapılmasının serebral veya serebellar herniasyon riski taşıdığı için kontrendike olduğu unutulmamalıdır.

Tedavi:

Yapılabilirse stereotaktik aspirasyon ve kültür ile hem tanı doğrulanabilir hem de sorumlu ajan belirlenebilir ve spesifik olarak tedavi edilebilir. Bunun mümkün olmadığı durumlarda ise ampirik tedavi uygulanır. Serebrit fazında yakalanmışsa, uygun antibiyotik tedavisi ile iyileşme şansı yüksektir. Penisilin G 20-24 milyon ünite/gün ve ek olarak 4-6 gr/gün kloramfenikol veya metranidazol (15mg/kg bolus ardından 4 x 500 mg) veya alternatif olarak üçüncü kuşak sefalosporin ile metranidazol verilebilir. Eğer kafa travması veya cerrahi girişim öyküsü varsa stafilokoklara yönelik olarak penisilinaza dirençli penisilin türevleri, penisilin alerjisi olanlarda da vankomisin verilmelidir. Eğer hasta immunkompromize ise mantar abseleri de akla gelmelidir. Ödeme ve kitle etkisine yönelik olarak intravenöz mannitol ve deksametazon verilebilir. Cerrahi girişimin gerekliliği ve uygulanma şekli tartışmaya açık bir konudur. Eğer tedavi altında klinik tablo kötüleşirse stereotaktik veya açık cerrahi girişimle abse aspirasyonu gerekebilir. Sadece soliter, yüzeyel, iyi sınırlanmış ve yabancı cisimle ilişkili abseler cerrahi eksizyon adayıdır.