Günlük Mesaj

Bluesky24 · 22-04-2010, 10:58 AM

MEKANİK VENTİLASYONDAN AYIRMA[/b]Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine ayırma-weaning denilir. Bu dönemde solunum iş yükü çesitli yöntemler kullanılarak ventilatörden hastaya kaydırılır. Ayırma dönemi ventilatörde geçen toplam sürenin %40'ı kadar büyük bir bölümünü kapsar (1). Mekanik ventilasyon, ventilator ile ilişkili pnömoni, hava yolu hasarı, barotravma gibi pek çok komplikasyona sebep olur ve pahalı bir tedavi şeklidir. Bu sebeplerden dolayı, spontan solunumu tolere edebilecek hastaları belirlemek ve bu hastaları bir an önce mekanik ventilatörden ayırmak gerekir. Öte yandan, hala solunum desteğine ihtiyaç duyan hastayı erken ayırmak morbidite (solunum kaslarının yorulması, aritmiler, zor reentubasyon) ve mortaliteyi artırır (2).

Ventilator desteğine ihtiyaç duyan hastaların mekanik ventilatörde kalış süreleri altta yatan klinik durumun iyileşme süresine bağlı olarak değiskenlik gösterir. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem uygun medikal tedavi ile saatler içerisinde iyileşebildiği halde, ARDS'ye bağlı solunum yetmezliği günler ve sıklıkla haftalar boyu ventilatör desteği gerektirebilir. Altta yatan durumun doğru teşhis ve yeterli olarak tedavi edilmesi zaman içerisinde ventilatör desteğine duyulan ihtiyacın azalmasına yol açar.

Mekanik ventilasyondan ayrılabilecek hastaların belirlenmesi:

Solunum yetmezliği sebebiyle mekanik ventilatöre bağlı olan hastalar Tablo 1'de gösterilen özelliklere sahipse, bu hastalar mekanik ventilasyonun sonlandırılması açısından değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda, kriterlerin hepsi olmadan da ayırma mümkün olabilir. Örneğin, altta yatan akciğer hastalığı yavaş iyileşmekte olan bir hasta, oksijen ihtiyacı kabul edilen sınırın üzerinde olmasına rağmen ventilatörden başarılı bir şekilde ayrılabilir.

Hangi hastaların mekanik ventilatörden başarılı bir şekilde ayrılabileceğini tahmin etmek için kullanılan parametreler şunlardır: maksimum inspiratuar basınç, dakikalık ventilasyon, maksimum volunter ventilasyonun dakikalık ventilasyona oranı, vital kapasite, tidal volüm. Bu parametrelerin pek çoğu başarılı olan hastaları başarısız olan hastalardan ayırmada faydalı değildir (yetersiz özgüllük, özgünlük, pozitif-negatif prediktif değer). Bu duruma istisna hızlı yüzeysel solunum indeksidir (f/Vt). f/Vt değeri 100-105'in altında olan hastaların %80 ila %90'ı başarılı bir şekilde ventilatörden ayrılabilir (pozitif prediktif değer) (3). Pratik olması açısından f/VT değeri, hasta CPAP 5 cm H2O ile ventile edilirken ölçülebilir.

Mekanik ventilasyondan ayırma yöntemleri:

Tablo 1'de belirtilen özelliklere sahip olan ve f/Vt'si 100-105'in altında olan hastalar ventilatör tarafından verilen desteğin azaltıldığı bir deneme sürecine alınmalıdır. Spontan solunum denemesine başlamadan önce sedatif ilaçların etkileri ortadan kalkmış olmalıdır ve hasta mümkün olduğu kadar dik olarak pozisyonlanmalıdır. Solunum desteğinin azaltıldığı bu dönemde, hasta çok yakından takip edilmelidir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda gastrik beslenmeye ara verilmelidir. Tablo 2'de belirtilen durumlar geliştiğinde, ayırma işlemi sonlandırılmalı ve hasta ventilatör desteği artırılarak stabilize edilmelidir (4).

Ventilatöre bağlı hastalarin % 75 gibi büyük bir coğunluğu, t-parçası denemesi ile ventilatörden başarılı bir şekilde ayrılabilir. Geriye kalan hastaların hangi yöntem kullanılarak en kısa sürede ventilatörden ayrılabileceğine yanıt veren iki randomize çalışma mevcuttur (5,6). T-parçası ile yapılan spontan solunum denemeleri, diğer metodlara göre (basınç destekli ventilasyon ve SIMV) hastanın en kısa zamanda mekanik ventilatörden ayrılmasını sağlar. Günde birden fazla sayıda yapılan t-parçası denemeleri, günde bir kere yapılan t-parçası denemelerine kıyasla ek bir avantaj sağlamaz (6). Daha az zaman alması ve uygulamalar arasında hastaya yeteri kadar dinlenme ve iyileşme imkanı vermesi sebebiyle günde bir kere t-parçası uygulaması tercih edilmelidir. 30 dakika t-parçası uygulaması, 120 dakika t-parçası uygulamasına kıyasla yoğun bakımda ve hastanede kalış sürelerini azaltır; morbiditeyi ya da mortaliteyi artırmaz (7).

İçindekiler

Kaynak: toraks.org.tr