Gebelikte Astma

[Bluesky24]

Hazırlayanlar : Prof. Dr. A. Fuat Kalyoncu



Türk Akciğer Hastalıkları Vakfı



Gebelik anne için yeni bir durumdur. Bu ortamda bir canlı çocuk annenin yaşamına ortak olur. çocuğun anne karnında gelişebilmesi ve yaşamını devam ettirebilmesi, onun gereksinimlerinin karşılanmasına bağlıdır. Gereksinmelerin önemli bir bölümünü enerji tüketimi için besinler ve oksijen oluşturur. Oksijen solunum sistemi tarafından sağlanır. Solunum sisteminde oksijenin sağlanması gaz alışverişi yapan ünitelere solukla alınan hava hacmi ile orantılıdır. Gaz alışverişi etrafı kılcal damarlarla çevrili alveol adı verilen hava boşluklarında gerçekleşir. Solunan ve bu alana ulaşan havadaki oksijen, alveolün diğer tarafında ince damarlar içinde dolaşan toplardamarlardan gelen venöz dediğimiz kana geçer. Bu geçiş iki taraf arasındaki basınç eşit oluncaya kadar devam eder. Geçişi etkileyen faktörler iki taraf arasındaki oksijenin basınç farkı, kan akımı ve alveole örneğin 1 dakikada ulaşan toplam hava miktarıdır. Gaz alışverişinin yapıldığı alana bir dakikada ulaşan toplam hava miktarı ise solukla bir defada alınan hava ve dakikada yapılan soluk sayısı ile belirlenir.

Ağız ve burundan, gaz alışverişinin yapıldığı alveollere, hava. iletici hava yolları ile gelir. İletici hava yolları 20den fazla da1lanarak alveollere ulaşmaktadır. Son taraflardaki da1lanmalarda hava yollarının sayısı çok fazla artarken Çapları incelmektedir. Küçük hava yollarındaki yaygın bir iltihaplanma ve çaplarındaki daralına, soluk havasının gaz alışverişi yapılan alveollere ulaşmasını zorlaştırır ve engeller. Tamamen kapanan hava yollarının alveollrine ise hiç ulaşamaz.

Göğüs karesinin içi ile karını ayıran içinde kas dokusu bulunan zara diafragma denilir. Karın solunumu yapıldığında bu zar çalışır. Zar kubbe şeklindedir. Bu kubbenin 1 cm aşağı gitmesi ile genişleyen gazın basıncı düşer kanununa göre göğüs içinde atmosfere göre oluşan negatif basınçla yaklaşık 250 ml hava akciğere girer. Gebelikte yer işgal eden çocuk ve yarattığı basınç yapısal değişikliklere neden olur. Başlangıçta karın içi hacim artışının yükselteceği basıncın bir bölümü karın kasları tarafından kompanze edilir. Daha sonra göğüs kafesinin alt tarafı genişler, diafragma yaklaşık ortalama 4 cm yükselir. Bu şekilde torasik ve karın içindeki basınçlar sabit tutulmaya çalışılır. Gebeliğin arttırdığı oksijen gereksinimi solunum organı tarafından karşılanmaya çalışılır.

Yukarıda sözü edilen yapısal değişiklikler, soluk volümü ve dolayısı ile dakika ventilasyonunu artırır. Bunun anlamı ise gaz alışverişi sağlayan alveollerdeki ventilasyonun artması demektir. Bu şekilde oksijen tüketimi ve bazal metabolizma artışı sağlanabilir. Özellikle yatar durumda olmak üzere alveollerin yer aldığı bazı üniteler, artan karın içi basıncın diafragmayı itmesiyle kapanır. Bu kapanan ünitelere gelen venöz kan alveollerde gaz alışverişin yapmadan büyük dolaşma geçerek, atar damarlarla tekrar vücuda dağılır. Buna şant adı verilir. Şantın anlamı ise atar damarlarda dolaşan kandaki oksijen basıncının düşmesidir. Atar damarlardaki oksijenin basıncı kritik bir seviyeye düştüğü zaman kanla vücudun dokularına taşınan oksijenin miktarı azalır.

Gebe anneler sıklıkla nefes darlığından yakınırlar. Bunun gerçek nedeni bilinmemekle birlikte, yukarıda anlatılan adaptasyon sağlayan yapısal ve fizyolojik değişiklerle ilgili olması gerekmektedir.

Bronş astması diğer bölümlerde açıklandığı gibi, anne ve babadan gelen yapısal yatkınlığı bulunan kimselerde, solunum la giren ve tahripkar etkiye sahip maddeler veya aşın duyarlılık yaratan tetikleyici faktörlerle veya bilinmeyen mekanizmalarla gelişen inflamasyon sonucu hava yollarının daralması ve/veya küçüklerden bir kısmının içindeki kalın yapışkan balgamla tıkanması şeklinde tanımlanmaktadır. İnflamasyon döneminde özellikle tetikleyici maddelerle temas aşırı duyarlılık şeklinde kendisini gösterebilir. Hava yollarının inflamasyonu çaplarının daralması ve bazılarının tıkanması ile gaz alışverişi yapılan alanlara giden hava miktarı ile orantılı olmak üzere dokularda enerji üretimi için kullanılacak, kanın taşıdığı oksijen miktarı azalır. Hastalığın yaratabildiği en önemli sorun budur.

Gebelikle bronş astmasının doğal gidişi yaklaşık yüzde elli oranında değişmez. Geriye kalanların yansında tablo daha ağırlaşırken, diğerlerinde düzelir. Bronş astmalılar hava yollarında hasara neden olan veya aşırı duyarlılığı tetikleyen faktörlerle temastan kaçınmalıdır. Başka bölümlerde bu konuda yeteri kadar bilgi verildiği için burada bunlar tekrarlanmayacaktır. Yalnız sigara dumanı ülkemizde önemli sorundur. Özellikle kapalı ortamlarda içilen sigara, dumanının pasif olarak içmeyenlerce solunmasına neden olmaktadır. Sigara içmeyen insanlarda içenler kadar olmasa da, zararlı etkiler saptanmıştır. Bu nedenle sigara dumanından kaçınılmalıdır.

Gebelikle bronş astmasına ve gebeliğin kendisine zararlı etkilerinden dolayı aktif ve pasif sigara içilmemelidir. İyi tedavi edilen ve komplikasyonsuz astına gebeliği etkilemez. Tedavi güvenirliği kanıtlanmış ilaçlarla. gerekli doz ve sürelerde yapılmalıdır. Bu şekilde potansiyel bronş astması komplikasyonların çocuğun gelişmesini etkileme sorunu olmaz. Çocukta bronş astması gelişeceğini saptayabilen bir test yoktur. Anne gebelik süresince kendisini ve doğumdan sonraki 2 yıl çocuğunu, astmayı tetikleyen faktörlerden uzak tutmalıdır. Bu şekilde bronş astmalı annelerin çocuklarında bronş astması riski azaltılabilir. Doğum sonrası ortalama 6 ay kadar emzirmenin çocuğun astmaya karşı direncini arttırdığı bugün için kabul edilmektedir.

Gebe bronş astmalıların en fazla endişe ettikleri sorun, aldıkları ilaçların çocuklarındaki potansiyel yan etkileridir. Kullanılan ilaçların potansiyel yan etkileri ile sağladıkları yararı karşılaştırmak gereklidir. Sadece yan etkileri göz önüne alınarak, tedavi sağlayıcı ilaçlardan kaçınmak doğru değildir. İlaçların çocuklar üzerindeki yan etkileri yapılan hayvan deneyleri ve edinilen deneyimlerin dökümü ile tahmin edilebilir. Bu bakımdan hayvan deneyleri ve gebelerdeki kullanımlar ve bunların sayısı, ilaçların güvenirliğini belirleyecektir. Bronş astması tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu bu güvenirliğe sahiptir.

Sık kullanılan ilaçlardan kortikosteroidler, toplum içinde yan etkileri daima gündeme gelen ve kullanımından kaçınılan ilaçlardır. çoğu kez bu durum fobi şeklindedir. Bazı tıp doktorları bu ilaçların gerekli olduğunda sağlayacakları yararları göz ardı ederek, yarar/zarar hesabı yapmadan sadece yan etkilerinden dolayı kullanıIma1arını engellemekte ve var olan steroid fobisinin yaygınlaşmasına neden olmaktadırlar. Steroidlerin yan etkilerine sahip olmayan fakat onlar kadar etkili alternatif ilaçlar bulunmadıkça, sağladıkları yararlar üstün olduğu için kullanılmaları gereklidir. Kortikosteroidlerin başka önemli bir özelliği yan etkilerinin bir çoğunun alman doz ve bu dozdaki kullanım süresi ile paralellik göstermesidir. Yüksek dozlarda, örneğin; üç hafta kullanım ile aylarca hatta yıllarca kullanım arasındaki yan etkiler arasında büyük fark vardır. Yıllarca steroid kullanan ve sağladığı yararla sağlıklı yaşayan bir çok insan vardır. Önemli olan gerektiğinde bu ilaçların bilinçli kullanımıdır. Ayrıca bronş astmasında hayat kurtarıcı oldukları için her zaman acil durumlarda yüksek dozda ve gerektiği süre kullanılmaları uygundur.

Kortikosteroidler tavşan yavrularında yarık damak gelişmesine neden olabilmektedirler. Gebelikte kullanımla, insanlarda böyle bir bozukluk gözlenmemiştir. Gebelik öncesi ve süresince sürekli kullananlarda, doğum olayı gibi gereksinimin arttığı durumlarda, insanın kendi adrenal bezinden salgılaması gereken kortikosteroid miktarı yetersiz kalabilir. Böyle durumlarda ek kortikosteroid verilmesi gereklidir. Yukarıdaki yazılanlar ağızdan tablet olarak veya iğne yapılarak alınan kortikosreroidler için geçerlidir. Solunum yoluyla (inhalasyon, itici gazla ölçülü doz püskürtme, toz) düşük dozlardaki kortikostetoidlerin yan etkileri ağızdan alınanlardan çok daha az ve düşük orandadır.

Gelişmiş ülkelerde kortikosteroidler, gebelerde doğrudan solunum yoluyla güvenilir olarak ve yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Sadece oral kandidiyazise (pamukçuk) gebelerde biraz daha sık rastlandığı bildirilmektedir. En fazla deneyime sahip solunum yoluyla kullanılan steroidler; beclomethason dipropionat ve budesoniddir. Diğerlerinde yeterli deneyim yoktur.



İnflamasyonu azaltan ama etkisi kortikosteroidlerden dalıa az olan ilaçlar kromolin sodyum ve nedokromil sodyumdur. Kromolin sodyum güvenilir bir ilaçtır. Nedocromil sodyum için gerekli deneyim yoktur.

Bronkodilatör ilaçlardan betamimetikler kanda şeker ve potasyum seviyesinin düşmesine ve su tutulumuna neden olabilirler. Kaslarda kramplar görülebilir. Bu grup ilaçlardan epinefrin çocukta malformasyonlara yol açabilir. Dünyaya en yaygın kullanılan salbutamol ve terbutalin malformasyon yönünden güvenilir ilaçlardır. Teofilin türevi ilaçların çocukta irritabilite ve hareketlerinde artış dışında yan etkileri yoktur.

Gebe annelerin hava yollarında inflamasyona yol açan maddelerle gebelikteki temasları ve çocuğun doğumdan sonraki ilk 2 yılda bu maddelerle karşılaşması ileride bronş astması gelişmesinde risk oluşturmaktadır. Gebelik döneminde annenin ve özellikle doğumdan sonra çocuğun ilk 2 yılda böyle temaslardan kaçınması gerekmektedir. Sigara dumanı dışında evlerde bulunan akarlar ve türlü hayvanlar bunlara örnek olarak verilebilir.

Gebelik sonlandıktan yaklaşık 3 ay sonra annenin bronş astmasının seyri, gebelik öncesi ile benzer hale gelmektedir. Doğum sırasında çoğu kez sorun yoktur. Ama akut ağır atak gelişme riski düşük olmasına rağmen, böyle bir durumda tedavi prensipleri değişmez. Ani gelişen atak bu nedenle sorun yaratmaz. Verilen tedavinin yan etkisi Olmaz ve doğum problemsiz olarak sonlandırılır.

Sonuç olarak gebelikte bronş astması tedavisi problemsizdir. Ancak deneyim olmayan bazı ilaçlardan kaçınılmalıdır. En büyük sorun olarak görülen kortikosteroidler her zaman ve hayat kurtarıcı olarak kullanılabilirler. Bu ilaçların dozu ve kullanım süreleri gerektiği kadar olmalıdır. Tedavi edilmeyen bronş astması ataklarının anne ve çocukta neden olabileceği zararlı etkiler, başta kortikosteroidler olmak üzere kullanılan ilaçların potansiyel yan etkilerinden daha ağır olabilir.