Transkraniyal Manyetik Stimulasyonun (TMS) Psikiyatrik Uygulamaları

[Bluesky24]

Amaç: Transkraniyal manyetik stimulasyon (TMS) elektromanyetik prensipleri beyin korteksinde elektrik alan oluşturmak için uygulayan yeni bir yöntemdir. Elektrofizyolojide tanısal amaçlarla kullanımı oturmuş olup psikiyatrik hastalıkların tedavisindeki kullanımı üzerindeki çalışmalar ise yenidir. TMS ruhsal hastalıkların, özellikle depresyonun tedavisinde umut verici bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Bu çalışma TMS'un psikiyatrik uygulamalarındaki son gelişmelere dikkati çekmek için yapılmıştır.

Yöntem: Bu gözden geçirme yazısında TMS ile ilgili çalışmalar değerlendirilmiştir.

Bulgular: TMS yüksek frekanslarda kortikal aktiviteyi artırıyor ve düşük frekansta azaltıyor gözükmektedir. Elektrokonvülsif tedavinin aksine bu yöntemde etkili tedavi için bir konvülsiyon nöbeti gerekli de¤ildir. Ayrıca anestezi gerektirmemesi ve geçici bellek bozukluklarına yol açmaması gibi önemli klinik üstünlükleri vardır. TMS'un depresyon belirtileri üzerinde yararlı etkileri oldu¤una dair kuvvetli kanıtlar vardır, ancak bu etkiler geçicidir. TMS'un klinik uygulamaları ile ilgili eldeki veriler güvenli ve kabul edilebilir bir tedavi yöntemi oldu¤unu göstermektedir.

Sonuç: Uygun bir deneme döneminden sonra TMS depresyon için bir tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir. Gelecekte şizofreni, posttravmatik stres bozuklu¤u, obsesif-kompulsif bozukluk ve mani gibi ruhsal bozuklukların tedavisinde de yeri olabilir.

Anahtar Sözcükler: Transkraniyal manyetik stimulasyon, depresyon, tedavi



GİRİŞ

TMS, elektromanyetik alanlar kullanarak beyin fonksiyonlarını araştırmak ve etkilemek için kullanılabilecek girişimsel olmayan yeni bir yöntem olarak ortaya çıkmıştır. TMS son yıllarda psikiyatri alanında çeşitli amaçlarla uygulanmaya başlanmıştır.

TMS uygulamasında kafatasının üzerine yerleştirilen elektromanyetik bobinin (coil) altında yer alan serebral korteks aktivitesi, düzenli şekilde verilen vurular (puls) ile etkilenmektedir. Bu şekilde TMS ile psikiyatriyi ilgilendiren hareket kontrolü (Rossi ve ark. 2000), konuşma (Jennum ve ark. 1994), öğrenme ve bellek (Grafkan ve Wassermann 1999), reaksiyon zamanı (Kessel ve ark. 2000) gibi birçok beyin fonksiyonu etkilenebilmektedir. Örneğin, rTMS'un (repetitive TMS) Broca alanına uygulanmasının sözcük bulma güçlüğü veya konuşmanın bloke edilmesine yol açabileceği gösterilmiştir (Pascual-Leone 1991). Bu etkiler kesin ama geçici olup uygulama bittikten sonra kısa sürede kaybolmaktadır.

Bu girişimsel olmayan yöntemin ruhsal hastalıklarda etkili olabileceği düşünülmektedir. Bugün için bilinen ciddi bir yan etkisi yoktur ve istenen beyin alanlarındaki aktiviteyi etkileme olanağını sağlamaktadır.

Kafatası beyindeki elektriksel aktiviteyi değiştirme çabaları açısından oldukça etkili bir engeldir. Bunu aşmak için yüksek voltajlar gerekmekte ve etkinin ince ayarı ve uygulanacağı yeri kontrol edebilmek için fazla şans vermemektedir. Buna karşın, tahta bir masanın altındaki bir mıknatısın yüzeydeki bir iğneyi yerinden oynatabildiği düşünülürse manyetik alanların kafatası gibi izolatörlerden hemen hiç etkilenmeden geçebilme özelliği daha iyi anlaşılır.

Elektrik etki oluşturmak için manyetik alan kullanmak prensip olarak kolay bir iştir, yapılması gereken manyetik alanı zaman içinde değiştirmekten ibarettir. Bu şekilde beyin hücrelerindeki iyonlar gibi elektrik yükü taşıyıcıları akmaya, yer değiştirmeye zorlanacak ve elektrik akımı oluşacaktır. Bununla beraber, nöronları etkilemek kuvvetli manyetik alanın çok çabuk değişmesiyle mümkün olabilmekte ve teknoloji bunu ancak 10 yıla yakın bir zamandır yapabilmektedir.

Aslında dalgalanan manyetik alanların beyin aktivitesini etkileyebileceği üzerinde çok eski yıllardan beri durulmuşsa da beyin üzerinde etkili enstrümanların geliştirilmesi ancak son yıllarda gerçekleşebilmiştir. İlk olarak her 3 saniyede bir vuru üretebilen TMS makineleri nörolojik tanı için geliştirilmiştir. Tek vuru TMS makinesi ilk olarak 1985 yılında (Barker ve ark. 1985) tanımlanmış, hızlı (rapid rate) TMS ise 10 yıl sonra gerçekleşmiştir. Bugün gelişmiş TMS makineleri saniyede 60 uyarana kadar verebilmektedirler. Arka arkaya tekrarlayan uyaranların uygulanması ise tekrarlayan (repetitive) rTMS olarak adlandırılmış olup 1 Hz ve altı yavaş, 1 Hz'den fazla ise hızlı rTMS olarak kabul edilmiştir. Tek vuru uygulamaları sinir ileti araştırmalarında halen kullanılmaktadır. Tek vuru da psikiyatrik tedavi araştırmalarında kullanılmış ise de halen hızlı (rapid rate) makineler daha çok kullanılmaktadır.

UYGULAMA ŞEKLİ

Manyetik alan elle tutulan bir bobin yoluyla akımın iletilmesi ile oluşur, bobinin şekli oluşturulan manyetik alanın özelliklerini etkiler (Cohen ve ark. 1990). Bobin kafa derisinin üzerinde tutulur, temas etmesi zorunlu değildir, manyetik alan kafatasından etkilenmeden beyne geçer.

Plasebo olarak yalancı uygulama kullanılmakla beraber rTMS için henüz ideal kontrol yöntemi bulunamamıştır.

PARAMETRELER

TMS'un yaratacağı etki açısından önemli parametreler uygulama yeri, frekansı ve şiddetidir. TMS uygulamalarındaki en önemli faktörlerden birisi uygulamanın yapılacağı beyin bölgesidir. Depresyon hastalarında uygulama yapılacak yerin seçimine beyin görüntüleme çalışmaları ışık tutmuştur. Depresyonda prefrontal kortekste kan akımı ve metabolizma azalmaktadır (Viedebech 2000). Depresyon hastalarında psikomotor retardasyon özellikle sol prefrontal korteksteki kan akımı miktarı ile ters orantılı olarak bulunmuştur (Bench ve ark. 1993). Etkili tedavi ile iyileştikten sonra depresyon hastalarında sol dorsolateral prefrontal kortekste, medial prefrontal korteks ve anterior singulatta kan akımı anlamlı şekilde artış göstermiştir (Bench ve ark. 1995).

On sağlıklı gönüllü üzerinde yapılan bir çalışmada (George ve ark. 1996) rTMS sağ ve sol prefrontal kortekse uygulanmış ve sol prefrontal uygulama sonrası mutluluk hissinde azalma, sağ prefrontal uygulama sonrası üzüntüde azalma bulunmuştur.

Depresyondaki hastalar üzerinde yapılan uygulamada ise bunun aksi lateralite ortaya çıkmış, yani sol frontal TMS uygulaması belirtiler üzerinde yararlı olmuştur (George ve ark. 1995).

Nereye uygulanacağı yanında uygulamanın frekansı da oluşacak etki açısından önemlidir. İlk psikiyatrik TMS uygulamalarında 5-10 Hz kullanılırken daha sonra 20 Hz frekans kullanılmıştır. 20 Hz üzerindeki uygulamaların daha kuvvetli motor etkilerinin bildirilmesi üzerine, daha derin yapıların da etkilenebileceği varsayımı ile, yüksek frekans uygulama düşüncesi doğmuştur. Bununla beraber epileptik nöbet riski açısından yüksek frekanslar daha riskli kabul edilmektedir.

Düşük frekans (1 Hz) TMS ile beyin metabolizması geçici olarak azalmaktadır (Post ve ark. 1999). Bu özellikle metabolizmanın arttığı klinik durumlarda düşük frekans uygulamanın yararlı olabileceğini düşündürmektedir. Bununla beraber obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) gibi metabolizmanın arttığı bir durumda 20 Hz yani yüksek frekans ile kompulsiyonlarda geçici iyilik ortaya çıkmıştır (Greenberg ve ark. 1997).

Yüksek frekanstan yarar gören hastalar düşük frekans ile, düşük frekanstan yarar gören hastalar ise yüksek frekans ile daha kötü olmaktadırlar (Post ve ark. 1999). Burada düşük ve yüksek frekanslar nöral aktiviteyi zıt şekilde etkiliyor gibi gözükmektedir.

İlk kanıtlar ilaç etkisi altında olmadıkları dönemde frontal metabolizma azlığı gösteren hastaların yüksek frekans TMS'a daha iyi yanıt verdiklerini, buna karşın bazal metabolizması yüksek olan bir kısmının ise düşük frekansa en iyi yanıtı verenler olduklarını göstermektedir (Post ve ark. 1999).

Motor kortekste uyarılabilirlik 20 ve 5 Hz ile artmakta ancak 1 Hz ile azalmaktadır. Buna ek olarak sol prefrontale yapılan uygulamada 1 Hz ve plasebo karşılaştırıldığında, plasebo hafif frontal metabolizma artışına yol açarken 1 Hz bilateral frontal, sağ striatum ve sağ mediotemporal (amigdalayı da içine alarak) bölgelerde metabolizma azalmasına neden olmuştur (Kimbrell ve ark. 1999). Bu bölgeler korteks ile olan bağlantıları nedeniyle sadece kortekse yapılan TMS uygulamalarından ikincil olarak etkilenmiş olabilirler.

Stimulasyonun şiddeti ise motor eşiğe göre saptanmaktadır. Uygulama şiddeti motor eşiğin %90-120'si yerine konvülsiyon nöbeti riskini azaltmak amacıyla %80 olarak önerilmektedir (Wasserman 1998). Bunun yanında uygulamanın motor eşiğin altında olduğu durumlarda etkinlik daha az olabilir (George ve ark. 1999).

KLİNİK UYGULAMALAR

En iyi çalışıldığı klinik durum depresyon olmakla beraber beyin üzerinde etkili bir yöntem olarak TMS psikiyatrinin diğer alanlarında uğraşan grupların da ilgisini çekmiştir. Bu yöntemle beynin belli bölgelerindeki aktiviteyi artırarak veya azaltarak çeşitli ruhsal belirtileri etkilemenin mümkün olup olmadığı araştırmalara konu olmuştur.

TMS depresyon yanında aynı ölçüde olmasa bile şizofreni, OKB, posttravmatik stres bozukluğu, mani gibi psikiyatrik hastalıklarda da çalışılmıştır.

DEPRESYON

Yapılan birçok kontrollü ve kontrolsüz çalışmanın sonucu rTMS'un antidepresan etkisi olduğu yönündedir (George ve ark. 1999, Post ve ark. 1999, Pridmore ve Belmaker 1999). Özellikle dirençli depresyon olgularında rTMS'un etkili olabilmesi umut vericidir. Bununla beraber bu yararlı etkiler genellikle kısa sürelidir, çoğu zaman iki haftadan daha uzun sürmemektedir.

Başlangıçta yavaş rTMS ve az sayıda vuru (<250 vuru/gün) vertekse uygulanmıştır (Hoflich ve ark. 1993, Grisaru ve ark. 1994, Kolbinger ve ark. 1995). Yeni çalışmalarda hızlı rTMS kullanma ve sol dorsolateral prefrontal kortekse uygulama eğilimi olmakla beraber sağ tarafa düşük frekans uygulanması da söz konusudur.

George ve arkadaşları (1995) tedaviye dirençli 6 depresyon hastasında sol prefrontal kortekse 20 Hz, 800 uyaran/gün uygulama sonucunda iki hastanın belirgin, iki hastanın da orta derecede iyileştiğini, iki hastanın durumunun ise değişmediğini bildirmişlerdir.

Epstein ve arkadaşları (1998) 56 dirençlidepresyon hastasında sol prefrontal kortekse 10 Hz, 500 uyaran/gün, 5 gün rTMS uygulama sonucunda hastaların Hamilton depresyon skalası puanlarında %50 azalma gösterdiklerini bildirmişlerdir.

Pasqual-Leone ve arkadaşlarının (1996) 17 psikotik depresyon hastasında sağ ve sol prefrontal kortekse aktif ve plasebo, vertekse ise aktif rTMS uyguladıkları çalışmada, sol prefrontal kortekse aktif rTMS uygulanması diğer tüm uygulamalardan anlamlı şekilde daha iyi sonuçlar vermiştir. Onyedi hastanın onbirinde sol prefrontal kortekse rTMS uygulaması ile klinik iyileşme görüldüğü, ancak bu etkinin iki hafta içinde kaybolduğu bilidirilmiştir.

George ve arkadaşları (1997) depresyon hastaları üzerinde yaptıkları çift kör kontrollü bir çalışmada oniki hastaya iki hafta aktif rTMS ve plasebo uygulama sonucunda aktif rTMS'un hastaların duygudurumlarında plaseboya göre anlamlı şekilde olumlu gelişmeye yol açtığını bildirmişlerdir.

Grunhaus ve arkadaşları (2000) psikotik olmayan depresyon hastalarında TMS uygulaması sonucunda elektrokonvülsif tedavi (EKT) ile benzer etki bulmuşlar ancak psikotik hastalarda EKT'nin anlamlı şekilde daha etkili olduğunu bildirmişlerdir.

Klein ve arkadaşları (1999b) çift kör kontrollü bir çalışmada 70 depresif hastada sağ prefrontal kortekse yavaş rTMS (1Hz) uygulamışlar ve plasebo uygulamasına göre aktif uygulamanın depresyon üzerinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde yararlı olduğunu bildirmişlerdir. İki hafta sonucunda 35 hastanın 17'si ve kontrol grubundaki 32 hastanın 8'i %50 üzerinde iyileşme göstremişlerdir. Bu sonuç aynı zamanda sürekli sol tarafa yapılan uygulamalara yeni bir seçenek getirmiştir. Bu uygulamadaki gerekçe depresyonda sağ tarafta prefrontal aktivite artışı ve yavaş rTMS'un korteks üzerinde nöral aktiviteyi azaltıcı etkisiydi (Chen ve ark. 1997).

TMS'un depresyondaki olumlu etkilerini bildiren bu çalışmaların yanında, Loo ve arkadaşları (1999) 18 tedaviye dirençli hasta üzerinde yaptıkları çift kör kontrollü çalışmada 2 hafta süreyle gerçek ve plasebo TMS uygulamalarının duygu-durumu anlamlı şekilde düzelttiklerini ancak gerçek ve plasebo TMS uygulamalarının etkileriarasında anlamlı fark olmadığını bildirmişlerdir. Bu sonuçlar göstermektedir ki TMS'un depresyondaki etkinliği üzerindeki tartışmalar henüz sona ermiş değildir.

ŞİZOFRENİ

Bazı çalışmalar yapılmış ve ilginç sonuçlar elde edilmiş olmakla beraber, rTMS'un şizofreni belirtileri üzerindeki etkileri belirsizdir.

Hoffman ve arkadaşları (1999) işitsel varsanıları olan üç şizofreni hastasına düşük frekans (1Hz) rTMS uygulamışlar ve bu kontrollü çift kör çalışmada iki hastada varsanıların hemen hemen tamamen düzeldiğini saptamışlardır.

Grisaru ve arkadaşları (1998b) bir katatoni olgusunu sağ prefrontal rTMS (20Hz) ile tedavi ettiklerini bildirmişlerdir.

Klein ve arkadaşları (1999a) ise 35 şizofreni hastası üzerinde yaptıkları çalışmada sağ prefrontal rTMS ve plasebo uygulamaları sonucunda bir klinik fark bulamamışlardır.

Hoffman ve arkadaşları (2000) tarafından gerçekleştirilen çift kör, kontrollü bir çalışmada işitsel varsanıları olan 12 şizofreni hastasında sol temporoparietal kortekse 1 Hz uygulanması sonucunda rTMS'un varsanıları plaseboya göre anlamlı derecede azalttığı bildirilmiştir.

Özellikle şizofreninin varsanı, sanrı gibi belirtilerinin tek tek ele alındığı çalışmalar TMS'un bu konudaki etkinliğini ortaya koyacaktır. Farklı alanlara, değişik frekans uygulamaları bu belirtilerin oluş mekanizmaları hakkında da aydınlatıcı olabilecektir.

OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK

OKB hastaları üzerinde yapılan çift kör kontrollü bir çalışmada (Greenberg ve ark. 1997) 20 Hz rTMS sağ prefrontal, sol prefrontal ve orta oksipital bölgeye (kontrol) farklı günlerde uygulanmış, uygulama sonrası denekler 8 saat izlenmişlerdir. Sadece sağ prefrontal bölgeye yapılan uygulama sonucunda kompulsiyonların şiddetinde belirgin azalma bildirilmiştir. İyileşme orta derecede olup anksiyete ve obsesyonlarda değişiklik görülmemiştir.

Bu orta derecedeki yarar TMS'un OKB'de kullanılabilme olasılığının araştırılmasında yarar olabileceğini göstermektedirPOSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU

Posttravmatik stres bozukluğu hastalarında travma ile ilgili yaşantılar canlandığı zaman sağ limbik, paralimbik ve frontal kortikal yapılarda kan akımı veya metabolizma artışı olmasına dayanarak, McCann ve arkadaşları (1998) iki hastada sağ frontal bölgeye 20 dakika 1 Hz rTMS uygulamışlar ve posttravmatik stres bozukluğu belirtilerinde olumlu gelişme sağlamışlardır. Bu iyilik durumu bir ay sonra kaybolmuştur.

Grisaru ve arkadaşları (1998a) 10 posttravmatik stres bozukluğu hastası üzerinde yaptıkları kontrolsüz çalışmada sağ ve sol motor kortekse birer dakika ara ile 15 tek vuru TMS uygulamışlar ve belirtilerde birkaç gün içinde kaybolan belirgin iyileşme bildirmişlerdir.

MANİ

Speer ve Wassermann (1998) iki mani hastasında orta prefrontal kortekse 1 Hz rTMS uygulamanın orta ile iyi derecede etkileri olduğunu saptamışlardır.

Grisaru ve arkadaşları (1998c) 16 mani hastası üzerinde gerçekleştirdikleri çift kör bir çalışmada 14 gün sağ ve sol prefrontal kortekse 20 Hz rTMS uygulamışlar ve sağ tarafa uygulamanın anlamlı şekilde yararlı olduğunu bildirmişlerdir. Depresyonda sol tarafa uygulamanın yararlı etkileri gözönüne alındığında manide karşıt lateral yanıt dikkati çekmektedir.

DİĞER KLİNİK UYGULAMALAR

Pascual-Leone ve arkadaşları (1994) tarafından akinetik hastaların motor kortekslerine yapılan tek vuru uygulama ile yararlı sonuçlar bildirilmiştir. Mallory ve Stone (1998) 10 günlük uygulama sonucunda Parkinson belirtilerinde 6 ay süren belirgin iyileşme bildirmişler, ancak daha sonra yapılan başka bir çalışmada (Ghabra ve ark. 1999) bunu doğrulayan veriler elde edilmemiş, aktif ve plasebo uygulamaları arasında hareketle ilgili belirtiler üzerinde farklı etki bulunamamıştır. Yine Parkinson hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada ise etkilenen ekstremite ile ilgili motor alana 5 Hz rTMS uygulamanın bradikinezi üzerinde yararlı olduğu bildirilmiştir (Siebner ve ark. 1999b). On ilaçsız Parkinson hastasında primer motor el alanına 5 Hz uygulama sonucunda ise global motor skorda 1 saat süren anlamlı derecede iyileşme gözlenmiştir (Siebner ve ark. 2000). Siebner ve arkadaşlarının (1999a) bir başka çalışmasına göre yazar krampında motor kortekse 1 Hz rTMS uygulanması sonucunda el yazısında geçici iyileşme ve yetersiz kortikokortikal inhibisyonda düzelme görülmüştür.

OLUMSUZ ETKİLERİ

Genel kanı TMS'un zararlı bir etkisi olmadığı yönündedir. Hayvan ve gönüllü insanlar üzerinde yapılan çalışmalar TMS uygulamalarının beden üzerinde çok az etkisi olduğunu göstermiş ve binlerce TMS pulsuna maruz kalmış beyin dokusu incelemelerinde yapısal değişiklik bulunamamıştır.

Uygulama esnasında etraftaki yüz ve kafa derisi ile ilgili kasların etkilenmesi sonucunda %3 ila 20 oranında kas gerginliği başağrısı görülebileceği ve bu başağrısının parasetamol veya asetil salisilik asit ile düzelebileceği bildirilmektedir (George ve ark. 1999). Yine uygulama esnasında cihazın çıkarttığı yüksek frekanslı ses, işitme eşiğinde kısa süreli değişikliklere yol açabilmektedir, bunun denekler ve doktorlar üzerindeki olumsuz etkileri kulak tıkaçları kullanılarak önlenebilmektedir (Pascual-Leone ve ark. 1992).

Uygulama esnasındaki en kritik risk hastanın konvülsiyon nöbeti geçirme olasılığıdır. Tam sayısı bilinmemekle beraber bugüne kadar yaklaşık birkaç bin kişiye TMS uygulanmış olup, bildirilen konvülsiyon nöbeti olgusu ise 6'sı normal gönüllü olmak üzere toplam 7'dir (George ve ark. 1999). Kalıcı bir etki göstermeyen bu nöbetlerin genellikle uyarma parametreleriyle ilgili olduğu düşünülmektedir. Konvülsiyon nöbetlerinin tek vuru veya düşük frekans ile ortaya çıktığı bildirilmemiştir. Şu andaki ortak görüşe göre şiddet, frekans, süre ve verilen araların süresi önemlidir. TMS'un etkinliği tamamen anlaşılsa bile konvülsiyon riski çok yaygın ve ciddi denetim olmaksızın kullanımı kısıtlayabilir. Bu açıdan 1 Hz ve altı uygulamalar özel önem taşımaktadır. Ayrıca uygulama şiddetinin herkesin motor eşiğine göre ayarlanması da riski azaltmaktadır (Wasserman 1998, Pascual-Leone ve ark. 1993).

Yüksek doz rTMS'a maruz bırakılan hayvanlarda nöropatolojik incelemeler biri dışında (Matsuyami ve ark. 1992) normal bulunmuştur (Counter 1994). Bu tek çalışmada da mikroanevrizmalar saptanmış, ancak bu sonuçlar artifakt olarak değerlendirilmiştir. Gates ve arkadaşları (1992) ameliyat öncesi 2000 stimulasyon almış iki hastanın temporal loblarında yaptıkları histolojik incelemede TMS ile ilgili lezyonlara rastlamamışlardır. Otuz depresyon hastası üzerinde gerçekleştirilen başka bir çalışmada ise rTMS'dan iki hafta önce ve sonra MRG ile yapılan incelemede herhangi bir değişiklik saptanmamıştır (Nahas ve ark. 1998).

TMS veya rTMS uygulamasının kısa süreli nöropsikolojik etkisi üzerinde sınırlı araştırma yapılmış ve bir etki bulunmamıştır (Little ve ark. 2000). Ayrıca TMS'un uzun süredir kullanılmakta olması ve bu süre içinde olumsuz bir bildirimin olmaması bilişsel yan etkiler açısından olumludur. Bununla birlikte, TMS'un bilişsel fonksiyonlar üzerindeki etkilerinin sistematik olarak araştırılması gerekmektedir. MRG teknisyenleri gibi uzun süre yüksek şiddette manyetik alana maruz kalanlarda kanser oranında artış bulunmamıştır (Baker DeVos 1996), ancak TMS'da kısa süreli fokal uygulama söz konusu olduğundan MRG teknisyenleri ile ilgili verileri karşılaştırmak için uygun olmayabilir.

EKT ile KARŞILAŞTIRMA

rTMS'a en yakın yöntem olarak EKT akla geldiğinden, rTMS ile EKT çeşitli açılardan karşılaştırılmaktadır (Pridmore ve Belmaker 1999).

rTMS'da EKT'den farklı ve üstün olarak etkili tedavi için hastanın motor nöbet geçirmesi gerekmemektedir. Dolayısıyla rTMS'da EKT'deki gibi anesteziye gerek kalmamaktadır. EKT'de karşılaşılabilen geçici bellek kaybı gibi yan etkilerin rTMS ile ortaya çıktığı bildirilmemiştir (Looveark. 1999).

rTMS'un EKT'den diğer bir üstünlüğü de, etki edilecek beyin bölgesinin belirlenebilmesidir, ayrıca rTMS ile farklı frekans uygulamaları sonucunda farklı etkiler elde edilebilmektedir.

TMS uygulaması esnasında hastanın düşünebilir, konuşabilir, durumu ile ilgili bilgi verebilir, herhangi bir performansı gerçekleştirebilir olması da bütün bunların olanaksız olduğu EKT'ye göre üstün noktalardır.

Klinik etkinlik ve etkinin kalıcılığı açılarından ise EKT, TMS'a göre avantajlı durumdadır. Bu açıdan TMS'un tedaviye dirençli hastalarda EKT'ye alternatif olarak düşünülmesi bugün için uygun değildir (Markwort Cordes 1999).

GELECEK

Önümüzdeki yıllarda rTMS'un psikiyatrik hastalıklar ve sağlıklı kişilerde beyin mekanizmalarını anlamak için yapılacak çalışmalarda önemli bir yer alması beklenmektedir.

Gelecek dönemde yapılacak çalışmalar ile rTMS'un ruhsal hastalıkların tedavisinde ne ölçüde rolü olabileceği açığa kavuşacaktır. Şu anda bunu kestirmek için yeterli veriye sahip değiliz. TMS'un hastalıklar üzerindeki olumlu etkilerinin derecesi, kalıcılığı, TMS tedavisinin riskleri henüz kesinlik kazanmamıştır. Nasıl yeni ilaçlar hastalara uygulanmadan önce olası olumsuz etkileri açısından hayvan deneyleri yapılıyor, gönüllüler üzerinde çalışılıyor, bir deneme sürecinden geçiyorlarsa TMS'un da klinik uygulamalardan önce böyle bir süreçten geçmesi uygun olacaktır.

Bütün bunlarla beraber rTMS'un psikiyatrik amaçlarla kullanımına ilgi gittikçe artmakta ve dünyada çok sayıda merkezde özellikle depresyon tedavisindeki etkileri araştırılmaktadır. Optimal uygulama şekli örneğin stimulasyonun frekansı, yoğunluğu, uygulama yeri, uygulama cihazının ve bobinin özellikleri gibi konular üzerindeki araştırmalar sürmektedir. Yarar görebilecek hastaların seçimi ise başka önemli bir konudur.

Halen kullanılan TMS enstrümanları doğrudan serebral korteksi etkileyebilmektedir, ancak psikiyatrik araştırma ve tedaviler için subkortikal yapılar üzerinde de etkili olmak gerekebilmektedir. Bu ise ancak kortikal yapıların alttaki diğer bölgeler ile olan bağlantıları yoluyla dolaylı olarak yapılabilmektedir. Teknolojik gelişmelerin bu konuya da bir çözüm getirmesi söz konusu olabilir. Ayrıca TMS ile yapısal ve özellikle fonksiyonel görüntüleme tekniklerinin bir arada kullanılabileceği yöntemlerin geliştirilmesi yararlı olacaktır.

Kafa derisine dokunmaya bile gerek kalmadan ve görünür ciddi bir olumsuz etki yaratmadan beyin faaliyetlerini değiştirebilmek, ruhsal hastalık belirtilerini etkileyebilmek, teknoloji ve psikiyatrinin heyecan verici bir işbirliğidir.

KAYNAKLAR

Baker KA, De Vos D (1996) Safety considerations with highfield MRI. Radiol Technol, 67: 251-252.

Barker A, Jalinous R, Freeston I (1985) Noninvasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1:1106-1107.

Bench CJ, Frackowiar RSJ, Dolan RJ (1995) Changes in regional cerebral blood flow on recovery from depression. Psychol Med, 25:247-261.

Bench CJ, Friston KJ, Brown RG ve ark. (1993) Regional cerebral blood flow in depression measured by positron emission tomography: the relationship with clinical dimensions. Psychol Med, 23:579-590.

Chen R, Classen J, Gerloff C ve ark. (1997) Depression of motor cortex excitability by low-frequency transcranial magnetic stimulation. Neurology, 48:1398-1403.

Cohen LG, Roth BJ, Nilsson J ve ark. (1990) Effects of coil design on delivery of focal magnetic stimulation: technical considerations. Electroenceph Clin Neurophysiol, 75:350-57.

Counter SA (1994) Auditory brainstem and cortical responses following extensive transcranial magnetic stimulation. J Neurol Sci, 124: 163-170.

Epstein C, Figiel G, McDonald W (1998) Rapid rate transcranial magnetic stimulation in young and middleaged refractory depressed patients. Psychiatr. Ann, 28: 36-39.

Gates JR, Dhuna A, Pascual-Leone A (1992) Lack of pathologic changes in human temporal lobes after transcranial magnetic stimulation. Epilepsia, 33:504-508.

George MS, Lisansby SH, Sackeim HA (1999) Transcranial magnetic stimulation applications in neuropsychiatry. Arch Gen Psychiatry, 56:300-320.

George MS, Wassermann EM, Kimbrell T ve ark. (1997) Mood improvement following daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with depression: a placebo-controlled crossover trial. Am J Psychiatry, 154:1752-1756.

George MS, Wassermann EM, Williams WA ve ark. (1994) Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in refractory depression. Neureport, 6:1853-1856.

George MS, Wassermann EM, Williams WA ve ark. (1996) Changes in mood and hormone levels after rapid-rate transcranial magnetic stimulation (rTMS) of the prefrontal cortex. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 8:172-180.

Ghabra M, Hallet M, Wassermann E (1999) Simultaneous repetitive transcranial magnetic stimulation does not speed fine movements in PD. Neurology, 52:768-770.

Grafman J, Wassermann E (1999) Transcranial magnetic stimulation can measure and modulate learning and memory. Neuropsychologia, 37:159-167.

Greenberg BD, George MS, Martin JD ve ark. (1997) Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Am J Psychiatry, 154:867-869.

Grisaru N, Amir M, Cohen H ve ark. (1998a) Effect of transcranial magnetic stimulation in posttraumatic stress disorder: a preliminary study. Biol Psychiatry, 44: 52-55.

Grisaru N, Chudakov B, Yaroslavsky Y ve ark. (1998b) Catatonia treated with transcranial magnetic stimulation. Am J Psychiatry, 155:1630.

Grisaru N, Chudakov B, Yaroslavsky Y ve ark. (1998c) Transcranial magnetic stimulation in mania: a controlled study. Am J Psychiatry, 155: 1608-1610.

Grisaru N, Yaroslavsky Y, Abarbanel J ve ark. (1994) Transcranial magnetic stimulation in depression and schizophrenia. Eur Neuropsychopharm, 4: 287-288.

Grunhaus L, Dannon PN, Schreiber S ve ark. (2000) Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as electroconvulsive therapy in the treatment of nondelusional major depressive disorder: an open study. Biol Psychiatry, 47:314-324.

Hoffman RE, Boutros NN, Berman RM ve ark. (1999) Transcranial magnetic stimulation of left temporoparietal cortex in three patients reporting hallucinated voices. Biol Psychiatry, 46:130-132.

Hoffman RE, Boutros NN, Hu S ve ark. (2000) Transcranial magnetic stimulation and auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet, 355:1073-1075.

Hoflich G, Kasper, Hufnagel A ve ark. (1993) Application of transcranial magnetic stimulation in treatment of drug-resistant major depression: a report of two cases. Hum Psychopharmacology, 8:361-365.

Jennum P, Friberg L, Fuglsang-Frederiksen A ve ark. (1994) Speech localization using repetitive transcranial magnetic stimulation. Neurology, 44:269-273.

Kessels RP, d'Alfonso AA, Postman A ve ark. (2000) Spatial working memory performance after high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the left and right posterior parietal cortex in humans. Neurosci Lett, 287:68-70.

Kimbrell TA, Little JT, Dunn RT ve ark. (1999) Frequency dependence of antidepressant response to left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) as a function of baseline cerebral glucose metabolism. Biol Psychiatry, 46:1603-1613.

Klein E, Kolsky Y, Puyerovsky M, Karen D ve ark. (1999a) Right prefrontal slow repetitive transcranial magnetic stimulation in schizophrenia: a double-blind sham controlled pilot study. Biol Psychiatry, 46:1451-1454.

Klein E, Krenin I, Christyakov A ve ark. (1999b) Therapeutic efficacy of right prefrontal slow repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression double-blind controlled study. Arch Gen Psychiatry, 56:315-320.

Kolbinger HM, Hoflich G, Hufnagel A ve ark. (1995) Transcranial magnetic stimulation (TMS) in the treatment of major depression: a pilot study. Hum Psychopharmacol, 10:305-310.

Little JT, Kimbrell TA, Wassermann EM ve ark. (2000) Cognitive effects of 1-and 20-hertz repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: preliminary report. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, 13:119-124.

Loo C, Mitchell P, Sachdev P ve ark. (1999) Double-blind controlled investigation of transcranial magnetic stimulation for the treatment of resistant major depression. Am J Psychiatry, 156:946-948.

Mallory J, Stone T (1998) Repetitive transcranial magnetic stimulation induces an improvement in parkinsonian symptoms. Med Sci Res, 26:521-523.

Markwort S, Cordes P, Aldenhoff J (1999) Transcranial magnetic stimulation as an alternative to electroshock therapy in treatment resistant depressions. A literature review. Fortschr Neurol Psychiatr, 65:540-549.

Matsumiya Y, Yamanoto T, Yarita M ve ark. (1992) Physical and physiological specification of magnetic pulse stimuli that produced cortical damage in rats. J Clin Neurophsysiol, 9:287.

McCann U, Kimbrell T, Morgan C ve ark. (1998) Repetitive transcranial magnetic stimulation for posttraumatic stress disorder. Arch. Gen Psychiatry, 55:276-279.

Nahas Z, Speer AM, Lorberbaum JP ve ark. (1998) Safety of rTMS: MRI scans before and after 2 weeks of daily left prefrontal rTMS for depression (abstract). Biol Psychiatry, 43:95.

Pascual-Leone A, Cohen LG, Shotland LI ve ark. (1992) No evidence of hearing loss in humans due to transcranial magnetic stimulation. Neurology, 42:647-651.

Pascual-Leone A, Gates JR, Dhuna A (1991) Induction of speech arrest, and counting errors with rapid-rate transcranial magnetic stimulation. Neurology, 41:697-702.

Pascual-Leone A, Houser CM, Reese K ve ark. (1993) Safety of rapid-rate transcranial magnetic stimulation in normal volunteers. Electroencephalogr Clin Neuropyhsiol, 89:120-130.

Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardo Catala D (1996) Beneficial effect of rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the lef t dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet, 348:233-258.

Pasqual-Leone A, Valls-Sole J, Brasil-Neto J ve ark. (1994) Akinezia in Parkinson's disease. I. Shortening of simple reaction time with focal, single-pulse transcranial magnetic stimulation. Neurology, 44:884-891.

Post RM, Kimbrell TA, McCann UD ve ark. (1999) Repetitive transcranial mangetic stimulation as a neuropsychiatric tool: Present status and future potential. J ECT, 15:39-59.

Pridmore S, Belmaker R (1999) Transcranial magnetic stimulation in the treatment of psychiatric disorders. Psychiatry Clin. Neurosci, 53:541-548.

Rossi S, Pasqualetti P, Rossini PM ve ark. (2000) Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on movement-related cortical activity in humans. Cereb Cortex, 10:802-808.

Siebner H, Tormos J, Ceballos-Baummann A ve ark. (1999a) Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in writer's cramp. Neurology, 52:529-537.

Siebner HR, Mentschel C, Auer C ve ark. (1999b) Repetitive transcranial magnetic stimulation has a beneficial effect on bradykinesia in Parkinson's disease. Neuroreport, 10:589-594.

Siebner HR, Rossmeier C, Mentschel C ve ark. (2000) Short-term motor improvement after sub-threshold repetitive transcranial magnetic stimulation of the primary motor hand area in Parkinson's disease. J Neurol Sci, 178:91-94.

Speer A, Wasserman E (1998) rTMS in the treatment of mania: preliminary data. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 107:97.

Videbech P (2000) PET measurements of brain glucose metabolism and blood flow in major depressive disorder: a critical review. Acta Psychiatr Scand, 101:11-20.

Wassermann EM (1998) Risk and safety in repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 108:1-16.



Dr. T.HakanYÖNEY*





Doç., Marmara Ü. Tıp Fak., Psikiyatri Bl., İstanbul.

Kaynak: Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12(4):293-300









Kaynak: MCA