Aşı uygulamaları

[Bluesky24]

Çocukların aşılanması, maliyet yararlılık oranı en düşük olan hekimlik uygulamasıdır. Bulaşıcı hastalıklara karşı aşılanmak her çocuğun hakkıdır.Çocuklarda aşı uygulaması üç amaçla yapılır.1) Çocuğu ciddi yan etkileri ve ölüm riski olan hastalıklara karşı korumak ilk amaçtır.



2) İkinci bir amaç, aşılama oranlarını yükselterek toplumda bulaşıcı hastalık salgınlarını önlemektir.



3) Aşı uygulamalarının üçüncü amacı, ölümcül hastalıkların dünyadan kökünün kazınmasıdır.Dünyanın birçok ülkesinde kızamık ve çocuk felcinin kökünü kazımak amacı ile kitlesel aşılama programları ve aşı günleri uygulaması yapılmaktadır.







Aşılar ile uygulanan enfeksiyöz ajan, canlı ( zayıflatılmış ) ya da ölü (inaktif) olabilir. Birçok viral aşı canlı virus içerir. Bazı virus ve birçok bakteri aşıları inaktif olarak hazırlanır ve etkenin tamamını ya da bazı parçalarını ( subünite ) içerir. İnaktif aşılar vücutta çoğalmadığı için immün sistemi baskılanmış çocuklara ve yakınlarına uygulanabilir.AŞI İÇERİĞİAşı preparatlarının içeriğinde aktif bağışıklığı tetikleyen antijenin yanı sıra bu antijenin taşındığı sıvı ile koruyucu maddeler bulunur. Bazı aşılar, aşının etkililiğini arttırıcı maddeler de içerir. Aşı ile korunulabilen hastalıkların sayısı arttıkça çok sayıda hastalığa karşı koruma sağlayacak kombine aşılarda geliştirilmektedir. Difteri, boğmaca ve tetanos antijenlerinin bir arada bulunduğu karma aşı yıllardır kullanılan kombine bir aşıdır. Kızamık, kızamıkçık ve kabakulak aşılarının bir arada bulunan biçimi de uzun bir süredir kullanılmaktadır. Son yıllarda 4–5 hastalığa birden koruma sağlayan aşılar da kullanıma sunulmuştur.Taşıyıcı sıvı: Genellikle enjeksiyon için steril su ya da serum fizyolojik kullanılır.Koruyucu maddeler ve entibiyotikler: Antijeni stabilize etmek ve aşıda bakteri üremesini önlemek amacı ile tiyomersol gibi kimyasal maddeler, neomisin, streptomisin gibi antibiyotikler kullanılır.AŞILAMA YÖNTEMİAşıların etkili olabilmesi için uygun koşullarda saklanmalarına dikkat edilmelidir. Tüm aşılar 2–8 C'de saklanmalıdır. Özellikle sıvı aşılar kesinlikle dondurulmamalıdır. Saklanma koşullarının yanı sıra aşıların etkili olabilmeleri için önerilen dozlarda ve önerilen biçimde uygulanması şarttır.Kasiçi aşı uygulamalarının, süt çocuklarında, hatta 3 yaşına kadar uyluk yan yüze yapılması yeğlenmelidir. Bu bölgeye yapılan aşılamalardan sonra lokal reaksiyonlar daha az görülmektedir.



Ayrıca gluteal bölgede subkütan yağ dokusunun fazla olması bazı aşıların etkinliğini azaltmaktadır.Oral aşı uygulamasından sonraki 10 dakika içinde kusan çocuklarda aşı tekrarlanmalıdır. Oral aşı uygulamaları öncesi ve sonrasında çocuğun aç bırakılmasına gerek yoktur. Özellikle BCG gibi deri içine ya da kızamık aşısı gibi derialtına yapılacak aşılardan önce aşı yapılacak bölge temizliği iyot ile değil alkol ile yapılmalı ve alkolün uçması için bir süre beklenmelidir… Aksi takdirde yapılan canlı aşılar antiseptik madde nedeni ile etkisizleşebilir.AŞI TİPLERİBCG aşısı; Kuru bir aşıdır. Sulandırılan aşı karıştırmak amacı ile çalkalanmamalı ve en geç 8 saat içinde tüketilmelidir. Sulandırılmış aşı 5 dakika güneş görürse bütün etkinliği kaybolur. BCG, özellikle küçük çocuklarda tüberküloz hastalığının yaygın ve ölüme yol açabilen klinik formalarının önlenmesi amacıyla kullanılır. Dünyada yaklaşık 100 ülkede rutin olarak kullanılmaktadır.BCG aşısının miliyer ve meningeal tüberküloza karşı koruyuculuğunun %80 olduğunu ortaya koymuştur. Akciğer tüberkülozuna karşı koruyuculuğun %50 oranında olduğu bildirilmektedir. Aşıdan sonra gelişen bağışıklığın süresi kesin olarak bilinmemekte, ancak 10 yıldan sonra koruyuculuğun azaldığı kabul edilmektedir. Ülkemiz tüberküloz enfeksiyonunun sık görüldüğü ülkeler arasında yer almaktadır.Rutin nedbe kontrolünün kolaylığı açısından aşı sol üst kola intradermal olarak yapılır.Üç aylıktan büyük çocuklara aşının PPD testi ile kontrolden sonra yapılması uygundur. Bu nedenle PPD kontrolü olanağı olmayan durumlarda testi uygulamadan da BCG aşısı yapılabilir.



Sağlık Bakanlığı aşıya bağlı lokal reaksiyonların daha az görüleceğini düşünerek Türkiye'de BCG aşısı uygulamasını 2.aya kaydırmıştır. Canlı aşılar aynı anda uygulanabilir, ancak bu yapılmıyorsa canlı aşılar arasında bir ay süre bırakılması önerilmektedir. Ancak bu koşulun da yalnızca aynı yoldan uygulanan aşılar için geçerli olduğu bilinmelidir.BCG aşısının normal lokal reaksiyonu; Aşılamadan en erken 2–6 hafta sonra aşı uygulanan yerde 10 mm çapında kırmızı bir papül oluşur. Bunu izleyerek 2–3 hafta içinde apse ve ülser gelişebilir. Koltuk altında lenfadenopati de oluşabilir. Annelere bu normal reaksiyon anlatılmalı ve aşı yerini açık bırakmak dışında bir önlem gerekmediği belirtilmelidir. Bu durumda banyo yapılmasında sakınca yoktur. Aşı yarasının iyileşmesi 4–12 haftalık bir süre alır. Bu süreç sonucunda aşı yerinde bir nedbe gelişir.







Aşırı lokal reaksiyon; Aşı yerinde 10 mm'den büyük apseleşme, koltuk altında ceviz büyüklüğünü aşan lenfadenopati olarak tanımlanır. İğnenin steril olmaması, aşının fazla dozda verilmesi ya da derialtına yapılması sonucu gelişebilir. Bu durum tedavi gerektirmez, kendiliğinden iyileşir.

Komplikasyonlar; Nadir olarak aşıdan sonra baş dönmesi ve bulantı hissi görülebilir.Aşının yapılmamasını gerektiren durumlar; Canlı aşıların yapılmaması gereken çocuklarda BCG aşısı da yapılmaz. Ağır ve yaygın deri enfeksiyonları ile yanıklar diğer kontrendikasyon-



ları oluşturur.







Poliomiyelit aşısı: Canlı ve inaktif olmak üzere iki tip poliomiyelit aşısı vardır. Canlı aşı. Daha yaygın olarak kullanılan tiptir. Poliomiyelit hastalığının tümüyle ortadan kalkmış olduğu ülkelerde inaktif kullanılmaktadır. Bu nedenle poliomiyelit hastalığının görülmekte olduğu ülkelerde oral yoldan uygulanan canlı polio aşısının kullanılması önerilmektedir. Gerek canlı, gerekse inaktif çocuk felci aşıları üç tip polio virusunü de içerir. Üç doz OPV, %99–100 oranında ve yaşam boyu devam eden bağışıklık bırakır. Bu nedenle çocukluk döneminde en az beş doz OPV yapılması önerilmektedir.Sağlık Bakanlığının dağıttığı OPV'nin bir dozu 2 damladır, piyasada farklı dozlarda aşılar da bulunmaktadır. İshalli çocuğa polio aşısı verilmesinde sakınca yoktur, ancak yapılan doz etkili olmayabilir. Bu nedenle son aşıdan bir ay sonra ek bir doz verilmelidir. Çocuk felci geçiren çocukların diğer polio virusu tiplerinden korunmaları için aşılanmaları gerekir.Aşı komplikasyonları: Canlı aşı uygulanan kişide ya da onun yakın çevresindekilerde çok nadir olarak aşıya bağlı paralizi gelişebilir. Aşıdan sonra 6 hafta süre ile aşı virusu dışkı ile atılabilir ve aşılanan kişinin yakın çevresindeki kişilerde paraliziye yol açabilir.Aşının kontrendikasyonları: OPV aşısı canlı aşının yapılmaması gereken durumlarda yapılmamalıdır. Bu antibiyotiklere karşı ağır alerjisi olanlara aşı hastane koşullarında yapılmalıdır. Aşı virusu dışkı ile atılacağı için hastanede yatan çocuklara OPV aşısı, çocuğun hastanede yattığı sürede değil, taburcu olurken uygulanmalıdır.Difteri, Boğmaca ve Tetanos AşılarıBoğmaca aşısı: Boğmaca aşısı difteri ve tetanos aşıları ile birlikte DBT (karma aşı) olarak kasiçi uygulanır. Ülkemizde yaygın olarak kullanılan boğmaca aşısı ölü bakteri süspansiyonudur.



Boğmaca aşısının yan etkisini azaltmak ve etkinliğini arttırmak amacıyla yapılan araştırmalar sonucu, son yıllarda bazı ülkelerde hücreden arınmış (aselüler) bir ya da daha fazla sayıda immünojen içeren ve daha az sistemik reaksiyona yol açan boğmaca aşısı türleri kullanılmaya başlanmıştır.Türkiye'de aselüler boğmaca aşısı bulunmaktadır ve çok pahalıdır.



Tam hücreli boğmaca aşısı, üzerinde en çok tartışma yapılan aşılardan biridir. Tam hücreli boğmaca aşısının kalıcı nörolojik sekele yol açmadığı iyi bilinmektedir. Altı yaşından büyüklerde aşı reaksiyonları daha sık gözlenebileceği için ve bu yaşlarda hastalık daha hafif seyrettiğinden boğmaca aşısı bu yaştan sonra yapılmaz.Difteri aşısı: Difteri aşısı toksoid aşıdır. Difteri toksini içerir. Aşı dozu 0.5 ml'dir. Bağışıklığın yaşam boyu devam etmesi için difteri aşısının tetanos aşısı ile birlikte 10 yıllık aralarla tekrar edilmesi önerilmektedir.Tetanos aşısı: Tetanos aşısı da toksoid aşıdır ve tek başına ya da yaş grubuna göre difteri ve Boğmaca aşıları ile birlikte yapılır. Dozu 0.5 ml'dir ve kasiçi uygulanır. Birincil aşılamadan (en az bir ay ara ile üç kez aşı ) sonra bağışıklığın yaşam boyu devamı için on yılda bir aşılamanın tekrarı önerilir. Yenidoğan tetanosunun önlenmesi için birincil aşılaması eksik olan gebelere son doz doğumdan en az 2 hafta önce olmak üzere bir ay ara ile iki doz tetanos aşısı yapılması önerilir. Avrupa'da neonatal tetanosun görüldüğü tek ülke Türkiye'dir.DBT aşısına reaksiyonlar: DBT aşısı uygulanan çocukların yaklaşık yarısında ilk 24 saat içinde başlayan ve 1–2 gün süren ateş, aşı yerinde ağrı ve şişlik gözlenir, yaygın kas ağrısı olabilir.DBT aşısının komplikasyonları: Lokal komplikasyon, aşının yapıldığı tüm bölgeyi kaplayan şişkinlik ve kızarıklıktır. Sistemik reaksiyonlar en fazla boğmaca aşısından kaynaklanır. Ateşin ilk 48 saat içinde sürekli 39.5 C üzerinde olması ya da aşıdan sonra ilk 3 gün içinde görülen konvülziyonlar, durdurulamayan ağlama nöbetleri, şok, dalgınlık hali ve ensefalopati önemli sistemik reaksiyonlardır.Kesin bir kontrendikasyon olmamakla birlikte bu tür bulguların gelişmesi durumunda tam hücreli boğmaca aşısı yerine aselüler boğmaca aşısı yapılması daha uygun olabilir.DBT aşısının kontrendikasyonları: Aşıdan sonra ilk 7 gün içinde ortaya çıkan ve hiçbir nedene bağlanamayan ensefalopati ve aşı sonrası ortaya çıkan anafilaksi aşı için kontrendikasyon oluşturan durumlardır.Hepatit B aşısı: Türkiye hepatit B taşıyıcılığı açısından orta derecede endemik bir ülkedir. Hepatit B aşısı Sağlık Bakanlığı programında 2.aydan itibaren uygulanır. Rutin aşılama öncesinde ve sonrasında serolojik tetkik yapmaya gerek yoktur. Hepatit B aşısı kasiçi uygulanır. Aşı üç doz yapılır. İlk doz ile ikinci doz arasında en az bir ay, ikinci doz ile üçüncü doz arasında en az dört ay süre geçmesi gerekir. Üç doz aşıdan sonra %90–95 oranında bağışıklık geliştiği bildirilmektedir. Bağışıklığın yaşam boyu devam ettiği belirtilmektedir.Aşıya reaksiyon: Aşıdan sonra aşı yapılan yerde ağrı ve sistemik yüksek ateş en sık belirtilen



yan etkilerdir.Kontrendikasyonlar: Aşıdan sonra anafilaksi geçiren çocuklarda aşılama kesilir.Kızamık aşısı: Kızamık aşısı liyofilize bir aşıdır ve toz halinde bulunur. Işıktan korunması gerekir. Distile su ile karıştırıldıktan sonra derialtı yoluyla uygulanır. Sulandırılmış aşı 8 saat içinde kullanılmalıdır. Epidemi dışında kızamıklı hasta ile temas etmiş 6–9 ay arası çocuklar da teması izleyen 72 saat içinde aşılanmalıdır.12.aydan önce ve özellikle 9. aydan önce aşılanan çocuklarda aşının mutlaka tekrarı gerekir ve genellikle 6 aylık bir süreden sonra ikinci bir doz kızamık aşısının uygulanması önerilir.



İki doz kızamık aşısı yapılan çocuklarda gelişen bağışıklık yaşam boyu yüksek titrede devam etmektedir.Aşı reaksiyonları: Aşılanan çocukların %5-15'inde aşıdan 6–11 gün sonra 1–3 gün süren 39 C ve üzerinde ateş ve daha az bir oranda döküntü olabilir. Çocuklara antipiretik verilmesi önerilmelidir. Aileler aşıya bağlı olarak gelişebilecek bu reaksiyon konusunda bilgilendirilmelidir. Aşıya bağlı olarak geçici trombositopeni gelişebilir.Kontrendikasyonlar: Canlı aşıların kontrendike olduğu durumlarda kızamık aşısı uygulanmamalıdır. Akut hastalıklar sırasında kızamık aşısının uygulanması ertelenebilir.Haemophilus influenzae tip b aşısı: Hinfluenzae tip b ( Hib ), ilk 5 yaşta menenjit, septi- semi, pnömoni ve epiglotit gibi ağır durumlara yol açtığı için aşısı bu yaştaki çocuklara önerilmektedir. Hib aşısı inaktif bir aşıdır. İlk 12 ayda en az bir ay ara ile 3 doz uygulanır. Pekiştirici olarak döndürücü doz aşının yapılması tartışmalı bir konudur. Hiç aşılanmamış 1–5 yaş arasındaki çocuklara bir doz aşı yapılarak yeterli bağışıklık sağlanabilir. Oldukça pahalı olmakla birlikte piyasada bulunmaktadır.Riskli grup çocukları şöyle sıralayabiliriz:Kronik hastalığı olan çocuklar, prematüre doğanlar, immün sistem sağlığı olanlar, Splenektomi geçiren çocuklar gibi hastalıkları ağır geçirme riski yüksek olan çocuklar.Çocuk yuvalarına giden 5 yaşından küçük çocuklar H.influenzae taşıyıcısı olma riski bulunan kişilerle (sağlık personeli veya öğretmen çocukları gibi), aynı evde yaşayan 5 yaşından küçük çocuklar.İki yaşından önce Hib enfeksiyonu geçirmiş çocuklar.Aşının dozu her yaşta aynı olmak üzere 0.5 ml'dir. Üç doz aşıdan sonra %100'e yakın oranda bağışıklık gelişmektedir.Kabakulak aşısı: Kabakulak 1–5 yaş arasında aseptik menenjit nedenleri arasında ön sırada yer aldığı için aşının yapılması ve 12–15 ay ve 6–7 yaş arası olmak üzere iki kez uygulanması önerilmektedir. Aşının dozu 0.5 ml'dir ve yaşa göre değişmez. Aşı subkütan uygulanır. Kabakulak aşısı tek ya da kızamık-kızamıkçık ile birlikte bulunur. Bir dozdan sonra %95–96 oranında bağışıklık oluşur. İki dozdan sonra bağışıklığın yaşam boyu devam ettiği belirtilmektedir.Aşının reasksiyonları: Aşıdan 2–3 hafta sonra hafif tipte kabakulak hastalığı geçirilebilir.Kontrendikasyonlar: Canlı aşıların yapılmaması gereken durumlarda, aşının içeriğinde bulunan neomisin ve jelatine karşı anafilaksi öyküsü olanlarda yapılmamalıdır.Kızamıkçık aşısı: Aşı, doğumsal rubellayı önlemek amacıyla birçok gelişmiş ülkenin aşılama programında yer almakta ve 15.ayda uygulanmaktadır. Aşı her yaşta 0.5 ml dozda, subkütan olarak yapılır. Aşı tek ya da kabakulak ve kızamık ile birlikte kombine olarak bulunur. Aşı kızamıkçık hastalığına karşı %100'e yakın koruyucudur. Aşının reasksiyonları: Aşıdan 1–3 hafta sonra boğaz ağrısı, lenfadenopati, artrit ve artralji gibi kızamıkçık hastalığına benzer bulgular ortaya çıkabilir.Suçiçeği aşısı: Suçiçeği aşısı 12 aylık çocuklara rutin olarak yapılmaktadır. Suçiçeği aşısı canlı bir aşıdır.0.5 ml ve derialtına uygulanır. Aşı 13 yaşından küçüklerde bir doz, 13 yaşından büyüklerde 4–8 hafta ara ile iki doz olarak yapılır. Aşılanmaya karşın suçiçeği hafif olarak geçirilebilir. Bu nedenle sağlam çocuk izlemleri sırasında suçiçeği aşısı ve uygulama koşulları konusunda ailelerin bilgilendirilmesi önemlidir. Toplumda suçiçeği geçirmemiş bireylere aşağıda belirtilen koşullarda aşı yapılması uygun olabilir; 10 yaşından büyükler, Sağlık personeli, İmmünosüpresif tedavi görenlerin yakın çevresi, Organ transplantasyonu adayı olanlar, Kronik deri hastalığı olanlar, Kronik hastalığı olanlar, radyoterapi görenler, Uzun süreli salisilat kullanması gerekenler.Aşının reasksiyonları: Aşıdan sonra %20–30 oranında aşı yerinde hassasiyet, kızarıklık ve ateş görülebilir. Aşılanan olguların %4-10'unda aşıdan sonra ilk 30 günde döküntü ortaya çıkabilir. Bu döküntüler bulaşıcıdır, ancak ikincil vakalarda hastalığın çok hafif seyrettiği bildirilmektedir.Kontrendikasyonlar: Aşının içerdiği neomisin ve jelatine karşı ağır alerjisi olduğu bilinen bireylere ve ilk doz aşıdan sonra anafilaksi geliştiği bildirilenlere aşı yapılmaz. Canlı aşının kontrendike olduğu durumlarda da yapılmamalıdır.Hepatit A aşısı: İnaktif bir aşıdır ve 6 ay ara ile iki doz olarak kasiçi uygulanır. İki yaşından önce aşının uygulanmaması önerilmemektedir. Koruyuculuk süresi 20 yıl olarak belirtilmektedir, aşı henüz yeni yeni kullanılmaya başlandığı için koruyuculuk süresi konusunda yeterli epidemiyolojik veri yoktur.Sağlam çocuk izlemlerinde çocuk 2 yaşına geldiğinde hepatit A aşısı konusunda aileye bilgi verilir, istekleri konusunda aşı yapılabilir.



Aşının reasksiyonları: Aşı yapılan bölgede ağrı ve hassasiyet görülebilir. Halsizlik, ateş, ishal, kusma gibi sistematik reaksiyonlara aşılananların %5'inde rastlanmaktadır. Erişkinlerde daha fazla olmak üzere aşı sonrası baş ağrısı görülebilir.Komplikasyonlar: Aşıdan sonra gelişen önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir.Kontrendikasyonlar: Aşıdan sonra anafilaksi ve hipersensitivite gelişmesi durumlarında aşının tekrarı yapılmamalıdır.İnfluenza aşısı: İnaktif influenza aşısı üç tip virus suşu içermektedir. Aşının içeriği influenza suşlarında beklenen değişikliğe göre her yıl yeniden düzenlenir. 9 yaşından küçük çocuklarda bir ay ara ile iki doz, daha büyüklerde tek doz olarak kasiçine yapılır. Aşı dozu 6–35 ay arası çocuklar için 0.25 ml;3 yaşından büyüklerde 0.5 ml'dir ve kasiçine uygulanır. Aşının bir yıl süre ile %50–95 oranında koruyuculuk sağladığı bildirilmektedir. Aşının sonbahar aylarında uygulanması daha uygundur.Aşağıdaki sorunları olan çocuklara yapılması önerilebilir:*Astım, kistik fibroz gibi kronik akciğer sorunları



*Hemodinamik açıdan önemli sorunlar yaratan kalp hastalığı



*İmmünosüpresif hastalıklar



*HIV enfeksiyonu



*Orak hücre anemisi gibi hemoglobin hastalıkları



*Romatoid artrit, Kawasaki gibi uzun süreli aspirin kullanımı gerektiren hastalıklar



*Kronik böbrek yetersizliği



*Diabetes mellitus gibi kronik metabolik hastalıklarAşının reasksiyonları ve komplikasyonları: Çocuklarda febril reaksiyonlar nadirdir. Ateş aşıdan 6–24 saat sonra ortaya çıkar. Lokal reaksiyonlar %10 oranında görülmektedir. Aşıdan sonra Guillain Barré sendromunda artış olduğu bildirilmiştir.Pnömokok aşısı: Bunlardan birincisi, uzun yıllardır kullanılmakta olan ve 2 yaşından büyüklerde serolojik yanıt yaratan 23 serotipi içeren polisakkarid aşı. Her iki aşı da 0.5 ml dozunda ve kasiçi olarak uygulanmaktadır. İki yaşından büyük riskli çocuklara uygulanan aşı beş yıl ara ile iki doz olarak önerilmektedir. Süt çocuklarında uygulanan aşı ise 2.,4.,6. ve 12-15. aylarda uygulanmaktadır.Bu aşı bir yaşından büyük çocuklara en az iki ay ara ile iki doz, 2 yaşından büyüklere ise tek doz olarak önerilmektedir. Her iki aşı da diğer aşılarla birlikte uygulanabilir.Meningokok aşısı: Neisseria meningitidis, Hib aşısının yaygın olarak kullanıldığı ülkelerde en önde gelen bakteriyel menenjit nedeni durumuna gelmiştir. A grubu N.meningitidis salgınlara en sık neden olan gruptur. Aşının dozu 0.5 ml'dir ve subkutan olarak uygulanır.Kuduz aşısı: Temas öncesi ve temas sonrası korunma amacı ile kullanılan kuduz aşıları vardır. Aşının dozu yaşa göre değişmemektedir. HDCV kasiçi ya da intradermal uygulanabilir.



Temas sonrası aşılama 0.,3.,7.,14. ve 28. günlerde uygulanır.Temas sonrası profilaksi için aşının ilk dozu ile birlikte insan kuduz immünglobülini ( HRIG ) yapılmalıdır. HRIG yok ise aşı hemen yapılmalı, HRIG de ilk 7 gün içinde uygulanmalıdır.Aşının yan etkileri ve komplikasyonları: Lokal reaksiyonlar çocuklarda erişkinlere göre daha az görülür. Aşıdan sonra baş ağrısı, bulantı, karın ağrısı, ateş ve halsizlik gelişebilir.Diğer aşılarRotavirus aşısı: ABD' de iki yıl önce süt çocuklarında uygulanmaya başlanmış, ancak aşılanan çocuklarda invajinasyon sıklığının artması üzerine aşıyı üreten firma tarafından kullanımdan kaldırılmıştır.

'

Kaynak: Anneyiz