Albay
Üyelik tarihi: Dec 2008
Mesajlar: 145,988
Tesekkür: 45
92 Mesajinıza toplam 143 kez İyi ki varsın demişler.İyi ki varsınız iyi ki varız.
| Diyaliz Yeterliliği Diyaliz Yeterliliği
Genel Prensip: Daha çok HD daha iyidir. Ancak HD dozu, hasta ve sağlayıcının kabul ettiği ve uygulayabildiği minimum dozdur. Zaman ve maliyet esastır.Yeterli Diyaliz+ Üremik semptomların görülmediği,
+ Biyokimyasal parametrelerin kontrol altında olduğu,
+ Hastanın kendisini iyi hissettiği diyalizdir.Diyaliz Yetersizliğinin Nedenleri:1. Kan akımının pompa hızından düşük olması
- Yüksek venöz basınç
- Yüksek negatif arteriyel basınç
- Zayıf giriş yolu
- Kötü yerleştirilen iğne
2. Resirkülasyon
3. Diyalizörde pıhtılaşma
4. Yanlış diyalizör seçimi
5. Tedavi süresinin azlığı (hasta uyumsuzluğu, kesintiler)
6. Kan örneklerinin yanlış zamanda alınmasıHEMODİYALİZ YETERLİLİĞİNDE ETKİLİ FAKTÖRLERSEANS SAYISI+ Belirgin residüel fonksiyonu olan ufak yapılı hastalar hariç, haftada 2 seans HD yeterli olmaz, en az haftada 3 seans HD uygulamak gerekir
+ Haftada 2 seans HD uygulanacaksa, hedeflenen Kt/V = 1,6 – 1,8 olmalıdır. Haftada 3 seans HD uygulanacaksa hedeflenen Kt/V = 1,2 – 1,4 olmalıdır.SEANS SÜRESİ+ Hedeflenen Kt/V oranına göre HD süresi belirlenir.
+ Uygulanan diyaliz dozunu arttırmanın en iyi yolu süreyi uzatmaktır. Ancak hasta ve personel buna karşı çıkar.
+ Uzun süren seanslar daha iyi kan basıncı kontrolü, kuru ağırlık ve büyük molekül klirensi sağlar.
+ HD süresinin artması morbidite ve mortaliteyi azaltır.DİYALİZÖR KoA'sı+ Diyalizörün KoA değeri arttıkça üre klirensi de artar.
+ Yüksek KoA'lı diyalizörler daha pahalıdır.
+ Özellikle iri yapılı hastalara yüksek KoA'lı ( > 700 ) diyalizörler kullanılmalıdır.DİYALİZÖR MEMBRANI+ Sentetik memranlar daha biyouyumludur.
+ Membranlar, özellikle büyük molekül ağırlıklı solütlerin klirensini etkileyen farklı geçirgenlik özelliklerine sahiptir.
+ Kuf değeri 6,0'dan büyük membranların kullanılabilmesi için UF kontrol cihazı olan hemodiyaliz makinelerine sahip olmak gerekir. UF kontrol cihazı yoksa daha düşük Kuf değerli diyalizörler tercih edilir.KAN AKIMI+ Kan akımı tercihen 300-400 ml/dk, en az 250 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek KoA'lı diyalizör kullanımında kan akımı 350-450 ml/dk olmalıdır.
+ Yüksek kan akımında daha büyük iğneler (14-15 gauge) ve daha kısa setler kullanılmalıdır.UF HIZI+ Her bir diyaliz seansında en fazla 4 L su uzaklaştırılmalıdır.
+ Hasta, interdiyalitik dönemde en fazla 2-3 kg almalıdır.
+ Kuru ağırlık çok sık değerlendirilmelidir.
+ UF, seansın ilk iki saatinde daha fazla olmalı, sonlara doğru yavaşlatılmalı ve durdurulmalıdır.DİYALİZAT+ Genelde diyalizat akım hızı 500 ml/dk olarak ayarlanır.
+ Yüksek KoA'lı diyalizörler (high flux) kullanılıyorsa 800 ml/dk akım hızında olmalıdır.
+ Bikarbonatlı solüsyonlar tercih edilir.
Bikarbonat: Diyaliz sonrası bikarbonat konsantrasyonu 20-23 mEq/L olacak şekilde ayarlanır.
Potasyum: Hastanın diyaliz öncesi plazma Potasyum değeri 4,5'in altında değil ve hasta Digital kulanmıyorsa, rutin diyalizat K değeri 2 mEq/L olmalıdır. Bahsedilen durumlar varsa K değeri 3 mEq/L olmalıdır.
Sodyum: Standart diyalizat Na değeri 135-145 mEq/L olmalıdır. 135 mEq/L altında olursa hipotansiyon ve kramplar, 145 mEq/L üzerinde olursa susama hissi ve kilo alımında artış yapar.
Dextroz: Tüm hastalar için rutin olarak 200 mg/dL dextroz ilavesi yapılır. Bu, hipoglisemi insidansını azaltır.
Kalsiyum: Standart olarak 2,5-3,5 mEq/L bulunur. Ca içermeyen reçine bazlı Fosfor bağlayıcılar kullanan hastalarda 3,5 mEq/L Ca içeren diyalizat kullanılır.
Magnezyum: 0,5-1,0 mEq/L arasında olmalıdır.ANTİKOAGULASYON+ Başlangıçta bolus, sonra yavaş infüzyon şeklinde olması önerilir.
+ Heparin yada düşük molekül ağırlıklı antikoagulanlar kullanılır.ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ+ UF sırasında hipotansiyonu önlemek için, HD günlerinde kısa etkili ilaç dozları atlanmalıdır.KURU AĞIRLIK+ HD sırasında sıvı uzaklaştırmada hedef olarak kuru ağırlık kullanılır.
+ Kuru ağırlık, normal sıvı dengesinde olan, ödemi olmayan, aşırı interstisyel yada intravasküler sıvısı olmayan hastanın vücut ağırlığıdır.
+ Klinik olarak hipotansiyon ve diyaliz içi semptomları oluşturmayan, tolere edilebilen minimum hasta ağırlığıdır.
+ Genelde deneme-yanılma yoluyla, hipotansiyon, aşikar sıvı yükü ve hipertansiyon ile tahmini olarak hesaplanır.
+ Kuru ağırlık iki haftada bir yeniden değerlendirilmelidir.
+ Klinik değerlendirme;
- Kilo alma; iyi beslenme ve kas kütlesi artışı yada artmış sıvı yüküne bağlı olabilir.
- Hipotansiyon; aşırı UF nedeniyle olabileceği gibi, çok hızlı UF yapılmasından da kaynaklanabilir.
- Beslenme yetersizliği; ödem olmaksızın su ve tuz yükü olması önemli problemler oluşturur.
+ Kuru ağırlık uzun süre yanlış değerlendirilirse kalıcı sıvı yükü oluşabilir. Sol ventrikül hipertrofisi, hipertansiyon, kardiyovasküler nedenli mortalitelerde artış ortaya çıkar. HD hastası hipertansiyonunda % 80 neden kronik hipervolemidir. Uzun ve yavaş diyaliz daha iyi volüm kontrolü sağlar.
+ Kuru ağırlık ölçüm teknikleri;
Serum ANP: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Vena Cava çapı: Sıvı fazlalığında artış gösterir.
Biyoempedans (Tayf analizi): Ekstrasellüler ve intrasellüler sıvıyı ayrı ayrı hesaplar ve oranlar.
Kan Volümü İzlemi: Htc ve kan proteinleri artışı, kan volümü ile ters orantılıdır.KAN ALMA TEKNİĞİ+ Tahliller için kan hemodiyaliz başlamadan önce alınmalıdır.
+ Eğer AV fistül veya greft kullanılıyorsa, kan örneği arter iğnesini arter setine bağlamadan önce alınmalıdır.
+ Fistül iğnesinde serum veya heparin olmadığından emin olunmalıdır.
+ Diyaliz başladıktan sonra prediyaliz kan örneği almanın ve buna dayanarak Kt/V gibi hesaplar yapmanın anlamı yoktur, yanlış çıkar.
+ Eğer santral venöz kateter kullanılıyorsa;
- Kateterin arter girişinden serum ve haparin çekilir.
- Yetişkinden 10 ml, çocuktan 3-5 ml kan enjektöre çekilir ve atılmaz.
- Yeni bir enjektör ile kan örneği alınır.
- Daha önce alınan kan tekrar hastaya verilir.HEMODİYALİZ YETERLİLİĞİ+ HD hastalarında mortalite oranı giderek azalmıştır. Mortaliteyi daha çok, eşlik eden diğer hastalıklar belirlemektedir. Eşlik eden hastalık varlığı, yaşlılık, geç diyalize başlama durumunda, bir yıllık yaşam % 25'tir. Eşlik eden hastalık yoksa ve sosyal fonksiyonlar iyi ise bir yıllık yaşam % 100 ve beş yıllık yaşam % 80'dir.
+ Yeterli HD yapıldığında morbidite ve mortalite azalır, sosyal bağımsızlık artar. Diyaliz yeterliliği;
- Klinik değerlendirme
- Biyokimyasal parametreler
- Kinetik göstergeler ile değerlendirilir.
Amaç; optimal diyaliz dozunu ayarlamaktırKLİNİK DEĞERLENDİRME- Hastanın fiziksel ve ruhsal açıdan kendini iyi hissetmesi ve iyi görünmesi
- Nutrisyonel durumu (iyi beslenmesi)
- Tansiyonunun kontrol altında olması
- Volüm kontrolü (hastanın kuru ağırlığında olması)
- Hastanın üremik semptomlarının olmaması
- Aktivitelerinin yeterli olması
- Asidoz
- Anemi
- Metabolik kemik hastalığıBİYOKİMYASAL PARAMETRELER+ HD öncesi ve sonrası kilo, TA, ateş, giriş yolu ve aylık olarak kan biyokimyası ile ilgili diğer laboratuar verileri takip edilmelidir.
+ BUN: 50-70 mg/dL olmalıdır. Diyaliz öncesinde 110 mg/dL üzerinde ve 60 mg/dL altında değerler mortalite riskini arttırır.
+ Albumin: 3,0 gr/dL altında ciddi risk faktörüdür. 4,0 gr/dL altında mortalite artar.
+ Kreatinin: 12 mg/dL'nin altında olmalıdır. BUN ile birlikte değerlendirilip diyet faktörü gözönüne alınır.
+ Kolesterol: 200-250 mg/dL arasında olursa mortalite en düşüktür.
+ Potasyum: 3,5 mEq/L altında ve 6,5 mEq/L üzerinde değerlerde mortalite artar.
+ Fosfor: 3,0 mEq/L altı ve 9,0 mEq/L üstü değerlerde mortalite artar.
+ Kalsiyum: 9,5-10,5 mEq/L olmalıdır. 7,0 mEq/L altında ve 12 mEq/L üzerinde mortalite artar.
+ Alkalen Fosfataz: 150 U/L üzerinde mortalite iki katına çıkar. Hiperparatiroidizm ve kc hastalıkları bulgusudur.
+ Bikarbonat: 22-26 mEq/L olmalıdır. 15 mEq/L altında mortalite artar.
+ Hematokrit: % 33-36 arasında tutulmalıdır.
+ PTH: Normain iki katı düzeyinde olmalıdır.KİNETİK GÖSTERGELER+ Diyaliz yeterliliği için yapılan kinetik hesaplamalarda Üre ve Kreatinin gibi küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler esas alınmaktadır. Bu nedenle bu yöntemler birçok üremik komplikasyonda rolü olan orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlerin temizlenme yeterliliği konusunda bilgi vermezler.
- Kt/V
- Kreatinin KlirensiSolüt Klirensi:
+ Genelde üre klirensi kullanılır.Hesaplanmasında;
- Üre kinetiği modeli
- Üre azalma oranı (URR)
- Kt/V hesaplanması yapılabilir.Üre Kinetiği Modeli:+ Üre oluşumunu ve temizlenmesini ortaklaşa inceleyen modeldir. Solüt klirensi ve beslenmeyi içine alıp orantılar.
+ Klasik üre kinetik modeli, iki HD seansı boyunca topladığı verileri, bir sonraki seans sırasında üre klirens hızını ve seans aralarında üre oluşum hızını hesaplamakta kullanılır.
+ Üre kinetik modeli, diyaliz dozunu ayarlamak için hangi parametrelerin değişeceğini hesaplar.
+ Doğru kan örneklemesi çok önemlidir. Resirkülasyon ihtimali gözardı edilmemelidir.
+ Kt/V, fraksiyonel üre klirensini ölçen,birimsiz, sayısal bir orandır. Üre klirensi ölçümü için en iyi yöntemdir.K= Üre klirensi
t= Diyaliz süresi
V= Üre dağılım hacmi (kadınlarda 0,55 , erkeklerde 0,65 x İdeal Vücut Ağırlığı)+ Kt/V, üre oluşum hızı ve residüel renal fonksiyonu beraberce değerlendirir.
+ Residüel renal fonksiyon varsa 24-48 saat idrar toplanarak, renal üre klirensi Kt/V' ye ilave edilir.
+ Haftada 3 seans HD için hedeflenen Kt/V oranı en az 1,2 olmalıdır.
+ Kt/V oranını arttırmak için;
- Haftalık seans sayısını,
- Diyaliz seansı süresini,
- Diyalizör büyüklüğünü
- Diyalizör KoA'sını (üre klirensini)
- Kan akımını arttırmak gerekir.Kt/V Hesaplanması:+ Daugirdas formülü:Kt/V= -log(Upost/Upre-0,008t)+(4-3,5Upost/Upre) x (Wpre-Wpost)/WpostUpost= HD sonrası üre
Upre= HD öncesi üre
Wpost= HD sonrası ağırlık
Wpre= HD öncesi ağırlık
t= HD süresi
Üre Azalma Oranı (URR):
URR= (Upre-Upost/Upre) x 100
min URR > %65
hedef URR > % 70 olmalıdır.Residüel Renal Fonksiyon (Kru):Kru (ml/dk) = İdrar üresi x İdrar hacmi / Plazma üresi x Süre (dk)(1440)
+ Bunu Kt/V' ye ilave etmek için KT değeri hesaplanmalıdır.
KT = (Kt/V) + ( 5,5 x Kru/V )
+ KT değeri, diyaliz yeterliliğini değerlendirmede Kt/V yerine kullanılabilir, ancak eşdeğer değildir.HD YETERLİLİĞİ İÇİN DİĞER VERİLER+ Asidoz: Hastaların HD öncesinde normal bikarbonat seviyesine sahip olmaları gerekir.
+ UF: Övoleminin devamı gerekir. Seanslar arası sıvı kısıtlaması önemlidir.
+ Malnütrisyon: Diyaliz yetersizliğini gösn en önemli işaretlerden biridir, ancak genelde gözden kaçırılır.
+ Protein Katabolizma Hızı: Üre kinetik modelinde Üre oluşum hızıyla hesaplanır.
nPCR < 0,8 gr/kg/gün ise mortalite ve morbidite artar.
nPCR > 1,0 gr/kg/gün olmalıdır.
++ Hedefler ++Kt/V : < 0,8 olursa mortalite ve morbidite artar.
Min. Kt/V = 1,2 olmalı.
Reçetelemede 1,3 hedef alınmalı.
1,2' lik Kt/V doğal renal klirensin % 15'ine karşılık gelir.URR : min. URR > %65, hedef URR > %70 olmalı.nPCR : 1,0 gr/kg/gün olmalı.Kaynak: Dr. Ahmet Hamdi Erkal
Aslanpençesi, Andızotu, Pırasa, Nar, Raziyane, Susam, Şakayık,
Diyaliz hastalarının sayısında büyük artış
Diyalize girenler, nakil bekleme listesine kaydedilecek
Karaciğere de diyaliz
Portatif diyaliz makinesi
Ev tipi diyaliz makinesi
Diyalizin Başlatılması, Diyalizin Fizyolojik Prensipleri, Hemodiyaliz Nedir?, Laboratuvar Tahlillerinin Anlamları, Anemi (Kansızlık) Tedavisi, Diyaliz Hastalarına Hipertansiyon, Diyaliz ve Diyabet, Diyaliz Hastalarında Kemik Hastalığı, Diyaliz Hastalarında Psikoloji ve Rehabilitasyon Buraya ilk defa geliyorsanız ismim Atakan Sönmez ve burası hayatimdegisti.com.Boğaziçi üniversitesi mezunuyum ve Türkiyede ilk Subliminal Telkin Uzmanıyım.tıklayın Bir site olsa onu bulanların uykuda dinledikleri mp3 ler ile hayatları değişse… Bir site olsa onu bulanlar hipnoz olmadan sadece subliminal mp3 leri yükleyip ve uykuda dinleyerek hayatlarını değiştirseler. Bu fikir 1995 yılında yani 25 yıl önce çıkmıştı. 15 yıl önce ise bu mp3 lerin kişiye engel olan çekirdek inançlara göre hazırlanması yani cekirdekinanc.com fikri oluştu Hipnoz gibi bir şey mi subliminal mp3 nedir? Tam olarak değil. Öncelikle size engel olan 0-11 yaş arası oluşan bilinçaltı kayıtlarınız yani çekirdek inançlarınız bulunur. Sonra bu çekirdek inançlarınızın pozitif halleri olumlamalar isminize özel olarak mp3 lerin ve müziğin içine gizlenir. Siz de uykuda ya da uyanıkken bu mp3 leri dinleyerek sonuç alırsınız. Çocukluğunuzda size söylenenlerin tam tersini dinlediğiniz kayıtlarla binlerce kez bilinçaltınıza yerleştirmiş oluruz. Çekirdek inançların hayatımda engellere neden olduğunu nasıl anlarım? Hayatınızda hep aynı şeyler tekrar ediyorsa. İlişkilerde hep aynı şeyleri yaşıyorsanız... Aşırı fedakar bir yapınız varsa ve bu sanki göreviniz haline geldiyse. Birilerini kurtarmaya çalışıyorsanız. Paranızın bereketi yoksa sürekli gereksiz harcamalar çıkıyorsa birikim yapamıyorsanız. Hayır demekte zorlanıyorsanız. Odaklanmakta bir şeyleri devam ettirmekte sorun yaşıyorsanız. İlişkilerde mıknatıs gibi sorunlu kişileri çekiyorsanız. İş hayatında iniş çıkışlar sürekli oluyorsa. Ertelemeleriniz fazla ise. Aşırı kontrolcü ve garantici bir yapınız varsa kaygı düzeyiniz yüksekse hep en kötü ihtimali düşünüyorsanız ve şanssızlıkları sorunlu olayları ve sorunlu kişileri hayatınıza çekiyorsanız çocuk yaşta oluşan çekirdek inançlar hayatınızı yönetiyor olabilir.
25. yıla özel şimdi arayanlara 5 dakikalık çekirdek inanç ön tespit ve bir günlük deneme telkin mp3 ücretsizdir. Ön tespitte size engel olan birkaç çekirdek inanç örneği verilir. Atakan Sönmez tarafından yapılır ve bilgi amaçlıdır. +90 5424475050 Türkiye dışındakiler whatsapp tan arayabilir cekirdekinanc.com inceleyiniz. |