Günlük Mesaj

Bluesky24 · 04-05-2010, 01:36 PM

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON

RENOVASKüLER HİPERTANSİYON

Dr.

Şehsuvar Ertürk

Renovasküler hastalık sekonder hipertansiyonun en sık sebeplerinden biri olup, hipertansif hastalar arasında sıklığı %1 ile %30 arasında değişmektedir. Fark edildiğinde kür sağlanabilen, ancak tedavisiz bırakıldığında böbrekleri geri dönüşsüz hasra uğratabilen bu durumun bilinerek tanı konulmaya çalışılması çok önemlidir.Tanım

(RV hastalık mı, RVHT mu?)

RVHT unilateral, bilateral ya da segmental renal hipoperfüzyona sebep olan lezyonlara bağlı vasküler rezistans artışı veya renal fonksiyon değişiklikleri sonucu ortaya çıkan kan basıncı yüksekliğidir. RV hastalık, HTa yol açacak kadar hipoperfüzyona yol açmayabilir. Dolayısı ile RV hastalık RVHTdan çok daha yaygın bir durumdur. örneğin normotansif bireylerin %32, hipertansif bireylerin %67sinde bir miktar renal arter stenozu saptanmıştır. Normotansif ve 60 yaş üzeri bireylerin yaklaşık yarısında, az ya da çok renal arter aterosklerotik lezyonu saptanır. Yine, yaşamları boyunca normotansif olan bireylerin otopsilerinde renal arterlerde stenotik lezyonlar saptanabildiği bildirilmiştir.Prevalans

Genel olarak tüm hipertansif bireyler ele alındığında ortalama prevalans %1-2 arasındadır. Ancak referans merkezlere araştırılmak için gönderilen hipertansiflerde %10,

akselere veya malign HTlularda ise zencilerde %4, beyazlarda %32ye kadar çıkabilir.Fizyopatoloji

İlk kez 1934de Goldblatt ve grubu köpeklerde yaptıkları deneylerle RVHT fizyopatolojisine ışık tutmuştur (Şekil 1). Bu grup, köpeklerde çift böbrek-tek klemp ya da tek böbrek-tek klemp modelleri oluşturmuş, daha sonradan sıçan ve koyunların çift böbrek-tek klemp modeline daha duyarlı oldukları saptanmıştır.

Tek böbrek-tek darlık modelinde belirgin su ve Na retansiyonu olur, dolayısı ile bu model insanlardaki RVHT+kronik renal parankimal hastalık ile uyumludur. çift böbrek-tek darlık modeli ise insanlardaki unilateral renal arter stenozu ile uyumludur.

 

A B Şekil 1. RVHT-Goldblatt modelleri. A. çift böbrek-tek darlık, B. Tek böbrek-tek darlık.

çift böbrek-tek darlık modelinde başlangıçta renin belirgin olarak yükselir ve ani geçici kan basıncı yüksekliği olur. Renin, daha sonra normale dönmekle birlikte, yine de kan basıncı ve volüme göre uygunsuz olarak yüksektir ve HTdan primer olarak sorumludur. RVHTda Renal sempatik sinir sistemi aktivasyonu, endojen opioid sistem aktivasyonu, lipooksijenaz ve tromboksan artışı, ANP, kallikrein ve vazodilatatör PGlerin artışı da söz konusudur.

İnsanlarda HT Mekanizmaları

Hayvan modelindeki gibi insanlarda da RVHT iskemik böbrekten renin salgılanması sonucu gelişir. Anjiotensin II artarak renal vasküler direnci arttırır ve basınç natriürezi eğrisinin kaymasına ve artan kan basıncı düzeyine karşın volümün korunmasına yol açar. Kronik süreçte iskemik böbrek renin salgılamaya devam eder ve hem periferik vasküler direnç, hem de volüm artar. ACEi veya stenozun ortadan kaldırılması ile kan basıncı düşer. çok uzun bir süreç geçmişse, arterioler hasar ve glomerüloskleroz gelişir ve stenoz düzeltilse bile kan basıncı düşmez (5 yıldan kısa süreli RVHTluların %78, 5 yıldan uzun süreli olanların ise %25i düzeltici cerrahiden yararlanmıştır). Şekil 2de RVHTda renin-anjiotensin sisteminin kan basıncını yükseltici etkileri şematize edilmiştir.

İSKEMİ

 RENİN

( ) ( )

Aldosteron

Vazokonstriksiyon

AII

Na+ retansiyonu

 

( )

HİPERTANSİYON

Natriürez

 

Şekil 2. RVHTda renin-anjiotensin sisteminin kan basıncı üzerine etkisi.

Etyoloji

En sık sebep renal arterin aterosklerotik lezyonu, ikinci sıradaki sebep de fibromüsküler hastalıktır. Nadiren diğer intrinsik ve ekstrinsik sebepler de RVHTa yol açabilirler.

Aterosklerotik Lezyon

Tüm olguların 2/3sini oluşturur. Bu hastalar daha yaşlı, sistolik kan basıncı daha yüksek ve diğer vasküler yataklarda da lezyonları olan hastalardır. Primer HTa göre LVH, iskemik kalp hastalığı ve böbrek yetmezliği daha sıktır. Zenci RVHTlularda bu olaylar çok daha ağırdır. Stenotik lezyon, daha çok renal arterin 1/3 proksimalinde yerleşir ve hastaların %50sinde, yılda %7 hızla progresyon gösterir.

Fibromüsküler Hastalık

RVHTlu olguların yaklaşık 1/3inden sorumludur. Erişkindeki en sık tipi medial fibroplazidir. Bunun dışında intimal ve periadventisyal fibrozis tipleri de vardır. çocuklarda fokal fibroplastik lezyonlar daha sıktır.

Medial fibroplazi: Daha çok genç kadınlarda görülür. Aortadan çıkan bir çok damarı tutabilir (karotid, çöliak vb.). Bilateral renal arter medial fibroplazi olan hastaların yarısında nadiren semptomatik olan ekstrarenal hastalık da mevcuttur. Renal arterin daha çok distal kısımlarında yerleşir. Ard arda darlık-genişleme alanları ile karakterize olup bir tesbih dizisini andırır. Aterosklerotik hastalığa göre progresyon daha az olasılıkla görülür.

RVHTa yol açabilen diğer nadir sebepler arasında; Anevrizma, Emboli, Arteritis, Diseksiyon, Arteriovenöz fistül, Travma gibi durumlar sayılabilir.Klinik özellikler

RVHTlu bireylerde tanı için klinik şüphe uyandırabilecek, bazı epidemiyolojik özellikler, kan basıncı ve tedaviye yanıtı ile ilişkili özellikler ve laboratuvar özellikler bulunur (Tablo 1). Klinik özelliklerden bazılarının primer hipertansiyonlu bireylerle karşılaştırılması Tablo 2de gösterilmiştir.

Tablo 1. RVHTun klinik özellikleri.

Anamnez

30 yaş öncesi ya da 50 yaş sonrası HT başlaması

Aile öyküsünün olmayışı

Sigara içme

Ani başlangıçlı HT

Ağır ve dirençli HT

Yaygın ateroskleroz kanıtları

ACEi ile azotemi gelişimi

Tekrarlayan pulmoner ödem atakları

Fizik Muayene

Abdominal üfürüm

Böğürde üfürüm

İleri göz dibi değişiklikleri

Laboratuvar

Hipokalemi

Proteinüri

PRA yüksekliği

Tablo 2. RVHT kanıtlanmış hastalarla primer hipertansiyonlu hastaların klinik özelliklerinin karşılaştırması.

özellik

Primer HT, %

RVHT,%

1 yıldan kısa süreli HT

12

24

50 yaşından sonra HT

9

15

Aile öyküsü

71

46

Evre 3-4 göz dibi değişikliği

7

15

Abdominal üfürüm

9

46

BUN>20 mg/dL

8

15

Serum K < 3.4 mEq/L

8

16

İdrarda silendirler

9

20

Proteinüri

32

46

Abdominal üfürüm %46 olguda saptanır. Sistolik-diagnostik sürekli üfürüm RVHT için tipiktir. Hastalarda sekonder hiperaldosteronizm ve üriner potasyum kaybına bağlı hipokalemi gelişebilir. Genellikle 1g/günden daha az proteinüri oldukça sık bir bulgu olup, nadiren nefrotik düzeye erişebilir. Bazı hastalarda eritropoetin artışı ve nadir olarak da polisitemi görülebilir.İskemik Nefropati

RV hastalık %28 olguda bilateraldir. Her iki tarafta da ciddi lezyon olduğunda, ilerleyici, proteinürik böbrek yetmezliği (iskemik nefreopati) geliştirebilir. Genç kadın hastada ciddi HT varlığı, yaşlı yaygın aterosklerotik hastalığı olan bireyde ani renal fonksiyon bozukluğu, sık akut akciğer ödemi tablosu geliştiren azotemik hipertansif hastalar, hızlı ilerleyici oligürik böbrek yetmezliği geliştiren hipertansif hasta; ACEi veya diğer medikal tedavi sonrası hızlı renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda bilateral renal arter stenozu düşünülmelidir.

Tablo 3. RVHTda klinik şüphe indeksi.

Düşük

Klinik kanıtlar olmaksızın hafif-orta HT

Orta

Ağır HT (DKB>120 mmHg)

Standard tedaviye dirençli HT

50 yaşda ortaya çıkan ani başlangıçlı ağır HT

Abdominal üfürüm

Ağır HTun ACEi ile kolayca tedavisi

Yüksek

Akselere veya malign HT (Evre 3-4 retinopati)

Ağır HT ile birlikte hızlı ilerleyen renal yetmezlik (özellikle ACEi sonrası)

Ağır HT beraberinde böbrek boyutlarında asimetri

Tanı

Mann ve Pickering tarafından RVHT tanısında ayırıcı tanıda değerlendirilmesi gereken özelliklere göre bir klinik şüphe indeksi geliştirilmiştir (Tablo 3). Buna göre, düşük klinik şüphe mevcut olan hastalara yalnızca her hipertansif hastaya yapılması gereken rutin laboratuvar değerlendirme yapılmalı, ek incelemeler yapılmamalıdır. Hastaların çoğunluğunu oluşturan ve RVHT için orta düzeyde şüphe mevcut olan (%10-15 olasılık) hastalara invaziv olmayan testler, örneğin kaptopril renogram ve beraberinde PRA ölçümü yapılmalıdır. Yüksek klinik şüphe olan nisbeten az sayıdaki hastada ise öncelikle tarama testleri ve ardından anjiografi yapılmalıdır. Genel ilke olarak, invaziv tedavi girişimleri planlanmayan hastalara çok ayrıntılı ve invaziv tanısal değerlendirme yapılmamalıdır. RVHT tanısında kullanılabilen testler Tablo 4de özetlenmiştir.

Tablo 4. RVHTda tanısal testler.

Renal Perfüzyonu Belirleyen Testler

Kısa zamanlı IVP

Renal Sintigrafi

Kaptopril renogram

Renin Salgılanmasını Belirleyen Testler

Periferik kan PRA

Kaptopril PRA

Renal ven renin incelemesi

Renal Arterleri Görüntüleyen Testler

Renal arteriografi

IV DSA

CT ve MRI Anjiografi

Doppler US

Bazal PRA ve kaptopril sonrası 60. dakikada PRA ölçümü %90 sensitif ve yüksek spesifisitesi olan bir testtir. Renal arterin doppler US incelemesinde pik renal arter kan akım hızı ölçümü, özellikle deneyimli ellerde %90-95 sensitivite ve spesifisiteye sahiptir. Kaptopril renogram, (özellikle Tc-MAG3) da doppler USye yakın sensitif ve spesifik bir testtir. Bazalda renal kan akımı ve GFRde asimetri saptanır; 50 mg kaptopril sonrası tekrar incelemede normal tarafta akım ve GFR artarken, stenotik tarafta daha da azalır. Ancak özellikle renal fonksiyon bozukluğu varsa sintigrafik yöntemin sensitivitesi azalır. Son zamanlarda MRI anjiografi ve Spiral CT anjiografi kullanımı da yaygınlaşmakla birlikte, kesin tanı için DSA veya selektif renal arteriografi yapılmalıdır. Şekil 3de RVHT tanı ve tedavisinde kullanılabilecek bir yaklaşım şeması verilmiştir.

Tedavi

RVHTda tedavi medikal, anjioplasti ya da cerrahi olmak üzere üç seçeneklidir. Tedavi hastanın özellikleri göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir. çoğu hastada stenozun ortadan kaldırılması için ilk seçenek anjioplasti olmaktadır. Medikal tedavi etkin olabilmekle birlikte, çoğu hastada renal perfüzyonun azalmasına yol açmaktadır. Bu sebeple medikal tedavi genellikle girişimsel tedavilere hazırlık döneminde, kısa süre için uygulanmalıdır. Eğer medikal tedavi ile iyi kan basıncı kontrolü sağlanabiliyor ve renal fonksiyonda bozulma olmuyorsa, daha uzun süreli olarak da uygulanabilir. Hangi ilaç seçilirse seçilsin, aterosklerozun diğer risk faktörleri de mutlaka kontrol altına alınmalıdır. Tedavide tek taraflı stenozda, ACEi seçkin olmakla birlikte, bilateral stenozda kullanılmamalıdır. RVHT tedavisinde kalsiyum kanal blokerleri de etkin ve güvenli ilaçlardır.

Cerrahi tedavi %80-90 başarılı olup, perioperatif mortalite %2-5 arasındadır. Son zamanlarda hem renal arter, hem de aortik rekonstüksiyon birlikte yapılmaktadır. Cerrahi tedavi daha çok, anjioplastinin başarısız olduğu ya da diffüz lezyonları olan hastalarda uygulanmaktadır. çok az sayıda hastada renal arterin nativ yerinde rekonstrüksiyon mümkün olmadığında, ototransplantasyona da başvurulabilmektedir.

Perkütan translüminal anjioplasti, %19 teknik başarısızlıkla birlikte, fibromüsküler displazide %78, aterosklerozda %65 başarı sağlamaktadır. Hastaların yaklaşık %13-20sinde ise restenoz gelişmektedir. Son zamanlarda özellikle tek, osteal ve kısa segmentteki aterosklerotik lezyonlarda, anjioplastiye ek olarak stent uygulamaları başarı şansını arttırmaktadır.

çok nadiren, tüm tedavilerin başarısız kaldığı kontrolsüz hipertansif hastalarda renal artere perkütan etanol injeksiyonu ile renal embolizasyon da uygulanabilmektedir.

RVHTda genel tanı ve tedavi yaklaşımı, Şekil 3de şematize edilmiştir. Tanı konulduğunda öncelikle anjioplasti ve stentleme düşünülmeli, başarısız kaldığında cerrahi denenmelidir. Medikal tedavi ise girişimi kabul etmeyen ya da girişimlerin olanaksız olduğu daha ağır hastalarda uygulanmalıdır.

Klinik şüphe

indeksi

Düşük

Orta

Yüksek

Başka inceleme gereksiz

Kaptopril renogram

Doppler US

Renal Anjiografi

 

- +

Medikal tedavi

Negatif

Tek taraflı

stenoz

Bilateral stenoz

Renal ven renin

Anjioplasti

Başarılı

Başarısız

Cerrahi

Yılda bir kontrol

Lateralize

Non-lateralize

Anjioplasti

veya

Cerrahi

Medikal

Dirençli

 

Şekil 3. RVHTda tanı ve tedavi yaklaşımı.