AKCİĞER KANSERİ - TEDAVİ VE KORUNMA

[Bluesky24]

Akciğer tümörü tedavisi üç temel yönteme dayanır: Cerrahi girişim, ışın tedavisi (radyoterapi) ve ilaç tedavisi (kemoterapi). Bu üç ana yönteme bazı özel durumlarda laser tedavisi ya da bağışıklık tedavisi de eklenir. Hangi tedavinin seçileceğini hastanın genel durumu, tümörün içinde bulunduğu gelişme evresi ve tümörün tipi belirler.



• Cerrahi girişim



Küçük hücreli kanser (mikrositom) dışındaki bronş kanserlerinde erken tanı koşuluyla en çok yeğlenen tedavi yöntemi cerrahi girişimdir.



Cerrahi girişim kararının verilebilmesi ve girişim yönteminin seçilmesi her şeyden önce tümörün ameliyat edilebilirliğinin kanıtlanmasına bağlıdır. Şu durumlarda tümör cerrahi yöntemlerle çıkarılamaz:



- Uzak yayılım odaklarının bulanması.



- Akciğer zan boşluğunda kötü huylu hücre içeren sıvı toplanması (kötü huylu hücre içermeyen aşırı sıvı toplanmaları da akciğer göbeğindeki ya da akciğerler arası bölgedeki büyük tümörleri düşündüreceğinden bu olgular da genellikle ameliyat edilemez).



- Soluk borusunda da tümör bulunması.



- Akciğerler arası bölgedeki lenf düğümlerine yayılan tümörün diyafram ve gırtlak sinirlerinin felcine yol açması.



- Küçük hücreli akciğer kanserleri (mikrositom).



- Hastalığın son dönemlerinde solunum, böbrek ve karaciğer yetmezliği, kalp hastalığı gelişmiş olması.



Ameliyat edilebilir hastalarda girişimin temel amacı, tümörün bütünüyle çıkarılmasıdır. Tümör lezyonlarının yalnız bir akciğer lobunda olduğu ve merkezi lenf düğümlerine yayılmadığı olgularda kanserli lobun çıkarılması (lobek-tomİ) gereklidir. Bu yöntemde akciğer dokusunun büyük bölümü sağlam kalır. Ameliyat sonrası hastalık ve ölüm oranları da düşüktür. Bir akciğerin tümüyle çıkarılması (pnömonektomi) daha büyük ve yayılmış tümörler için geçerli bir yöntemdir. Bu girişim genellikle solunum yetmezliği, kalp ritminde bozukluk gibi komplikasyonlara yol açar. Ameliyat sonrası ölüm oram 70 yaşın üzerindeki hastalarda yüzde 30 u bulur.



Bronş-akciğer kanserli hastaların ancak yüzde 40-50 sİ ameliyat edilebilir durumdadır. Bu gruba giren hastaların yüzde 30 unda tümör çıkarılır; yüzde 10 unda yalnız tanı için doku Örneği alınır; yüzde 5 inde ise yalnızca geçici çözüm sağlayan girişimler uygulanır. Bronş-akciğer kanserinde yaygın olarak uygulanan cerrahi tedavinin çok olumlu sonuçlar verdiği söylenemez. Ameliyattan sonra 5 yıldan çok yaşayabilen hastaların oranı yüzde 10 u geçmez. Bununla birlikte bazı tümör tiplerinde daha olumlu sonuçlar alınabilmektedir.



• Işın tedavisi (radyoterapi)



Bronş-akciğer kanserlerinin önemli bir bölümünde kesin tedavi değeri olmadığı halde, hem tedavi edici olarak, hem de belirtilerin hafiflemesini sağlamak amacıyla ışın tedavisi kullanılır. Bu tedavi lenf düğümlerine yayılma bulunmayan, mediyastin ve aynı yandaki köprücük-kemiği üstü lenf düğümleri temiz olar ve tümörün yalnızca bir akciğerle sınırlı olduğu hastalara uygulanabilir. Tümörün uzak organlara yayıldığı ve genel durumu bozuk hastalara ışın verilemez. Işın tedavisi yapılabilmesi için hastanın



- hemoglobin miktarı 100 ml kanda 10 gramın üzerinde olmalı;



- fiziksel etkinliğe bağlı nefes darlığı bulunmamalı;



- solunum kapasitesi sağlıklı insanların en az yarısı kadar, yedek soluk verme hacmi de en az 700 ml olmalı;



- geçirilmiş ya da geçirilmekte olan bakteriyel zatürree ve verem uygun antibiyotiklerle tedavi edilmiş olmalıdır.



Işın tedavisinin kesin çizgilerle belirlenmiş tek bir biçimi yoktur. Tedavi sürekli ya da aralıklı olabilir. Birincisi değişken dozlarla en az 2 hafta, en çok 6-7 hafta sürebilir; ikincisinde 5 günlük tedavinin ardından 3 hafta ara verilerek gene 5 günlük tedavi uygulanabilir. Ya-Şam beklentisi açısından önemli bir değişikliğe yol açmamasına karşın, birçok uzman şu nedenlerle aralıklı tedaviyi yeğler:



- Tedaviye uyum daha iyidir.



- Tedavinin ilk ve İkinci bölümleri arasında değerlendirme yapılarak uzak yayılım odaklan saptanırsa tümör kütlesine gereksiz ışın verilmez.



- Tedaviye başlarken genel durumları çok iyi olmayan hastalar ara dönemde kendilerini toparlama olanağı bulurlar. Böylece tedavinin ikinci yansı rahatça tamamlanabilir.



- Ara dönemde kan kimyası incelemeleri, sintigrafi ve biyopsi gibi yöntemlerle karaciğerin durumu kontrol edilerek yayılım olmadığı kesinleştirilir. Karaciğerde tümör yayılımı yoksa tedavinin ikinci bölümüne geçilebilir; varsa yeni bir tedavi yöntemine başvurulur.



Kanserin başlangıç evrelerinde bile ışın tedavisiyle sağlanan yaşama süresi, tek başına uygulanan cerrahi girişimle sağlanan süreden daha kısadır. İleri evrelerde sonuçlar daha da olumsuzdur: Hastaların yüzde 38 i 1 yıl, yüzde 5 i 5 yıl yaşar. Işın tedavisinin olguların yaklaşık yüzde 50 sinde tümörü öldürdüğü (kısırlaştırdığı) göz önüne alınırsa bu oranlar çok düşüktür. Küçük hücreli akciğer kanserinde cerrahi girişimden çok ışın tedavisi uygulanır. Belirtileri geriletir ve hastalann yüzde 9O ı tedaviye iyi yanıt verir. Ama 5 yıl yaşayan hastaların oranı yüzde 2-5 i geçmez. Yakınmaları hafifletmeye yönelik ışın tedavisi birincil tümöre ya da yayılım odaklarına bağlı belirtileri denetim altında tutarak kanserli hastalann yaşam koşullarını kısa süre için de olsa iyileştirir. Değişen dozların verildiği 1 ya da 3-4 haftalık hafifletici ışın tedavisi belirti ve bulguları önemli ölçüde azaltır: Kan tükürme (yüzde 95), öksürük (yüzde 55), ağn (yüzde 70-75), akciğer zarında sıvı toplanması (yüzde 50-80), Paricoast sendromu (yüzde 70), nefes darlığı (yüzde 60), mediyastin sendromu (yüzde 75), kafaiçi komplikasyonlar (yüzde 80), kalp dış zarıyla ilgili yakınmalar (yüzde 40) azalır. Olgulann yüzde 70 ten fazlasında genel bir iyileşme gözlenir. Küçük hücreli akciğer kanserinde beyne yayılma olasılığı öbür tiplerden daha yüksek olduğundan beyne koruyucu ışın tedavisi uygulanır. Beyne yayılma hastaların yüzde 8-10 unda görülür. Koruyucu beyin ışınlaması yapılmayan olgularda bu oran yüzde 80 e yükselir. Bu olumlu etkisine karşın, beyne uygulanan koruyucu ışın tedavisi yaşama süresini uzatmaya yaramaz. Ayrıca ışın tedavisinin uygulanma süresi konusunda da kesin bilgi yoktur. Deneyimlere dayanarak ideal dozun, ışın tedavisine yanıt alındıktan sonraki 6 ay içinde 2-3 hafta süreyle beyne ışın verme olduğu düşünülmektedir.



• İlaç tedavisi (kemoterapi)



İlaç tedavisi olguların büyük bir bölümünde uygulanmakla birlikte etkili tedavi programlarının seçilmesi hâlâ Önemli sorunlar yaratmaktadır. Tümörün üremesini önleyecek ilaçlarla yapılan tedavilerin sonuçlan, birçok etkene bağlıdır. Tümörün tipi, hastalığın hangi evrede olduğu, hastanın genel durumu, yaşı ve daha önce uygulanan tedaviler sonucu belirleyen başlıca etkenlerdir.



Bütün tümörlerde olduğu gibi, bronş akciğer kanserinde de ilaç tedavisine tümör küçükken ve yalnız çok küçük yayılım odaklan varken, yani erken evrede başlanması büyük önem taşır. Tedaviye alman yanıtı nesnel olarak değerlendirmenin zorluğu kadar kullanılan ilaçların gerçek etkisi konusundaki verilerin yetersizliği de önemli sorunlar yaratır. Üstelik tedavinin olumlu yanıt verdiği olgularda bile yaşam süresi genellikle fazla uzamamaktadır. Bunun nedeni birçok olguda hastalığın gerileme belirtilerinin aşın iyimserlikle algılanması dır.



Birleşik tedavi yöntemleri



1. Işın tedavisi + cerrahi girişim.



Ameliyat Öncesi ışın tedavisi beklenen sonuçlan vermemiştir. Yani ışın tedavisi tümörün çıkarılabilirliğini sağlamak, cerrahi girişimle çıkarılması olanaksız lenf düğümlerinde hastalığı sınırlamak, tümör hücrelerinin uzaklara yayılmasını önlemek ve ameliyatla çıkarılacak akciğer bölümüne komşu dokuları kurutmak amaçlarına ulaşmamıştır. Bu durumda çeşitli dozlarla uygulanan ışın tedavisinden 4-6 hafta sonra cerrahi girişim yapılabilir. Ama birkaç seçilmiş küçük hücreli kanser olgusu dışında ameliyatın yaşam süresini uzatıcı hiçbir etkisi görülmemiştir.



2. Cerrahi girişim + ışın tedavisi.



Cerrahi girişim sonrasında ışın tedavisi uygulanması konusundaki tartışmalar hâlâ sürmektedir. Ama bu yöntemin aynı yerde yeniden gelişen tümörleri azalttığı, tümörün akciğer göbeği ve akciğerler arası bölgedeki lenf bezlerine yayılmış hastalarda yaşam süresini üç yıl uzattığı görülmüştür. Lenf bezlerinde yayılma olmayan hastalarda ise hastalığın gidişini düzeltmediği İçin uygulanmaz.



3. Cerrahi girişim + ilaç tedavisi.



Cerrahi girişimle birlikte ilaç tedavisinin amacı öbür tümörlerde olduğu gibi akciğer tümörlerinde de küçük yayılım odaklarını yok etmektir. Ama bu yöntem bronş-akciğer kanserinde etkisiz kalmaktadır. Bir ilacın tek başına ya da başka, örneğin bağışıklık sistemini uyarıcı ilaçlarla birlikte kullanılması hastanın yaşama süresini uzatmamaktadır. Koruyucu amaçlı ışın tedavisiyle birlikte uygulanan ya da ışın tedavisinden 18 ay sonra yapılan ilaç tedavisi de iyi sonuçlar vermemiştir. Birleşik tedavilerin sonuçları, tedaviler ayn ayn uygulandığında alınan sonuçlardan daha olumsuzdur.



Tedavinin yan etkileri



1. Cerrahi girişim.



Ölüm oranı yüzde 5-10 arasında değişir. Başlıca komplikasyonları derialtı amfizemi, akciğer zarı boşluğunda irin birikmesi (ampiyem), bronş-akciğer zan fıstülü ve kalbin kendi ekseni çevresinde dönmesidir (torsiyon). Bu olumsuz sonuçlardan olabildiğince kaçınmak için cerrahi girişimin çok dikkatli yapılması ve ameliyat sonrasında hastanın sürekli bakım ile denetim altında tutulması gerekir. Bu yapısal komplikasyonların tedavisi de cerrahidir. Cerrahi girişimden kaynaklanabilecek işlevsel komplikasyonlar ise kalp ritmi bozuklukları, solunum yetmezliği, miyokart enfarktüsü, kalp durması, akciğer sönmesi (atelektazi), ödem ve akciğer embolisidır. Bu sorunlar uygun ilaç tedavileriyle giderilmeye çalışılır.



2. Işın tedavisi. En önemli komplikasyonları omurilik iltihabı (miyelit), kalp bozuklukları ve ışınım zatürreesidir.



- Omurilik iltihabı (miyelit). Yüksek ışınım dozuna bağlı olarak tedaviden bir yıldan uzun bir süre sonra hastaların yüzde 1-5 inde görülür.



- Kalp bozuklukları. Kalp kasının kalınlaşması biçiminde ortaya çıkan kalp kası iltihabı (miyokardit) yavaş gelişen bir komplikasyondur. Gene sık görülen bir sorun da konstriktif perikardittir; kalp dış zarı iltihabına ve sertleşmesine bağlı olarak kalp hareketlerinin sınırlandığı bu bozukluk tedaviden yaklaşık bir yıl sonra gelişir.



- Akciğer hastalıkları. Işın tedavisi sonrasında fıbroz, yaş ya da kuru akciğer zarı iltihabı (plörezi) ve akut ışınım zatürreesi gelişebilir. Işınım zatürreesi tedavi kesildikten yaklaşık 6 hafta sonra ve akciğerde bağdoku artışıyla ortaya çıkar. Başlıca etkenleri verilen ışının toplam dozu, ışınlanan alanın genişliği, ışınlanan toplam doku miktarı ve tedavinin süresidir. Duyarlılık eşiği yüksek bazı hastalarda uzun süre belirtisiz kaldığı da görülmüştür. Normal koşullarda röntgen filminde ilk bulgular ışın tedavisinden 2-6 ay sonra ortaya çıkar. Bağdoku artışının belirginleşmesi içinse 12 ay gereklidir. Işınım zatürreesinde tedavi yalnız belirtileri ortadan kaldırmaya yöneliktir. Nefes darlığı için kortikosteroitler, balgam kültürü sonuçlarına göre de gerekli antibiyotikler verilir. Işın tedavisinin iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma gibi yan etkileri fazla yaygın ve önemli değildir. Kansızlık da sık görülmez. Yemek borusu ışınım alan hastaların yaklaşık yansında ortaya çıkan yutma güçlüğü 1-2 haftada kendiliğinden kaybolur. Hastaların daha küçük bir bölümünde ise deri bozuklukları ve saç dökülmesi görülür. Işın tedavisi yan etkilerinden kaçınmak için şunlara dikkat edilmelidir:



- Işın verilen alanda sağlam akciğer dokusu kesinlikle bulunmamalıdır.



- Işın tedavisine cerrahi girişimden en az 2-4 hafta sonra başlanmalıdır.



- Tedavi planı dikkatle düzenlenmeli, tümöre gereğinden fazla ışın verilmemelidir. Böylece sağlıklı dokular gereksiz ışın almaz.



3. İlaç tedavisi.



Tümörün üremesini Önleyen ilaçların en Önemli yan etkisi kemik iliğinde görülür. Bunların başında kemik iliğinde akyuvar üretiminin azalmasına bağlı lökopeni (kanda akyuvar eksikliği) gelir. Etkiyi artırmak amacıyla değişik ilaçların bir arada kullanıldığı tedavi programları kemik iliğini daha çok etkiler. İlaç tedavisinde akyuvar sayısının azalmasından başka kullanılan ilaca göre saç dökülmesi, kalp bozuklukları, sinir sistemi bozuklukları ve akciğer bozuklukları gibi yan etkiler de görülür.



4. Işın tedavisi + ilaç tedavisi.



İki tedavinin bir arada uygulanması, istenmeyen yan etkilerin birbirine eklenerek ortaya çıkmasına yol açar. Metotreksat gibi ilaçlarla birlikte uygulanan ışın tedavisi düşük dozlarda bile akciğerde bağdoku artışına neden olur ve zatürree tehlikesini artırır. Siklofosfamit, vinkristin ve hidroksiüre gibi ilaçlar ışın tedavisinin istenmeyen yan etkilerini şiddetlendirir. Toplam dozu 400 mg/m2 gibi düşük bir düzeyde de olsa adriamisin daha önce kalbi de kapsayan ışın tedavisi görmüş hastalarda kalp bozukluklarına yol açabilir. Üçten çok ilaç verilen hastalara eşzamanlı olarak ya da ilaç tedavisinin ardından ışın tedavisi de uygulanırsa, enfeksiyon sıklığı Önemli ölçüde artar: Darlıklara yol açan yemek borusu iltihabı, ışınım zatürreesi, deri enfeksiyonları yaygındır. Böyle ağır ilaç tedavilerinde Ölüm oranı yüzde 20 ye yaklaşır.



KORUNMA



Günümüzde kesin tedavisi olmayan, yalnız yakınmaları hafifletici geçici çözümler bulunabilen akciğer kanserinden korunmak birincil önem taşır. Öncelikle gençlere sigaranın zararları anlatılmalıdır. Hava kirliliği son yıllarda kamuoyunun dikkatini çekmekte ve çeşitli girişimlerle Önlenmeye çalışılmaktadır. Hava kirliliğine yol açan başlıca etkenler fabrika dumanı, egzoz gazı ve ısıtma sistemlerinin gazlarıdır.





Kaynak: Hekimce