KALÇA SORUNLARI

[Bluesky24]

KALÇA SORUNLARI



KALçA SORUNLARI



- Spina bifidalı çocukların önemli bir kısmında kalçalarda fleksiyon deformitesi ve kalça çıkığı gelişir. İleri fleksiyon deformitesinin neden olduğu ve giderek rijidleşen lomber hiperlordoz hastanın ayakta durmasını ve yürümesini çok zorlaştırabilir. Kalça çıkığı yürüyemeyen hastalarda önemli bir sorun yaratmaz, yürüyebilen çocuklarda ise mobilizasyon kapasitesini nadiren etkiler.





Kalça çıkığı:





Kalça çıkığı sıklığı spina bifida seviyesine göre değişir:1. Sakral tutulumlu çocuklarda çıkık çok nadir





2. L 5 tutulumlularda % 20





3. L 4 tutulumlularda % 35.4. L3 ve daha yüksek seviyeli spina bifida hastalarında % 70 lere kadar yükselir.





-- Kalça çıkığı önceleri hastanın mobilizasyonu için önemli bir engel sayılarak hemen her hastada cerrahi tedaviye gidilmekte idi. Günümüzde gerek tedavi sonuçlarının yetersizliği ve yan etkileri, gerekse çıkıkları tedavi edilmeyen çocukların mobilizasyon potansiyellerinin tatminkar olduğunun saptanması nedenleri ile tedavi endikasyonları çok daraltılmıştır.-- Kalça çıkığının gelişim mekanizması konusundaki araştırmalar da sürmektedir: önceleri diğer paralitik hastalıklarda olduğu gibi spina bifida hastalarında da kalça çıkığı gelişmesinin nedeni olarak eklem çevresindeki kasların dengesizliği suçlanmıştır.





-- Ancak spina bifidalı hasta gruplarının uzun yıllar izlenmesi sonucunda kas dengesizliği belirgin olan hastalarda çıkık gelişme sıklığının beklendiği kadar yüksek olmadığı, ayrıca kas dengesizliği olmayan çocuklarda da sıkça çıkık geliştiği gözlenmiştir.





-- Sonuç olarak kalça çıkıklı çocuklarda yürüme sorunları yalnızca kalçanın çıkık olmasından kaynaklanmaz, aşağıdaki etkenlerin tümü yürümeyi bozar:





1. Kalça çevresindeki kasların güçsüzlüğü2. Kas güçlerinin dengesizliği





3. Alt ekstremite kaslarının çoğunluğunun flask veya spastik paralizileri





4. Ayak deformiteleri





5. Diz deformiteleri





6. Omurga deformiteleri





7. Doğal yürüme karakteristiklerinin gelişememiş olması





-- Kalça çıkığı genellikle hasta ailesi ve hekimlerin gözünde çok önemli gözükür. Ancak cerrahi tedavi alt ekstremitedeki ciddi sorunlara çözüm getirmediğinden hastanın mobilizasyon kapasitesinde beklenen düzelme sağlanamaz. Hatta kalça çıkığı cerrahisi uygulanan hastaların yarıya yakınında nüks görülmesi, nüks gelişmeyen hastaların önemli bir kısmında da kalça fonksiyonlarında ve mobilitede cerrahi uygulanmayanlara göre belirgin gerileme oluşması endikasyonların ciddi şekilde gözden geçirilmesine neden olmuştur.

Kalça çıkıklı hastaların uzun dönem takiplerinde dejeneratif artrite veya başka nedenlere bağlı ağrı gelişmemesi de dikkat çekicidir.

Yürüme potansiyeli olmayan veya kısıtlı olan çocuklarda kalça çıkığına yönelik tedavi uygulanmamalı, yürüyebilen çocuklarda ise aşağıdaki tedavi ilkelerine uyulmalıdır.





Tek Taraflı Kalça çıkığı:





-- Tek taraflı çıkıklarda en önemli sorun bacak uzunluk farkına bağlı aksamadır. Bazı çocuklarda bu fark belirgin sorun yaratmaz ve küçük bir topuk takviyesi ile giderilebilirken bazı çocuklarda ciddi aksamalar ve pelvik oblikite gelişebilir. Yürüme potansiyeli olan ve topuk takviyesi ile aksaması azaltılamayan çocuklarda çıkığın cerrahi tedavisi önerilebilir ancak yürüme potansiyeli kısıtlı olanlarda hastaya ne kazandıracağı belli olmayan büyük cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Birçok hastada bir süre sonra ikinci kalçanın da spontan disloke olması ile bacak uzunluk farkı sorunu kendiliğinden çözülür. Gerekmedikçe erken cerrahi müdahele yapılmamalıdır.



çift Taraflı Kalça çıkığı:





çift taraflı çıkıklı çocukların uzun vadeli takiplerinde cerrahi tedavinin başarı oranı düşüktür, nüks sıktır. Ameliyatla sağlanan redüksiyonun korunduğu vakalarda da fonksiyonel sonuçların çift taraflı çıkıkla takip edilen hastalardan daha üstün olmadığı gözlenmiştir. Yürüme potansiyeli olan ve olmayan tüm çift taraflı kalça çıkıklı olgularda cerrahi girişim endikasyonu olmadığı konusunda görüş birliği oluşmuştur.

Kalça çıkığında Redüksiyon Endikasyonları





Tek taraflı çıkık

çift taraflı çıkık

Yürüme Potansiyeli Kısıtlı

Genellikle redükte edilmez

Redükte edilmez

Yürüme Potansiyeli İyi

Redükte edilmeli

Genellikle redükte edilmez





Kalça çıkığı Stabilizasyonunda Cerrahi Teknikler:





Bebeklikte kalça çıkığı saptanan spina bifida olgularında abdüksiyon cihazı uygulanması endikasyonu yoktur. Hasta diğer sorunları ve yürüme potansiyeli yönünden takip ve tedavi edilerek 3-4 yaş civarında kalça çıkığı yönünden gerekirse tedaviye alınır.



Bebeklikte kalça çıkığı saptanan spina bifida olgularında abdüksiyon cihazı uygulanması endikasyonu yoktur. Hasta diğer sorunları ve yürüme potansiyeli yönünden takip ve tedavi edilerek 3-4 yaş civarında kalça çıkığı yönünden gerekirse tedaviye alınır.

Sharrard ve Mustard tarafından geliştirilmiş kompleks tendon transferleri ve bunların benzerlerinin spina bifida olgularında uygulanmasının uzun dönem takipleri tatminkar sonuçlar vermemiştir ve halen uygulanması önerilmemektedir.





Küçük çocuklarda kalça çıkığının redüksiyonu ve stabilizasyonu endikasyonu konduğunda aşağıdaki cerrahi işlemler gerektiği şekilde kombine edilmelidir:



1. Açık Redüksiyon:





-- Smith Petersen yaklaşımı ile kalça ekleminin açılması ve stabilize edici yumuşak doku girişimlerinin uygulanması.





2. Psoas Resesyonu veya İliopsoas Tenotomisi:





-- Sabit fleksiyon deformitesi oluşmamışsa yalnızca psoas kası gevşetilmeli, sabit deformitelerde tüm tendon kesilmelidir.





3.- Anterior Kalça Gevşetmesi:





-- Sabit kalça fleksiyon deformitesi olan hastalarda uygulanması gereken bu girişimde kalça anteriorundaki femoral arter, ven, sinir ve cild haricindeki tüm yumuşak dokular ( rectus femoris, psoas, tensor fasya lata, eklem kapsülü ) kesilerek serbestleştirilir.





4.- Pemberton veya Chiari Osteotomisi:





-- Kalça stabilitesini arttıran birçok periasetabüler kemik girişimi arasında erken stabilite ve farklı yönlerdeki defekti örtme kapasitesi nedenleri ile tercih edilmelidir.

5. Femoral İntertrokanterik Varus Derotasyon Osteotomisi:



-- Yukarıda sayılan girişimlerin kombinasyonuna rağmen yeterli stabilite sağlanayan hastalarda eklenmesi gereklidir.



Bu girişimlerden sonra kalça 0 derece ekstansiyon, 30 derece abdüksiyonda pelvipedal alçı uygulanmalı, 6 - 10 hafta alçı tesbitinden sonra çocuk patolojik kırık riski göz önünde tutularak dikkatle mobilize edilmelidir.





Kalça Fleksiyon Deformitesi:





Spina bifidalı çocukların kalçalarındaki en önemli sorundur. üst lomber lezyonlu çocuklarda kalça fleksör ve addüktörleri güçlü - ekstansörler çok zayıftır. Faal kaslar motor becerilere katkıda bulunmakla birlikte kalça fleksiyon kontraktürüne neden olurlar. Alt lomber lezyonlarda kalçada abdüksiyon gücü kısmen mevcuttur, kalça daha stabil olduğu için çıkık ve fleksiyon kontraktürü riski daha azdır. Bebekler ve küçük çocuklarda kontraktür gelişimini önlemek postüre dikkat edilmeli, manüel eklem hareket açıklığı egzersizlerine başlanmalı ve düzenli olarak yıllarca sürdürülmelidir.-- Yüksek dereceli kalça fleksiyon deformiteleri sekonder lomber hiperlordoza yol açarak oturma ve ayakta durma dengelerini bozar, yürümeyi güçleştirir veya engeller. Hiperlordozlu çocuk ayakta durabilmek için gövdeyi hiperekstansiyona getirmek zorunda kalır. Bu çocuklarda ortezin göğüs kısmına bir ped konulursa kalçadaki fleksiyon kontraktürünün artması ve aşırı lomber lordoz gelişimi önlenebilir. Lordozun azaltılmasının ileri yaşlarda belağrısını önleyebileceği düşünülmektedir. Reciprocating Gait Orthesis ( RGO ) 30 dereceye kadar olan kalça fleksiyon deformitelerinde kullanılabilmesine rağmen çocuğun erişkinlik dönemine kadar yürüyebilmesi için fleksiyon kontraktürünün engellenmesi, oluşmuşsa giderilmesi gereklidir.

Kalça Fleksiyon Deformitesini Düzeltici Cerrahi Teknikler:



-- Kalça çıkığının cerrahi tedavisinde bahsedildiği gibi spina bifida hastalarında kalça çevresi tendon transferlerinin adele dengesizliğini düzeltme potansiyelleri kısıtlıdır. Bu nedenle fleksiyon deformitesini tedavi amacı ile bu girişimler kullanılmamalıdır.-- Küçük yaştaki hastalarda ve deformitenin aşırı olmadığı olgularda yukarıda belirtilen teknikle ‘Anterior Kalça Gevşetmesi ‘ uygulanmalı, büyük çocuklarda ve aşırı deformitelerde intertrokanterik düzeltici osteotomiler yapılmalı ve AO tekniği ile internal fiksasyon tercih edilmelidir. Her iki girişimden sonra kalça ekstansiyonun korunması, çocuğun yüzüstü yatırılması ve erken mobilizasyonu fonksiyonel prognoz açısından önemlidir.

Abdüksiyon - Eksternal Rotasyon Deformitesi:





-- Torakolomber tutulumlu bebeklerin önemli bir kısmında kalçalar yerçekimi etkisiyle abdüksiyon + eksternal rotasyonda dururlar. Tensor fasya lata kası kısalarak bu sorunu ciddileştirir.

Rehabilitasyon planının en önemli kısmı kontraktür gelişimini önlemektir. Pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri her gün yapılmalı, ortez ve ateller kullanılmalıdır. Basit bir teknik bebeğin her iki bacağını kalçadan dize kadar bir bezle bağlamaktır. Daha büyük çocuklarda bacaklar aynı pijama deliği içine sokulabilir. Bu çocuklarda duyu kaybı fazla olduğundan yara gelişimi riski yüksektir: iskium

üzerinde oturmaya bağlı, dizlerde ve ayak dorsumunda sürünmeye bağlı yaralar açılabilir. Abdüksiyon - eksternal rotasyon deformitesi rijidleşen olgularda tensor fasya lata'nın ve distalde iliotibial bandın cerrahi gevşetmesi uygulanmalıdır.





Addüksiyon Deformitesi:





-- Torakolomber tutulumlu çocuklarda kalçalarda seyrek olarak addüksiyon deformitesi gözlenmektedir. Bu deformite perine hijyenini ve oturma dengesini bozabilir, pelvik oblikite ve dekübit yaraları oluşumuna yol açabilir. Tedavisi için psoas ve addüktor kasların tenotomisi uygulanmalıdır.





-- Diz eklemine etkiyen addüktör kuvvetler bileşik valgus deformitesine de yol açabilirler. Ayrıca asimetrik tutulumlu olgularda bir kalçada diğer kalçada abdüksiyon kontraktürleri oluşabilir, buna rüzgar etkisi denir (wind drift). Bu bileşik deformite oturma ve yürüme dengesini bozar. Erken görülen olgularda atelleme, geç olgularda yumuşak doku gevşetmeleri veya osteotomiler uygulanır.Torakolomber Tutulumlu Hastalarda Kalça Sorunlarının Tedavisi:





-- Yüksek tutulumlu ve yetersiz kuadriseps gücü olan olguların uzun dönem yürüme potansiyeli olmadığı hatırlanmalı ve çocuk yıpratıcı cerrahi girişimlerden uzak tutulmalıdır.-- Takip ve tedavinin amacı ileride tekerlekli sandalye ile mobilize olacak olan çocuğu etkileyecek deformitelerin ( aşırı fleksiyon deformitesine bağlı hiperlordoz, tek taraflı çıkığa bağlı pelvik oblikite) oluşumunu engellemektir. çift taraflı kalça çıkığı ve aşırı olmayan fleksiyon deformiteleri ihmal edilebilir.





Alt Lomber ve Sakral Tutulumlu Hastalarda Kalça Sorunlarının Tedavisi:





-- Genellikle yeterli kuadriseps gücüne ve yürüme potansiyeline sahip olan bu hasta grubunda amaç kalçada fleksiyon deformitesi oluşmasını engellemeye çalışmak, sabit deformite varsa gecikmeden cerrahi yöntemlerle hastayı rahat yürür hale getirmektir.





-- Kalça çıkığı tek taraflı olarak kalmakta ise redüksiyon ve stabilizasyon işlemleri uygulanabilir ancak çift taraflı çıkıklarda cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Takip ve tedavinin ana amacı kısa ortezlerle uzun dönem yürüme sağlanmasıdırTek taraflı çıkıklarda en önemli sorun bacak uzunluk farkına bağlı aksamadır. Bazı çocuklarda bu fark belirgin sorun yaratmaz ve küçük bir topuk takviyesi ile giderilebilirken bazı çocuklarda ciddi aksamalar ve pelvik oblikite gelişebilir. Yürüme potansiyeli olan ve topuk takviyesi ile aksaması azaltılamayan çocuklarda çıkığın cerrahi tedavisi önerilebilir ancak yürüme potansiyeli kısıtlı olanlarda hastaya ne kazandıracağı belli olmayan büyük cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Birçok hastada bir süre sonra ikinci kalçanın da spontan disloke olması ile bacak uzunluk farkı sorunu kendiliğinden çözülür. Gerekmedikçe erken cerrahi müdahele yapılmamalıdır.[b]