[Bluesky24]

KAS İSKELET SİSTEMİ SORUNLARI



KAS İSKELET SİSTEMİ SORUNLARI



Tedavinin Hedefi





-- Spina bifida olgularında hekimlerin hedefi çocuğa tutulum seviyesinin izin vereceği optimum mobiliteyi kazandırmak ve hastalığın neden olabileceği bir dizi komplikasyonu engellemektir.





-- çok sayıda ameliyatlar, uzun hastane yatışları, uzun süreli alçılamalar, komplike ortezleme ve rehabilitasyon işlemleri gerektiren tedavi sürecinin çocuğu aile ve toplumdan izole ederek psikososyal gelişimi inhibe etmesi riski her an hatırlanmalıdır.-- Olgunun tutulum seviyesine, ailenin ve çocuğun potansiyeline göre gerçekçi hedefler belirlenmeli, uzun dönem tedavi planları yapılmalı ve sebatla hasta takip edilmelidir.





-- Bazı hastaların zamanla tekerlekli sandalye ile ambüle olmayı tercih edebileceği hatırda tutulmalı, çocukluk dönemindeki terapötik ambülasyonun genel büyüme gelişme ve sosyalleşme üzerindeki olumlu etkileri nedeni ile her hastada maksimum ambulasyonu sağlama konusunda gayret edilmelidir.





Tedavi sırasında

:



1. Yatakta rahat bakılamayan hastanın bakımını kolaylaştırmak





2. Bakımı kolay ancak oturamayan hastada oturma dengesini sağlamak





3. Oturabilen hastanın daha iyi oturabilmesini ve ellerini kullanabilmesini sağlamak





4. İyi oturan hastanın ayağa kalkabilmesini sağlamak





5. Ayağa kalkabilen hastanın yürüyebilmesini sağlamak





6. Zor yürüyen hastanın iyi yürümesini sağlamak





7. İyi yürüyebilen hastanın pabuç giyme - nasırlaşma - ayak yarası vb. sorunlarını çözmek amaçlarıyla hasta değerlendirilmeli, kontraktürler, deformiteler ve instabiliteler saptanarak bunların her birine çözüm aranmalıdır.





Bölgelere Göre Sorunlar-- Omurga sorunlarının tedavisinde hedef oturmaya ve yürümeye engel olmayan dengeli bir postür elde etmektir.



-- Kalça sorunlarının tedavisinde hedef fleksiyon postürüne gidişi ve tek taraflı çıkığın neden olabileceği pelvik oblikite ve bacak kısalığını engellemektir. Kalçada fleksiyon kontraktürü lomber hiperlordoz gelişimine neden olarak fleksiyon postürünü rijidleştirir. Fleksiyon postüründe ayakta durmak ve yürümek biomekanik yönden büyük enerji kayıpları gerektirir ve hastanın mobilizasyon potansiyelini minimuma indirir. Her olguda olanaklar dahilinde kalça ve dizde fleksiyon, ayakta ekin veya kalkaneus deformitesinin oluşması engellenerek çocuğa mobilizasyon için çok avantajlı olan ekstansiyon postürü kazandırılmalıdır. Ekstansiyon postüründeki çocuklar oturma ve yürüme sırasında ellerini serbest olarak kullanabilecekleri için psikososyal gelişmeleri ve gündelik yaşam aktivitelerinde avantaj kazanırlar. Kalçada çıkık tedavisi çok tartışmalıdır, birçok olguda çıkık ihmal edilebilir.



Diz sorunlarının tedavisinde hedef fleksiyon deformitesinin önlenmesidir. Tedavide yumuşak doku gevşetmeleri ve osteotomiler uygulanır. Pes valgus veya torsiyonel deformitelerde sekonder genu valgum da gelişebilir.





-- Ayak sorunlarının tedavisinde hedef flask, ayakkabıya girebilen, yarasız bir ayak elde edilmesidir. Spina bifidalı olgularının % 75 inde rastlanan ayak deformiteleri hastanın mobilizasyon kapasitesini kısıtlar ve duyu kaybı olan ayak cildinde aşırı basınca maruz kalan bölgelerde yaralar açılmasına neden olur. Erişkin dönemde vücud ağırlığının artması sonrasında daha da yüksek basınçlar altında kalacak olan ayak cildini korumak için küçük yaştan itibaren ortezler ve gereken olgularda tenotomilerle mobil ve deformitesiz bir ayak kazanılmalı ve korunmalıdır. Diğer nöromüsküler hastalıklarda büyük kazanımlar sağlayan tendon transferleri spina bifida olgularının ayak, diz ve kalçalarında da yıllarca denenmiş ancak olguların çoğunda başarısızlıkla karşılaşılmıştır.





Cerrahi Girişimlerde Genel İlkeler

-- 1. Her Deformite düzeltilmeli mi ?



-- Düzeltilemeyecek deformite yoktur. Ancak spina bifida olgularında her deformitenin düzeltilmesi gerekli değildir. Deformitenin düzeltilmesi belirgin fonksiyonel kazanç sağlamayacaksa cerrahi girişim düşünülmemelidir.

Deformiteyi Düzeltme Endikasyonları



1. Bakımın kolaylaştırılması





2. Yara açılmasının engellenmesi





3. Oturma dengesinin sağlanması





4. Ayakta durma dengesinin sağlanması





5. Ekstremitenin orteze uyar hale getirilmesi





6. Kullanılan ortezin küçültülmesi ( KAFO'dan AFO'ya geçiş)





7. Ortezsiz ambulasyon sağlanması





8. Yürümenin kolaylaştırılması







2. Uygun zamanlama ile tek anestezi





-- Olgunun nöroşirürjik, ürolojik ve ortopedik bir dizi cerrahi girişime gereksinim duyacağı hatırdan çıkarılmamalı ve uygun zamanlama ile tek anestezi altında tek hastane yatışında maksimum cerrahi işlem yapılmalı, çocuğun fiziksel ve psikososyal yönlerden hırpalanması azaltılmalıdır.





3. Kompleks cerrahi girişim mi ?/minör cerrahi girişim mi?





-- Yürüme potansiyeli iyi olan çocuklarda kompleks cerrahi girişimlerle bütün sorunlara agresif bir şekilde çözüm aranmalıdır. Yürüme potansiyeli düşük olan torakal ve üst lomber tutulumlu olgularda genellikle alt ekstremiteyi ortezle uyumlu şekle getirecek tenotomiler, minör osteotomiler, artrodezler gibi işlemlerle sorunlar çözülmelidir. Bu hasta grubunda uzun hastane yatışları, uzun süreli alçılar ve çeşitli komplikasyonlara neden olabilecek büyük cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır.

4. Tenotomi / tendon uzatma



-- Spina bifidalı olgularda alt ekstremitede tendon uzatmalar (aşiloplasti vb.) sonrası kontraktürlerin nüks oranı çok yüksektir. Tutulumu çok hafif, rehabilitasyon potansiyeli çok iyi olgular dışında tendon uzatma tercih edilmemeli, tenotomi yapılmalıdır.

5. Tendon transferleri tercih edilmemelidir



-- Tendon transferlerinin başarısızlık nedenleri:

Transfer edilen tendonun güçsüzlüğü





Fark edilemeyen spastisite





Hastanın ekstremitesindeki aşırı yüklenmeler karşısında güçsüz kalması





Doğal nöromotor gelişimin eksikliği nedeni ile fazik integrasyon sağlanamaması



6. Osteotomi / Artrodez





-- Ayak ve ayak bileğinde poliomiyelit gibi hastalıklarda başarılı sonuçlar alınmış olan artrodez girişimleri spina bifida olgularında duyu kaybı nedeni ile başarısız kalmıştır. Ayakta artrodez sonrası esneklik kaybı olabildiği için yara sıklığı da artmaktadır. Triple artrodez seçme olgularda iyi netice vermektedir ancak özellikle ayak bileği artrodezinden kaçınılmalıdır.





7. Erken mobilizasyon





-- Patolojik kırıkların engellenmesi için erken mobilizasyon sağlanmalıdır. Uzun süreli immobilizasyonu önlemek için alt ekstremitede yapılacak bütün operasyonlar olabilidiğince aynı zamanda yapılmalıdır. Farklı seanslarda yapılması gereken ameliyatlar arasında kemiğe yeniden kalsifiye olabilme imkanını tanımak için operasyonlar arasına aylar konulmalıdır.8. Diğer branşlarla işbirliği





-- İlgili branşlarla düzenli işbirliği yaparak çocuğun özellikle ürolojik ve nörolojik sorunlarının komplikasyonlara neden olması engellenmelidir.





9. Düzenli Kayıt Tutulması





-- Spina bifidalı çocukların tedavisi hayat boyu süreceği ve karmaşık tedaviler uygulanacağı için tıbbi kayıtların düzenli tutulması şarttır.





Gelişim Dönemi ve Yaşa Bağlı Ortopedik Tedavi





Gelişim Dönemi

Tedavi

Doğum

Gerçekçi amaçlar belirleme için değerlendirme



deformitenin önlenmesi için pozisyonlama



Pes ekinovarusu düzeltme

Baş kontrolü

Gelişimsel uyarma



Oturma dengesi çalıştırma

Oturma

El becerisi ve koordinasyon geliştirme



üst ekstremite güçlendirme



El fonksiyonlarının koordinasyonu

Yüzükoyun mobilite

Oturma desteği



Sosyal uyarı artışı

Ayakta durma

Ayakta durma ortezi verilmesi



Nörosegmental düzeye uygun fizyoterapi



ve ortezleme

Ayakta mobilite

Kalça deformitesi için yumuşak doku gevşetme



psoas ve addüktörlere açık tenotomi



kalça dislokasyonu düzeltilmesi



Pemberton osteotomi/femoral osteotomi

2,5 yaş

Ayak tendonlarında tenotomiler

6 yaş

Kifoz cerrahisi, Grice operasyonu



Dizde fleksiyon deformitesi düzeltilmesi



Tekrarlayan kalça ayak deformitesi için cerrahi

10 yaş

Erken gelişen omurga deformitesinin düzeltilmesi



sabit kalça ve diz deformitesi için osteotomi

16 yaş

Ayak stabilizasyonu, diğer sorunların tedavisi











[b]