OMURGA SORUNLARI

[Bluesky24]

OMURGA SORUNLARI



OMURGA SORUNLARI

-- Spina bifidalı çocuklarda omurga sorunları çok sıktır.



1.- Konjenital vertebra anomalilerinin neden olduğu deformiteler ( % 20 )





2.- Torakolomber tutulumlu olgularda çok küçük yaşlarda başlayan lomber kifoz (% 15)





3. Büyük çocuklarda giderek artan paralitik skolyoz ( Seviyeye göre % 9 - % 88 )oranlarında görülür.



-- Spina bifidanın neden olduğu birçok sorunun üstüne ağır omurga deformitelerinin eklenmesinin çocuğun bakımını daha da zorlaştırmaktan öte, bazı olgularda hayat beklentisini kısaltacak kadar ağır etkileri olabilir. özellikle lomber kifozlu çocuklarda oturma ve sırtüstü yatma olanaksız hale gelebilir, kifozun apeksinde inatçı dekübit yaraları açılır. Daha büyük çocuklarda solunum ve beslenme güçlükleri de meydana çıkarak çocuğun büyüme - gelişmesini bozabilir. Konjenital skolyoz ve konjenital kifoz erken yaşlardan itibaren deformiteye neden olurken paralitik skolyoz büyük çocuklarda gelişir, oturma-yürüme dengelerini bozar ve iskial dekübit oluşumuna yol açabilir.

Nadir olmasına rağmen ciddi sorunlar yaratan lomber hiperlordoz ise kalça fleksiyon deformitesine sekonder olarak gelişir ve yürüme potansiyeli olan çocuklarda fleksiyon postürü yaratarak yürümeyi güçleştirir.



Lomber Kifoz





Lomber kifozun iki tipi vardır:1. Geniş açılı nisbeten esnek C kifoz





2. Daha sık görülen rijid, torakal lordozla birlikte seyreden S kifoz

Lomber Kifozun Neden Olduğu Sorunlar:





1. Oturma dengesinin sağlanaması





2. Sırtüstü yatma güçlüğü





3. Kifoz apeksinde inatçı yaralar





4. Toraks hacminin azalması nedeni ile solunum güçlüğü





5. Abdomen hacminin azalması nedeni ile sindirim güçlüğü





6. Perine bakımı ve kateterizasyon güçlüğü





7. Ellerin kullanılamaması nedeni ile psikomotor gelişme geriliği





Tedavi:





Geniş açılı C - Kifoz





-- Bu tip kifoz nisbeten esnek olmasına rağmen konservatif tedavi ile kontrol edilemez. Cerrahi girişim geciktirilirse deformite 100 dereceyi aşabilir ve düzeltilmesi çok zorlaşır. Sadece düşük açılı esnek kifozları olan çocuklarda ortez denenmeli, diğer çocuklarda erken cerrahi uygulanmalıdır.

Ancak bu yaş grubunda implantsız posterior füzyon uygulaması ile kifozun kontrol edilmesi başarısız olmakta, implant uygulamalarında ( Luque modifikasyonları) ise çok uzun segment enstrümentasyonlarına rağmen implant gevşemesi, cild sorunları ve infeksiyonla karşılaşılmaktadır.

S tipi kifozda vertebrektomi ve uzun segment füzyonu uygulaması sonrasında lomber vertebra büyümesi ciddi şekilde inhibe olduğundan kısa bir lomber vertebral kolon oluşmakta ve hastanın abdomen ve toraks gelişimi bozulmaktadır.

Küçük yaşlarda yukarıda sayılan komplikasyonlara yol açmadan başarılı ve kalıcı bir düzelmenin sağlanması için apikal vertebranın alt ve üstündeki iki veya daha fazla vertebranın nukleuslarının çıkartılması ve büyüme plaklarının korunması girişimi önerilmektedir.

Vertebra korpusunun alt ve üst plakları yerinde bırakıldığı ve gerek anterior gerek posterior füzyon yapılmadığı için lomber vertebra gelişmesinin devam edeceğine inanılmakta, hatta zamanla lordoz artışı bile olabileceği öne sürülmektedir.

Bu yöntemde bir yaş altında yalnızca pediküller arası serklaj teli, daha büyük çocuklarda ise Luque tekniği modifikasyonları ile füzyonsuz enstrümentasyon tavsiye edilmektedir. Ancak bu girişimin uzun dönem sonuçları henüz bildirilmemiştir.



Rijid, Yüksek Açılı S-Kifoz





-- çok ağır deformitelere neden olan bu kifoz tipinde hastanın oturma ve yatma rahatlığının sağlanması, kifoz apeksinde yara açılmasının engellenmesi, solunum ve sindirim sisteminin rahatlatılması, hastanın ellerini kullanabilmesi gibi nedenlerle erken yaşta cerrahi düzeltme endikasyonu vardır. -- Deformitenin rijidliği ve kifoz apeksindenki cildin frajilitesi nedenleri ile geçici ortez kullanımı bile önerilmez. Cerrahi düzeltme sırasında posterior orta hat girişimi ile vertebral kolon ekspoze edilir (kese tamiri ve dekübit yaralarının skarlarına göre insizyonu orta hattan uzaklaştırmak gerekebilir), kifozun sefalik ve kaudal taraflarında planlanan enstrümentasyon seviyesine göre diseksiyon yapılır.

Lamina defektinin olduğu segmentte genişlemiş ve deforme dura mater bütünlüğü bozulmadan ekspoze edilir, sağlam sinir kökleri korumaya alınır. Daha sonra kifoz apeksindeki 2 - 3 vertebra lateralleri ve korpus anteriorları dahil yumuşak dokudan arındırılır, damarlar batın içine doğru yer değiştirmiş olduğundan apeksi alt lomber seviyedeki olgular dışında bu diseksiyon sorun yaratmaz.

Kifotik segmentin cerrahi hazırlığı tamamlanınca motorlu testere veya osteotomlarla lateral girişle kifoz eksizyonu yapılır. İstenirse daha önceden yerleştirilmiş olan veya bu aşamada yerleştirilen vida, tel, çengel gibi implantların uygun çubuk veya plaklara tesbiti sırasında kifoz redükte edilir, eksize edilen vertebra korpuslarından hazırlanan greftlerin vertebrektominin 360 derece çevresine ve planlanan posterior füzyon sahasına yerleştirilmesi sonrası yumuşak dokular ve cild kapatılır. Postoperatif sırtüstü yatırılan hastaya erken dönemde uygun ortez yaptırılarak oturtulmaya ve tekerlekli sandalye ile mobilizasyona başlanır. Kemik kalitesine ve enstrümentasyonun gücüne göre 2 - 6 ay süre ile omurga uygunsuz yüklerden korunmalıdır.

Küçük ve büyüme-gelişme geriliği olan bir çocuk için çok ağır seyredebilecek bu girişim öncesi çocuğun iyi hazırlanması, üriner infeksiyon ve akciğer infeksiyonundan korunması, cerrahi girişim sırasında özenle hemostaz yapılması komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemlidir.







Konjenital Skolyoz ve Kifoz:





-- Spina bifidalı hastaların % 20 sinde omurganın farklı seviyelerinde çeşitli konjenital anomaliler görülür. Bu hastaların hızlı büyüme dönemlerinde üç - altı ay ara ile, ergenliğe kadar en az yılda bir kez röntgen takibinin aksatılmaması ve hızlı artış gösteren lezyonların posterior ve - veya anterior füzyonla tedavisi gereklidir.



Lomber Hiperlordoz:





-- özellikle yüksek lomber tutulumlu hastalarda kalçalardaki fleksiyon deformitesi küçük yaşlardan başlayarak artan bir lomber lordoz deformitesine neden olabilir. Yürüme potansiyeli kısıtlı çocuklarda lomber hiperlordoz ayakta dik durmayı engellerken, otururken de ellerden devamlı destek alınmasını gerektirir. Tüm bunlar çocuğun mobilitesini azaltır ve günlük yaşam işlevlerinin kısıtlanmasına neden olur. Fonksiyonel sorunların belirgin olduğu vakalarda anterior veya posterior spinal enstrümentasyonla (gerekirse apikal vertebrektomi ile ) düzeltme gereklidir. Ancak yürüyen çocuklarda omurga deformitesinin düzeltilmesinden önce kalça fleksiyon deformitelerinin açılması şarttır.





Paralitik Skolyoz:



Tutulum Seviyesi

4 yaş

10 yaş

15 yaş

20 yaş

Torakal

17%

33%

81%

88%

üst Lomber

14%

22%

44%

81%

Alt Lomber

3%

18%

23%

23%

Sakral

3%

3%

9%

9%





-- Tutulum seviyesine göre paralitik skolyoz gelişme sıklığı tabloda görülmektedir. Yüksek tutulumlu vakalarda skolyoz küçük yaşlarda başlayıp açısı ve sıklığı hızla artarken sakral tutulumlu çocuklarda skolyoz sık görülmez.





-- Deformitesi ağır olmayan olgularda seviyeye göre Cervicothoracolumbosacral Orthesis (CTLSO) veya Thoracolumbosacral Orthesis (TLSO) ile ergenlik çağına kadar takip önerilirken erkenden pelvik oblikite oluşan veya oturma-yürüme dengesi bozulan hastalarda erken cerrahi girişim yapılmalıdır. -- Spina bifidalı skolyoz hastalarında

spinal kord anomalilerinin sıklığı nedeni ile ameliyata hazırlanan tüm hastaların MR ile değerlendirilmesi zorunludur. Skolyoz cerrahisi öncesi kalça deformitelerinin

de değerlendirilmesi ve gerekirse cerrahi yöntemlerle düzeltilmesi gereklidir.





Omurga Cerrahisine Hazırlanan Spina

Bifida Hastalarında Değerlendirme



1. Hidrosefali2. Shunt varsa işlev değerlendirmesi





3. Arnold - Chiari Sendromu





4. Syringomyeli





5. Gergin kord





6. üriner infeksiyon





7. Mental durum





8. Ambulasyon potansiyeli





9. Pelvik oblikite





10. Alt ekstremite deformiteleri





11. Malnütrisyon





12. Akciğer hastalığı





-- Bu sorunların ameliyat öncesinde değerlendirilip olanaklar dahilinde tedavisi ameliyat sırasında ve sonrasında karşılaşılma ihtimali yüksek olan ciddi komplikasyonları önleyebilir.

Paralitik Skolyozda Hasta Gruplarına Göre Tedavi:





1. Yürüyen çocukta Artan Deformite:



-- Alt lomber veya sakral tutulumlu olgularda kuadriseps kas gücü yeterli olup hasta yürüyebilir. Bu çocukların bir kısmında skolyoz gelişerek hastanın yürüme ve oturma dengesini hızla bozar.

çocuk yakın takibe alıp ortezlenmeli ve spinal ortezini THKAFO veya RGO ile birlikte kullanabilmelidir. Omurga ortezi alt ekstremite ortezine eklenebilir, ya da eğer çocuğun otururken kullanması istenmiyorsa çıkarılabilecek şekilde düzenlenir. Deformitenin artışı gözlenirse ergenlik yaşı beklenmeden posterior füzyon ve enstrümentasyon uygulanarak gövde dengesi kazandırılmalıdır, alt lomber bölgede gerekirse pedikül vidaları kullanarak füzyonu sakruma kadar ilerletmemek hastanın yürüme potansiyelini koruyabilir. Rijid spinal enstrümentasyon sayesinde hastanın postoperatif dönemde erkenden yürütülebilmesi de ambülasyon potansiyelini koruyacaktır.

2. Yürüyemeyen çocukta Artan Deformite:





-- Bu hasta grubunda skolyoz ve pelvik oblikitenin oluşması gövde dengesini bozarak hastanın ellerinden sürekli destek almasına, ellerini gündelik yaşamda kullanamamasına yol açar. Ayrıca pelvik oblikite iskial yük dağılımını bozarak dekübit yaralarına neden olabilir.

Ortez olarak yumuşak plastikten yapılan ceket türü korseler kullanılır. Yüksek ısı termoplastik materyel bu grupta yaralara neden olabileceği için daha yumuşak, ama yeterli desteği veren yarı esnek materyal seçilmelidir.

İlium ve sakrumu içeren posterior füzyon enstrümentasyon girişimi ile çocuğun oturma dengesi korunabilir ve dekübit oluşumu engellenir.

Bu hasta grubunda erken füzyonun gövdeyi kısa bırakması tekerlekli sandalye kullanımında dezavantaj yaratmadığı için ameliyatın ergenliğe kadar ertelenerek hastanın korse ile izlenmesine gerek yoktur.





3. Oturma ve Yürüme Dengesini Bozmayan Deformite:





-- Spina bifidalılarda fonksiyonel kapasiteyi azaltmayan omurga sorunlarına estetik vb amaçlarla girişim yapılmaz. Ancak hasta deformitenin artış riski yönünden izlenmelidir.



-- Tüm omurga hastalarında ameliyat sonrası ortez ile erken mobilizasyon sağlanarak komplikasyonların azaltılması amaçlanmalıdır.

Ortezlemede Dikkat Edilecek Noktalar



-- Spina bifidada omurga deformitesini tedavi etmede kullanılan ortezler diğer ortopedik sorunlardakinden farklılık gösterir. Burada ortezin rolü deformiteyi düzeltmek değil, omurgayı desteklemektir. Ortez kullanımı deformiteyi tedavi etmez ama çocuğun yaşamını kolaylaştırır. Spinal deformite günlük yaşam aktivitelerini kısıtlamaya başladığında ortez kullanımına başlanır. Her yaşta cihazlama yapılabilir ve spinal ortezler alt ekstremite ortezlerine kombine edilebilir.-- Spina bifidada spinal ortez kullanırken en çok dikkat edilmesi gereken konu vuruk (dekübit ) oluşumunu engellemektir. İdyopatik skolyozda kullanılan düzeltici spinal ortezlerdeki kuvvetler spina bifida hastalarında asla uygulanmamalıdır, derotasyon korreksiyonu yapılmamalıdır

[b]