Günlük Mesaj

Bluesky24 · 06-05-2010, 03:39 PM

İKİNCİL GLOMERüLER HASTALIKLAR

SEKONDER GLOMERüLER

HASTALIKLAR



[/b]

Dr.Bülent Erbay

[/b]



[/b]



[/b]



[/b]

Birçok hastalık ve etken, klinik seyirleri sırasında değişik mekanizmalarla glomerüler patolojilere neden olabilirler.Glomerüler bir patoloji ile karşılaşıldığı zaman,sekonder glomerüler hastalıklar denilen bu grup öncelikli olarak, klinik ve laboratuar incelemeleri ile tam araştırılmalıdır.Bunlardan herhangi birisi saptanamadığı zaman primer glomerüler hastalık tanısı konulur.Sekonder ve primer glomerüler hastalıkların ayırımı, tedavi ve prognoz yönünden önemlidir. Sekonder gruptaki bazı etkenler ortadan kaldırılabilir ve bunlara bağlı gelişmiş olan renal patoloji de kendiliğinden iyileşebilir. Bu etkenlerden bazıları uzun süreli subklinik seyir gösterebilir. Bir ipucu olarak, sekonder glomerulopati iyi kullanılırsa bu patolojilerin erkenden tanısı konulabilir. Her patolojinin erkenden tanınması yine tedavi ve prognozda önemli olmaktadır.

Sekonder glomerüler hastalıklar klinikte değişik tablolarla karşımıza çıkabilir:

- Mikroalbuminüri

- Asemptomatik proteinüri,hematüri

- Rapidly progressive(hızlı ilerliyen) glomerulonefrit (RPGN)

- Akut böbrek yetmezliği

- Nefrotik sendrom

- Nefritik sendrom

Sekonder glomerüler hastalıklarda nedensel etkenler:

[/b]1- Multisistem Hastalıkları(vaskülitik sendromlar)

- Sistemik Lupus Eritematozus

- Henoch schönlein nefriti

- Wegener granulomatozis

- Poliarteritis nodosa

- Hemolitik üremik sendrom(HüS) ve Trombotik trombositopenik purpura (TTP)

- Good pasture sendromu

- Juvenil romatoid artrit(still hastalığı)

2- Diyabetik glomeruloskleroz

3- Disproteinemiler,Paraproteinemiler

- Amiloidozis

- Multipl miyelom

- Waldenström makroglobulinemisi

- Kriyoglobulinemi

- Hafif zincir hastalığı

4- Maligniteler(malign kan hastalıkları,soliter tümörler)5- İnfeksiyon hastalıkları

- Bakteriyel

- Viral

- Fungal

- Protozoal

- Helmintik

6- Heredofamilyal hastalıklar

- Herediter nefrit(Alport sendromu)

- Fabry hastalığı

- Orak hücre hastalığı

7- Medikasyonlar,immunizasyon ve allergenler



[/b]



[/b]

 [/b]

LUPUS NEFRİTİ

Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), otoantikorların neden olduğu bir immunkompleks patolojisidir.Antijenler hücrenin her kesimi olabileceği gibi sıklıkla çift sarmal DNA,tek sarmal DNA ve ribonükleoproteinlerdir.Hemen daima kompleman aktivasyonu ve glomerüler depolanma vardır.Renal patolojinin seyrini belirlemede antikorun tipi ve yapısı önemlidir.DNA ya karşı oluşan antikorlar son derecede nefrotoksiktirler . SLE de renal patolojinin oluşumunda değişik görüşler vardır:

- DNA, glomerüler bazal membrana bağlanır daha sonra glomerüllerde anti-DNA antikorlarının fiksasyonuna neden olur

- Dolaşımdaki antijen-antikor kompleksleri glomerüllerde birikir

- DNA ya karşı gelişen bazı monoklonal antikorlar glomerüler antijenlerle reaksiyona girer.

Sitokinlerin uyarısı ile B hücrelerinde oluşan immunglobulin yapısal bozukluklarının gösterilmesi, peptid regülatör faktörlerin, SLE deki immunpatogenetik defektlerde merkezi rol oynadığının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Klinik:

[/b]



[/b]

 [/b]SLE da multisistem tutulumu vardır, ancak organların tutulma dereceleri ve tutulan organın etkilenme dereceleri farklılık göstermektedir.SLE tanısı, Amerika Romatizma Cemiyeti'nin belirlemiş olduğu klinik ve laboratuvar kriterleri ile konulur.SLE tanısı almış bir hastada patolojik idrar bulguları da saptanırsa Lupus Neriti [/b]tanısıda konulmuş olur. Böbrek biyopsisi tanı koydurucu değildir

Lupus nefritinin de klinikte ortaya çıkışı diğer organlarda olduğu gibi, değişkenlik gösterebilir

- Mikroalbuminüri

- Asemptomatik proteinüri,mikroskobik hematüri, teleskopik sediment

- Aşırı proteinüri ve nefrotik sendrom

- Hızlı ilerliyen glomerulonefrit

- Akut böbrek yetmezliği

SLE hastalarınnın %10 unda başlangıçtan itibaren renal tutulum olmaktadır. Seyri sırasında hstaların 2/3 sinde renal patoloji gelişmektedir. Proteinüri ve diğer renal patolojik bulgular olmaksızın renal tutulum olabileceği (klas IV dahil) bildirilmektedir. Lupus nefriti olan hastaların %25-45 inde hipertansiyon vardır. SLE genç yaş grubu bayan hastalarda sık görülmektedir.Bazan diğer organ tutulumları belirgin olmadığı halde, renal patoloji klinikte belirgin olabilir.Bu nedenle, özellikle genç yaş grubu bayan bir hastada,akut başlayan ciddi glomerüler patoloji karşısında serolojik yöntemlerle, SLE mutlaka ekarte edilmelidir. Lupus nefriti, klinikte değişik ve karışık tablolarla ortaya çıktığı için, tedavi ve prognozda önemli olmak üzere, patolojik sınıflandırma, lupus nefriti tanısı almış her hastada mutlaka yapılması gereklidir. Işık mikroskobik incelemesi ile :

- Klas I : Minimal glomerüler lezyon

- Klas II : IIA veya IIB Mezanşiyal glomerulonefrit

- Klas III : Fokal proliferatif glomerulonefrit

- Klas IV : Diffüz proliferatif glomerulonefrit

- Klas V : Membranöz glomerulonefrit

İmmun floresan incelemede genelde saptanan düzensiz,granüler IgG,C3 ve C1q depolanmasıdır.Işık mikroskopik histopatolojik lezyonlar,sabit olmayıp,lupusun seyrinde birinden diğerine dönüşüm söz konusu olabilir.Bu nedenle zaman zaman böbrek biyopsisinin tekrarlanması gerekebilir.Prognozu en iyi olan, minimal glomerüler lezyon, prognozu en kötü olan da diffüz proliferatif glomerulonefrittir. Diffüz proliferatif GN, klinikte bazan hızlı ilerliyen GN (RPGN) şeklinde seyredebilir,yaygın kresentik lezyonlarla birliktedir. SLE da iki tip vasküler lezyon olmaktadır; birincisi, nekrotizan vaskülit, ikincisi,sıklıkla Anti-Kardiyolipin Antikor (ACA) pozitifliği olan ve Tip IV de görülen trombookluziv patolojidir.

Tüm glomerüler patolojiler için geçerli olan, ancak lupus nefritinde tedavi ve prognozda daha fazla önem gösteren bir diğer histopatolojik değerlendirme, ‘skorlama sistemi' dir.Bu değerlendirme ile aktif ve sklerotik lezyonlar ve oranları belirlenir.

- Aktif lezyonlar: [/b]Hücresel kresentler,hematoksilen cisimcikleri,hücresel artıklar, intrakapiller proliferasyon,fibrinoid nekroz,inflamatuvar hücreler hyaln depozitler ve akut tubuler nekrozdur. SLE için daha tipik olan, hematoksilen cisimcikleridir.

- Sklerotik lezyonlar:[/b] Glomeruloskleroz,fibröz kresentler,tubuler atrofi ve interstisyel fibrozistir.

Serolojik aktivite kriterleri:[/b] Anti-DNA artışı, C3 düşüklüğü,CRP düşüklüğü, lökopeni ve trombositopenidir. CRP yüksekliğinin saptanması, genellikle lupus'a eşlik eden infeksiyonun göstergesi olmaktadır

SLE ile birlikte olan ve prognozu etkileyen bir diğer durum, Anti-Kardiyolipin antikorlarının(ACA) varlığıdır. Bu durumda tromboembolik olaylara eğilim artmaktadır. Sekonder Anti-Fosfolipid Sendromu(APS) diye isimlendirilen bu birliktelik, özellikle SLE lu hastalara yapılacak olan böbrek transplantasyonundan sonra önem kazanmaktadır. Akut böbrek yetmezliği ile seyreden Lupus nefritinde nedensel etkenler:

* Hızlı ilerliyen glomerulonefrit (RPGN)

* Hipovolemi

* Tromboz ( renal ven, mikro/makro arteryel)

* Sepsis

* Sepsis+RPGN dir.

Tedavi:

[/b]

Tedavi ve prognoza karar vermede, lupus nefritinin tipi,klinik seyri,skorlama derecesi ve ekstrarenal organların etkilenme durumları gözönüne alınmalıdır.Aktif renal lezyonlar ön planda ise aktif tedavi yaklaşımını gerektirirken,sklerotik lezyonların ön planda olduğu durumlarda, renal patolojinin geri döndürülmesi için agresif ve aktif tedavi gerekli değildir.Geri dönüşlü olmayan bu patolojinin progresyonunu da hızlandırabilir. Ancak hastada aktif lupus varsa renal patolojinin progresyonu gözönüne alınmaksızın gerekli immunsupresif tedavi yapılmalıdır (hedef lupus kontrolü).

Klas I,II, ve V te genellikle yalnız steroid uygulaması ile immunsupresyon yeterlidir.Yaygın subendoteliyal immunkompleks depolanması, ve kresentik aktivite bulguları gösteren Klas III ve IV te, ayrıca steroide dirençli klas I, II ve V te immunsupresyon, kortikosteroid + sitostatik kombinasyonu ile yapılmalıdır.Sitostatik olarak en çok kullanılanlar; Siklofosfamid, siklosporin, azathioprin, MMF (mycophenolat mofetil-CellCept) ve tacrolimustur. Bu kombine tedaviler, oral olabileceği gibi intravenöz pulse tedaviler şeklinde de olabilir.SLE'nin klinik seyri, aktivite kriterleri ve merkezlere göre uygulama protokolleri değişkenlik göstermektedir.

Sklerotik renal hasarın ön planda olduğu hastalarda, SLE remisyona girse dahi, renal patoloji geri dönüşlü değil, ilerleyicidir.Kronik parankimal böbrek hastalığı olarak davranarak sonuçta hastayı son dönem böbrek yetmezliğine götürür.Endikasyon konulduğu zaman,kronik hemodiyaliz veya periton diyalizi uygulamalarına başlanılır.Diyaliz tedavileri sırasında, SLE yönünden spontan remisyon oranları oldukça yüksektir. Böbrek transplantasyonu düşünüldüğü zaman, hastanın lupus yönünden, gerek klinik, gerek serolojik (tartışmalı) yönden tam remisyonda olması şarttır.Remisyonda olmayan bir lupus nefritinde, yapılacak olan transplantasyondan sonra greft böbrekte de, lupus nefritinin oluşma olasılığı çok fazladır.SLE de multisistem etkilenmesi olduğundan, ekstrarenal organ patolojilerinin de transplantasyondan önce çok iyi değerlendirilmesi gerekir. Antifosfolipid sendromu (ACA pozitifliği) ile birliktelik durumunda transplantasyon sonrası tromboemboli insidansı yüksek olacağından, antikoagülan tedavi mutlaka yapılmalıdır.HENOCH-SCHöNLEİN NEFRİTİ

[/b]



[/b]



[/b]

Cild,böbrekler,eklemler ve gastrointestinal sistemin küçük vasküler yapılarını tutan, vaskülitik sendrom klinik tablosu ile seyreden Henoch-schönlein Purpurası(HSP) nın seyrinde görülen renal patolojidir. HSP lı hastaların büyük bir kısmında,olay başlamadan önce herhangi bir infeksiyöz ajan (özellikle b Hem.streptokok) veya allergenle temas gösterilirse de, etyolojideki yerleri halen tartışmalıdır.Hastaların çoğunluğunda,dolaşımda IgA kompleksleri ve vasküler IgA depolanmasının olması,allergenlerin tetik mekanizması olarak önemli rollerinin olduğunun göstergesidir.

Tanısı, böbrek biyopsisi ile alınan materyelin immunfloresan incelenmesinde mezangial IgA depolanmasının gösterilmesi ile konulur.Aynı tanı kriteri, IgA Nefropatisi (Berger hast.) için de geçerlidir. Bu nedenle, her ikisinin de tek bir patogenetik spektrum sonucu olduğu kabul edilmektedir. İkisinin birbirinden ayırımı klinik olarak yapılmaktadır. Sistemik vaskülit klinik semptomları ile seyrediyorsa Henoch-Schönlein Nefriti, yalnız tekrarlıyan, asemptomatik, makroskobik hematüri atakları ile seyrediyorsa IgA Nefropatisinden sözedilir.

Klinik:

[/b]



[/b]

Renal yönden gelişen klinik tablo genellikle nefritik sendromdur, nadiren nefrotik sendrom veya RPGN, akut böbrek yetmezliği şeklinde seyredebilir. Makroskobik, mikroskobik hematüri, proteinüri, ödem ve hipertansiyon vardır.Diğer sistemik semptomlardan:

- Cildde eritematöz, makülopapüller palpabl purpura,

- Artrit veya artralji

- Kramp şeklinde karın ağrıları, hematemez melana, kanlı diyare, barsak perforasyonu

- Baş ağrısı, apati, koma ile santral sinir sistemi etkilenme bulguları vardır.

Henoch-Schönlein Nefriti de tedavi ve prognozda önemli olmak üzere,ışık mikroskobik olarak değerlendirildiği zaman : - Grade I : Minimal glomerüler lezyon

- Grade II : Mezanşiyal proliferatif glomerulonefrit (fokal veya diffüz)

- Grade III : Glomerülerin %50 sinde kresentik lezyonlar

- Grade IV : Glomerülerin % 75 inde kresentik lezyonlar

- Grade V : Glomerülerin > % 75 inde kresentik lezyonlar

- Grade VI : Membranoproliferatif GN

Grade III,IV,V ve VI da kalıcı hasar olma olasılığı fazladır.

Hastaların %50 sinde serum IgA düzeyi yüksektir, dolaşımda IgA içeren immunkompleksler saptanır. Kriyoglobulin pozitif olabilir.

Tedavi:

[/b]



[/b]

 [/b]Spesifik bir tedavisi yoktur. Sıvı elektrolit dengesi, kan basıncı kontrolü ve infeksiyonların tedavisi şeklinde destekleyici ve semptomatik yaklaşımlarla spontan iyileşme görülebilir. Ciddi karın ağrılarında steroid tedavisi uygulanır. İmmun mekanizma ile gelişen bir patoloji olmasına karşın tedavide immunsupresyonun yeri tartışmalıdır.Spontan iyileşme göstermeyen, nefrotik sendrom ve RPGN- glomerüler kresentik hasar(ABY) gösteren hastalarda önce steroid ( 1 mg/Kg) yanıt alınamaz ise steroid+sitostatik uygulaması yapılmalıdır.Sitostatik olarak en fazla kullanılan siklofosfamiddir. Hızlı ilerliyen akut glomerulonefritli (RPGN) hastalarda, dolaşımdaki immunkompleksleri hızlı uzaklaştırmak için plazmaferez gerekebilir.

Genelde prognoz iyidir. Bazan kronik progresif renal patolojiye neden olur. Bu hastalarda zaman içinde son dönem böbrek yetmezliği gelişerek diyaliz ve transplantasyon gerekliliği ortaya çıkar. Transplantasyondan sonra greft böbrekte tekrarlama olasılığı fazla olan patolojilerdendir.

WEGENER GRANULOMATOZU VE VASKüLİTİ

[/b]



[/b]

Nekrotizan glomerulonefritin eşlik ettiği, üst ve alt solunum sisteminin nekrotizan vasküliti ve granulomatoz inflamasyonudur.

Wegener granulomatozisinde ortaya çıkan antinötrofilik sitoplazmik antikorlar (ANCA) nötrofil ve monositlerin sitoplazmalarındaki antijenlerle reaksiyona girer.Hastaların %90'ında c-ANCA pozitiftir ve tanıda önemlidir.

Renal patoloji yönünden klinik tablo; sıklıkla akut böbrek yetmezliği ile başlayan hızlı ilerliyen glomerulonefrit (RPGN), nadiren ılımlı böbrek yetmezliği şeklindedir.Hastalarda,akciğerlerde radyolojik olarak pulmoner kavite veya nodüllerle birlikte, öksürük,hemoptizi ve dispne yakınmaları vardır. üst solunum sistemi nekrotizan vaskülitinin semptom ve bulguları ise, ağrılı sinüzit,nazal ülserasyon, pürülan rinore ve otitis mediadır. Diğer sistem ve organlarda da değişik derecelerde akut vaskülitik bulgular ortaya çıkar.

ANCA pozitif hastalarda, ışık mikroskobu renal histopatolojik bulgular:

- Kresentik nekrotizan glomerulonefrit

- Nekrotizan arterit

- Nekrotizan peritubuler vaskülit

- Periglomerüler granulomlar dır.

Başlıca 3 immunhistopatolojik örnek göstermektedir:

1. İmmunkompleks bağımlı hasarı gösteren, düzensiz, granüler immunglobulin depolanması

2. Anti-bazal membran antikor bağımlı hasarı gösteren diffüz, lineer immunglobulin depolanması

3. İmmunglobulin depolanmasının saptanamadığı, pauci-immun nekrotizan glomerulonefrit.

Tedavi:

[/b]



[/b]

Akut böbrek yetmezliği, hızlı ilerliyen glomerulonefrit (RPGN), ciddi pulmoner hemoraji ve mezanterik iskemi, prognozun kötü olduğunu gösterir.Tedavide, steroid+sitostatikler ile immunsupresif uygulama yapılır.Tercih edilen sitostatik siklofosfamiddir. Hastalığın progresyonu hızlı olduğundan yüksek doz pulse şeması daha uygundur. Kontrolsüz olgularda plazmaferez de denenebilir. Bu tedavilere cevap vermeyen olgularda İntravenöz Ig tedavisi yapılmaktadır. Antiidyotipik aktivite ile ANCA nötralizasyonu yaparak etkili olmaktadır. Anti-CD52 ve Anti-CD4 monoklonal antikor uygulamaları da hastalığın prognozu üzerinde olumlu etkilidir. İmmunsupresif ajanlarla birlikte idame tedavisinde Trimethoprim-sulfamethoxazole ( Bactrim 160/800) 2x1 uygulamasının hastalığın kontrolünde etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.Etki mekanizması tam olarak bilinmemesine karşın, staf aureus'a bağlı üst solunum sistemi infeksiyonlarının kontrol altına alınmasının infeksiyonlara bağlı sitokin salınımının neden olduğu nötrofil aktivasyonu ve ANCA için hedef antijenler olan proteinaz3 ve miyeloperoksidaz sunumunun baskılanmasının rolü üzerinde durulmaktadır. Remisyonun sürdürülmesinde, haftalık uygulanan düşük doz methotrexat'ta etkili görülmektedir. Wegener granulomatozu, renal yönden sıklıkla akut böbrek yetmezliği ile başladığından, erken dönemden itibaren akut diyaliz endikasyonu vardır.POLİARTERİTİS NODOZA (PAN)

Poliarteritis nodozanın , makroskobik ve mikroskobik iki tipi belirlenmiştir. Makroskobik PAN, primer olarak musküler arterleri tutar, fokal anevrizmalara ve lezyonun distalinde lokal infarktlara neden olur.Böbrekler, kalp ve gastrointestinal sistem sıklıkla tutulmuştur. Belirgin ve kontrolü güç hipertansiyon vardır.Cild ve pulmoner sistem etkilenmesi nadirdir. Mikroskobik PAN, küçük arterler, arteriyoller, venüller ve kapillerlerin nekrotizan bir inflamasyonudur. Cild ve pulmoner sistem sıklıkla tutulmuştur.Renal hasar belirgin ise hipertansiyon olabilir.

PAN daki vasküler hasarın mekanizması tam bilinmemektedir.Hastaların %60-70 inde Hepatit-B virusu saptanır.Bu nedenle immun patolojinin tetiklenmesinde ve devamında hepatit-B virusunun önemli rolü kabul edilmekte ve hastalar, hepatit-B ye bağlı olan ve olmayan şeklinde 2 grupta değerlendirilmektedir.Bu durum tedaviyi yönlendirme ve prognozda önemli olmaktadır. Mikroskobik, nekrotizan ve kresentik PAN da %80 oranında p-ANCA pozitifliği vardır. Bu nedenle de patogenezde, immun sistemin tetiklenmesinde antinötrofilik sitoplazmik antikorların da rolü önemli görülmektedir.

Klinik bulgular:

[/b]

 [/b]Makroskobik poliarteritis nodosada ,başlangıçta,ateş,kilo kaybı,halsizlik ve eklem semptomları vardır.Daha sonra vasküler patolojinin belirgin olduğu organa göre, iskemik,okluziv semptomlar ortaya çıkar.Hastaların 2/3 sinde renal tutulum vardır. Orta çap renal arterlerdeki anevrizmaların rüptürüne bağlı olarak retroperitoneal, subkapsüler veya intrarenal kanamalar olabilir. Fokal renal infarktlar ve buna bağlı hematüriler de olabilir. Glomerüler kapillerlerin etkilenmesine bağlı akut ve progresif böbrek yetmezliği gelişebilir. Hastalarda,renine bağımlı,kontrolü güç,bazan malign dönüşüm gösterebilen hipertansiyon vardır.

Mikroskobik poliarteritis nodosada,cild ve pulmoner sistem tutulumunun ön planda olduğu, yaygın, sistemik vaskülit ile bilrlikte renal yönden, sıklıkla rapidly progressive glomerulonefrit (RPGN) ve akut böbrek yetmezliği, nadiren ılımlı böbrek yetmezliği klinik tablosu vardır. Makroskobik ve mikroskobik hematüri, eritrosit silindirleri ve proteinüri saptanır. Proteinüri nadiren nefrotik düzeye ulaşır.

Tanı: [/b]Makroskobik poliarteritis nodosanın tanısı, sıklıkla organlarda mikrosaküler anevrizmaların anjiyografik olarak gösterilmesi ile konulur. Bunun en iyi görüldüğü organlardan bir tanesi de böbreklerdir.Böbrekler üzüm salkımı şeklinde görülür. Konvansiyonel anjiyografide kullanılan iyotlu radyokontrastların nefrotoksik etkisi gözönüne alınmalıdır. Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda MR (gadalonyum) anjiyografi tercih edilmelidir. Enkli doppler renal ultrasonografide kısmen yardımcı olabilir.Böbrek biyopsisi,anevrizmaların rüptür komplikasyonu riski nedeni ile kontrendikedir.

Mikroskobik poliarteritis nodosada tanı ,böbrek biyopsisi ile konulur.En önemli özelliği,ışık mikroskobik incelemede yaygın vaskülit bulgularının (kresentik lezyonlar) saptanmasına karşılık,immunfloresan incelemede immunglobulin ve kompleman depolanmasının gösterilememesidir. Bu bulgular ile en fazla, wegener granulomatozun immun depolanma göstermiyen şekli (pauci nekrotizan GN) ile karışıklık göstermektedir Ayırıcı tanıda üst solunum sisteminin nekrotizan lezyonlarının olmaması ve kısmen serolojik testler yardımcı olabilir.

Tedavi: [/b]Akut böbrek yetmezliği ile seyreden hastalarda endikasyon kriterleri varsa akut diyaliz uygulamalarına başlanılır. [/b]Steroid+Sitostatikler (sıklıkla siklofosfamid) ile immunsupresyon yapılır.Uygulamalarda genellikle yüksek doz pulse tedavilere gereksinim vardır.Hızlı ilerliyen şekillerinde,immunabsorban plazmaferez gerekebilir.Bu tedavilere cevap vermeyen olgularda İntravenöz Ig (IVIg) (anti-CD52, anti-CD4) tedavisi uygulanabilir. Hepatit-B viremisi ile birlikte olanlarda,sistemik bulgular ciddi ise, plazmaferez veya IVIg uygulaması ile birlikte, hepatit-B virusuna karşı hiperimmunglobulin ve antiviral tedavi yapılır. İnterferon tedavisi kontrendikedir. Bu tedavide başarılı olunulursa , buna bağlı olduğu kabul edilen poliarteritis nodosa da iyileşecektir.. Bazan bu tedaviden sonra immunsupresif uygulama gerekebilir.İmmunsupresif tedavi ile birlikte antiviral uygulamaya devam etmek gereklidir. Akut viral hepatit sırasında,immunsupresyon yapmamak gerekir, aksi takdirde fulminan hepatit ile hasta kaybedilebilir.

Makroskobik PAN da,kan basıncının kontrolünde ACE-i,ve AT-1 reseptör blokerleri oldukça etkilidir.Böbrek fonksiyonları (GFR) yakından izlenmelidir. Olumsuz etkilenme durumunda bu ilaçların kullanılması kontrendike olabilir. Lokal infarktlar sık geliştiğinden rutin effektif antiagregan uygulanmalıdır.Antikoagülan uygulamada mikroanevrizma rüptürlerine bağlı kanamaların kontrol edilememesi nedeni ile çok dikkatli olunmalıdır. Anevrizma rüptür insidansını arttıran en önemli risk faktörü hipertansiyondur.HEMOLİTİK üREMİK SENDROM (HUS) VE TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA (TTP)



[/b]



[/b]

HUS ve TTP aynı hastalık, grubunun üyeleridir Hemolitik anemi, trombositopeni, santral sinir sistemi semptomları ve akut böbrek yetmezliği ile seyreden bir klinik tablodur.

Etyolojide farklı etkenlerin ortaya konulabildiği olgular olduğu gibi hiçbir etkenin saptanamadığı hastalarda vardır.Bu son grupta olan hastalar idyopatik ve herediter şekilleridir. Otosomal resesif ve dominant geçiş gösterebilir.

Etyolojik etkenler:

1. İnfeksiyonlar (E.coli—özellikle verotoksin, shigella, pnömokok,.......)

2. İlaçlar (siklosporin, tacrolimus, mitomycin-C, oral kontraseptifler)

3. Gebelik

4. Maligniteler

5. Transplantasyon (solid organ veya kemik iliği)

Patogenez: [/b]Herhangi bir nedenle,renal mikrovasküler endoteliyal hücre hasarı başladıktan sonra lokal fibrin depolanmaları başlar ve kapiller lumen daralır. Buna bağlı olarak mikroanjiyopatik hemolitik anemi gelişir.Daha sonra bu bölgeye trombositlerin de agrege olması ile,vasküler oklüzyon ve lokal organ infarktları ortaya çıkar.HUS ve TTP deki esas olay ‘trombotik mikroanjiyopati'[/b] dir. Endoteliyal hücre hasarının nasıl başladığı tam bilinmemektedir ve değişik görüşler vardır:

- Lokal fibrinolitik aktivite eksikliği

- Antiendoteliyal antikorlar

- Prostasiklin eksikliği

- Trombosit bağımlı immunglobulin

- PAF inhibitör bozukluğu

Klinik:[/b] Akut hemoliz,karın ağrısı,kanlı diyare,ateş,santral sinir sistemi bulguları, eklem ve adale ağrıları,ödem,hipertansiyon,hematüri,oligo-anüri, akut böbrek yetmezliği görülür.özellikle infeksiyon etkenleri ile başlıyanlarda DIC sendromu gelişme olasılığı daha fazladır.Hemoliz ve böbrek yetmezliğinin şiddeti birbiri ile paralellik gösterir.

Laboratuvar:[/b]Hemoliz ve buna bağlı biyokimyasal değişiklikler. Trombositopeni, kemik iliğinde artmış megakaryositer aktivite, fibrin yıkım ürünlerinde artma, plazma fibronektin düzeyinde azalma vardır. C3, C4 ve CH50(serum hemolitik kompleman aktivitesi) düzeylerinde azalma saptanır. İdrar incelemesinde, proteinüri, hematüri ve eritrosit silindirleri bulunur.

Tedavi: [/b]Hastalar,ABY nin derecesine göre; hafif olgular(non-oligoanürik) ve ciddi olgular(oligoanürik) olmak üzere 2 grupta değerlendirilir ve tedaviye yaklaşım buna göre ayarlanır.

Hafif ABY olguları: Konservatif destek tedavisi ile geri dönüşlü olabilir.

- Etkenin ortadan kaldırılması

- Sıvı-elektrolit dengesinin kontrolü

- Kan basıncının kontrolü

- Hb düzeyi 7-10 gr/dl arasında tutulacak şekilde eritrosit suspansiyonu

- Antiagregan tedavi

- Gerekirse taze donmuş plazma infüzyonu

- Yeterli kalori sağlanması

Ciddi ABY olguları:

- Yukarıdaki konservatif destekleyici tedavi

- Akut diyaliz uygulaması.Hastalardaki ciddi volüm yüklenmesi ve hipertansiyonun kontrolünde sıklıkla tercih edilen yöntem, continuous hemofiltrasyon veya hemodiyafiltrasyondur.

- Hızlı seyir gösterenlerde plazmaferez.

Pnömokoksik etyolojili HUS ve TTP de, DIC sendromu oluşumunu hızlandırabileceğinden taze donmuş plazma infüzyonlarından mümkün olduğu kadar kaçınmak gerekir. DIC sendromu gelişmiş olan hastalarda antikoagulan tedavi endikasyonu vardır.

HUS ve TTP nin tedavisinde prostacyclin ve antioksidanların( E vit.) etkileri tartışmalıdır. HUS ve TTP geri dönüşlü olmayabilir.Bu durumda ileri tedaviler gerekir.Diyaliz uygulamalarında sorun yoktur.Transplantasyon yönünden sorunludur.

- Greft böbrekte tekrarlama olasılığı vardır

- Böbrek transplantasyonu nezaman yapılmalıdır?

[/b]

- Canlı donör kullanılmalımıdır?

[/b]

- Transplantasyon sonrası siklosporin, tacrolimus kullanılmalımıdır? soruları tartışmalıdır.

[/b]

Gebeliğe bağlı HUS ve TTP geçirmiş olan kadın hastaların oral kontraseptif kullanmalarına veya gebe kalmalarına izin verilmemelidir.

AMİLOİDOZİS



[/b]



[/b]



[/b]

 [/b]Kongo kırmızısı boyanmasından sonra polarize mikroskopta yeşil birefringes gösteren, ekstrasellüler, solubl olmayan, fibriler yapıda protein depolanması ile karakterize sistemik bir depo hastalığıdır.

Değişik amiloid prekürsörlerinden karaciğerde sentez edilmektedir. Oluşan amiloid fibrillerinin kimyasal yapılarıda bu nedenle farklı olmaktadır.Farklı prekürsör ve kimyasal yapılarına göre 4 tip amiloidozis belirlenmektedir:

1. Primer amiloidozis (AL amiloidozisi) - prekürsörü ağır ve hafif zincirler

2. Sekonder amiloidozis (AA amiloidozisi) - prekürsörü amiloid A proteini

3. Herediter amiloidozis (AF amiloidozisi) - prekürsörü transthyretin

4. Diyaliz amiloidozisi (AH amiloidozis) - prekürsörü β2 mikroglobulin

Bu sınıflandırmalara girmeyen ve prekürsörü de tam ortaya konulamamış olan ileri yaşlarda ortaya çıkan,belirgin organ fonksiyon bozukluklarına neden olmayan ve rastlantı sonucu biyopsi materyellerinde saptanan senil amiloidozis [/b]vardır.

Primer amiloidozis, kemik iliğinde plazmasitoz, serum ve idrarda monoklonal gamopati ile birlikte olan bir plazma hücre hastalığıdır. En fazla Multipl Miyelom'un seyrinde görülmektedir.

Sekonder amiloidozis,FMF,romatoid artrit,inflamatuvar barsak hastalıkları, Behçet hastalığı,osteomiyelit,tüberküloz,bronşektazi, kronik maligniteler gibi kronik inflamatuvar ve kr.infeksiyöz hastalıklardan yıllarca sonra ortaya çıkan bir durumdur. Amiloid prekürsörü,serum amiloid A proteini denilen bir akut faz proteinidir. ülkemizde özellikle FMF(Ailevi Akdeniz Ateşi) önemli olmaktadır.Irk özelliği gösteren otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.FMF gen polimorfizmi gösterilebilmektedir. Peryodik olarak gelen, saatler veya 2-3 gün süren, ateş, peritoneal, plevral ve sinovyal irritasyon (poliserözit) bulguları ile karakterize, akut inflamatuvar bir olaydır. Atak sırasında, akut faz reaktanları (sedimentasyon, fibrinojen,lökosit,CRP) artar.Atak geçer geçmez, hepsi aniden normale döner. Tanısında önemli bir yaklaşımdır.Atipik formlarında(yalnız eklem semptomu veya atipik karın ağrıları) dikkatli olmak gerekir.Tanı yanılgısı ve kontrol altına alınmaması zaman içerisinde %80 oranında amiloidozis oluşumuna neden olur.

Herediter amiloidozis,otozomal dominant geçiş gösterir. Polinöropati ile başlar ve uzun zaman yalnız bununla kendini gösterir.Amiloid depozitleri, transthyretin denilen protein prealbuminin değişik bir formudur.

Diyaliz amiloidozisi,uzun süre hemodiyaliz uygulanmasından sonra, carpal tunnel sendrom,omuz eklem semptomları ve kistik kemik lezyonu ile ortaya çıkan, b2 mikroglobulin yapısında amiloid depolanması ile karakterizedir.

Klinik: [/b]Sekonder amiloidoziste, renal tutulum %85 oranında nefrotik sendrom tablosu ile kendini gösterir.Primer ve herediter amiloidoziste ise bu oran %25 cıvarında olup geç dönemde görülür.Sekonder amiloidoziste,sık semptom veren sistemlerden bir tanesi de gastrointestinal sistemdir ve malabsorbsiyon sendromu ile seyreder. GIS kanamalarına neden olabilir.

Primer ve herediter amiloidoziste ,semptomatik ekstrarenal organ tutulumu daha sıktır. Kardiyak amiloidozis,restriktif kardiyomiyopati,ritim ve iletim bozuklukları yapar,kardiyak ileti sistemi özellikle dijitale çok duyarlıdır(dijital kontrendike kabul edilebilir). Tiroidde, diffüz ve sert büyüme ile hipotiroidiye neden olur ve en fazla hashimoto tiroiditi ile karıştırılır.Akciğer amiloidozisi, klinik,radyolojik ve bronkoskopik tüm bulguları ile bronş Ca' yı taklid eder, ancak biyopsi ile ayırtedilebilir.Lenforetiküler sistemde, yaygın lenfadenopati ve splenomegali yapar. Dilde, birikim fazla ise makroglossi ve konuşma güçlüğü olur.

Periferik nöropati, herediter amiloidoziste %100 görülürken, diğer amiloidozis tiplerinde %25-30 oranında görülür.

Amiloidozisin bir diğer özelliği, hiperkoagulabilite ve sık tekrarlıyan trombo- embolik olaylara neden olmasıdır. Bazan klinikte kendini yalnız bu tablo ile ortaya koyabilir ve bu nedenle yapılan klinik ve laboratuvar incelemeler ile amiloidozis tanısı konulabilir.

Amiloidzis, biriktiği organları büyütür ve tanısı, [/b]doku biyopsisi ile konulur. Biyopsi materyelinin ışık mikroskobik incelenmesinde,ekstrasellüler birikmiş olan amiloid maddesi , özel boyalar ile boyanarak gösterilir.Hematoksilen eozin ile pembe renkte görülürken,kristal viyole ile metakromazi gösterir, kongo kırmızısı ile boyandıktan sonra polarize mikroskopta yeşil birefringes verir. Amiloid tipini belirlemede, potasyum permanganat testi yardımcıdır. AA ve AH amiloidi potasyum permanganat ile kaybolur ve kongo kırmızısı ile boyanmazken, AL ve AF amiloidi potasyum permanganat ile kaybolmaz ve kongo kırmızısı boyanma özelliğini devam ettirir.

Amiloidozis tanısı konulduktan sonra, tedavi ve prognozda önemli olmak üzere tip belirlemesini yapmak gereklidir.Dört tip amiloidozisi, basit klinik ve laboratuvar incelemeleri ile belirlemek genelde kolaydır, nadiren histokimyasal yöntemlere gereksinim duyulur.

Tedavi:[/b] Amiloid maddesinin, biriktiği organlardan temizlenip atılması için bir tedavi yöntemi halen yoktur. Colchicum , tüm amiloid prekürsörlerinden, karaciğerde amiloid sentezini bloke eder ve tüm amiloidozis tiplerinde hemen kullanılmaya başlanılmalıdır.

Primer amiloidoziste,plazma hücre hastalığının tedavisi ile amiloid oluşumu durur.

Sekonder amiloidoziste,kronik infeksiyon veya inflamasyon tüm olanaklar kullanılarak ortadan kaldırılmalıdır. Başarılamaz ise en azından akut ataklarına izin verilmemelidir.Her tekrarlıyan akut atak, amiloid oluşumunu ve progresyonunu hızlandırır.FMF ve Behçet hastalığında, colchicum iki yönlü etkili olmaktadır. Birincisi, bu iki hastalığın kontrolü, ikincisi ise , amiloidozis oluşumuna engel olmak, oluşmuş ise progresyonunu durdurmaktır. Amiloidozis oluşmamış, FMF tanısı almış hastalarda colchicum sürekli kullanılmalıdır.Yalnız ataklar sırasında kullanılan colchicum'in, ne atak üzerine nede amiloid oluşumuna bir yararı vardır.

Hiperkoagulabilite ve tromboemboliye eğilim arttığından, amiloidozis tanısı konulan her hastaya effektif antiagregan tedavi hemen başlanılmalıdır. Tromboemboli varsa doğrudan antikoagülan uygulama yapılır. Amiloid maddesinin vasküler ve GIS birikimine bağlı olarak cild altı ekimotik lezyonlar ve GIS kanaması görülebilir. Bu tip kanamalar yönünden yakından izlenmelidirler

Son dönem böbrek yetmezliğine neden olan amiloidoziste, diyaliz ve transplantasyon uygulamaları yapılır.Transplantasyon kontrendike değildir. Sistemik hastalık olduğundan ekstrarenal organların iyi değerlendirilmesi gereklidir. Primer amiloidozise (multipl miyelom) bağlı son dönem kronik böbrek yetmezliğinde transplantasyon, büyük bir oranda kontrendikedir.MALİGNİTE VE GLOMERüLER HASTALIKLAR

Tedavi gören veya görmeyen malignitelerin seyrinde,renal komplikasyonların gelişimi, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran önemli etkenlerden bir tanesidir. Malignitelerin seyrinde birçok renal komplikasyon gelişebilir:

- Glomerüler hastalık

- Malignitenin renal invazyonu(özellikle malign kan hastalıkları

- Tümör lizis sendromu (özellikle hiperürisemi)

- Nefrotoksik kemoterapötikler(sisplatin, metotreksat &hellip[img]/images/smilies/wink.gif[/img]

- Dışarıdan üriner yollara bası (obstrüktif nefropati)

- Mesane ve prostat tümörlerinde üriner obstrüksiyon

- Kemoterapötiklerin diğer komplikasyonları (infeksiyon,şok &hellip[img]/images/smilies/wink.gif[/img]

- Paraneoplastik sendrom

- Hemolitik üremik sendrom

- Radyoterapiye bağlı retroperitoneal fibrozis(renal arter stenozu,üreter obst.

Glomerüler patolojinin en önemli mekanizması, tümör antijenlerine karşı gelişen immun komplekslerin yaptığı, immunkompleks patolojisidir. Ayrıca, maligniteler sıklıkla, otokrin,parakrin veya endokrin maddeler oluştururlar (örneğin immunglobulin,lenfokin,growth faktörler).Glomerüler lezyonlar, bu tümör ürünlerine doğrudan bağlı olabilir.

Glomerüler patoloji sıklıla nefrotik sendrom klinik tablosu ve %70 oranında membranöz GN ile ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, özellikle orta yaşın üzerinde bir hastada sekonder nefrotik sendrom nedenleri araştırılırken, maligniteler yönünden dikkatli olunmalıdır.Tedavi ve prognoz yöninden önemlidir.Bazan, örneğin soliter tümör çok küçük ve asemptomatik olabilir, ancak antijenik uyarısı çok şiddetlidir ve buna bağlı gelişen nefrotik sendrom ön plandadır. %45 oranında malignite tanısından 1 yıl once, %45 oranında da malignite tanısından sonra ilk 1 yıl içinde görülmektedir.

Değişik malignitelerde gelişen glomerüler patolojiler,değişik histopatolojik bulgular verebilir.Bu durum da, tedavi ve prognoz yönünden önemlidir.

KarsinomBöbrek dışı karsinom (membranöz GN)

Renal hücreli karsinom (amiloidozis, mezanşiyal GN)

Nefroblastom (MPGN Tip II)



[/b]

LenfomalarHodgkin hastalığı (minimal glomerüler lezyon)

Non Hodgkin lenfoma (minimal glom.lezyon, membranöz GN)

Burkit lenfoması (mezanşiyal GN)



[/b]



[/b]

Lösemiler

[/b]

Kr.Lenfositer lösemi (fokal proliferatif GN,kriyoglobulinemi)

Kr.Miyelositer lösemi (mezanşiyal GN)

Malignitelere bağlı gelişen glomerüler hastalıkların tedavisinde,doğal olarak öncelikle malignite tedavi edilmelidir.İmmun kompleks mekanizma ile gelişmelerine karşın,yapılacak olan immunsupresif tedavi, malignitenin hızla yayılmasına neden olur.

[b]