Epilepsi Rehberi

[Bluesky24]

Epilepsi Rehberi





EPİLEPSİ VE TEDAVİSİ

Giriş

Epilepsi tüm dünyada milyonlarca insanı etkileyen, en sık görülen ciddi nörolojik bozukluktur. Epilepsiye Karşı Uluslararası Birliğe (ILAE - International League Against Epilepsy) göre, en gelişmiş ülkelerde epilepsi insidansı yılda 100.000 kişide 50-70 vakadır. ILAE verileri aynı zamanda her 20 kişiden 1'inin, yaşamlarının bir döneminde epilepsi gibi tetiklenmemiş nöbetler yaşayacağını göstermektedir.

Epilepsinin, hastaların ve ailelerinin günlük yaşamları üzerinde yıkıcı bir etkisi olabilir. Sağlıklı bireylere kıyasla, epilepsisi olan insanlar, hasara neden olan kazalar ve travma, ölüm ve kognitif bozukluk, anksiyete, depresyon ve sosyal izolasyon gibi psikososyal problemler yönünden daha büyük risk altındadırlar. Bazı nöbetler zar zor fark edilebilse de, örn., absans nöbetler için karakteristik olan sabit bakış epizodları gibi, diğer nöbetler kontrol edilemeyen kol, vücut ve bacak hareketlerine ve şuur kaybına yol açarak gözlemciler için kaygılı görüntüler yaratabilir. Bir nöbet geçirme tehdidi, epilepsi hastalarının yaşamlarına ve fonksiyonlarına, özellikle motorlu araç kullanma, çalışma, kişisel ilişkiler kurma ve bağımsız olma yetilerine çok büyük kısıtlamalar getirmektedir.



çalışmalar, geleneksel antiepileptik ilaçlarla (AEİ'ler) bir yıllık tedaviden sonra hastaların yalnızca %35-50'sinin nöbetsiz kaldıklarını göstermektedir. Nöbetsiz olmayan hastalar, genellikle iyi bir yaşam kalitesine sahip olduklarını düşünen nöbetsiz hastalara kıyasla kendi yaşam kalitelerini orta veya kötü olarak değerlendirirler. Geleneksel AEİ tedavisiyle nöbetsiz kalamayan milyonlarca hasta için, daha yeni AEİ'ler nöbet kontrolünün çok daha iyi yapılabilme olasılığını ve ardından hasar, ölüm ve tekrarlayan nöbetlerle ilişkili psikososyal problemler gibi risklerde azalma olasılığını sunmaktadırlar.

EPİLEPSİ NEDİR?



Epilepsi, tekrarlayan, tetiklenmemiş nöbetlerle karakterize, heterojen bir grup nörolojik bozukluğu tanımlamaktadır. Epilepsilerin farklı sebepleri veya etyolojileri - sıklıkla bilinmeyen - ve farklı klinik görünümleri olabilir. Bu farklar, örneğin epilepsinin başlangıç yaşını, prognozu ve AEİ'ye potansiyel yanıtı etkileyebilir. Tekrarlamayan, tek bir nöbet epilepsi olarak kabul edilmeyeceği gibi, yüksek ateş veya alkol kesilmesine bağlı akut, geri dönüşümlü sebeplerden kaynaklanan nöbetler de epilepsi olarak kabul edilmez.



Epilepsi insidansı yaşa göre değişir, erken çocuklukta görece yüksek oranlarda iken, erken erişkinlikte düşük seviyelere doğru geriler ve 60 yaş ve üstü kişilerde yeniden yüksek oranlara çıkar. çoğu kişide epilepsi sonunda remisyona girer. Epilepsinin ortalama süresi 10 yıl olmakla birlikte, insanların yaklaşık %50'sinde 2 yıldan az bir sürede remisyona girecektir. Muhtemelen insanların %20-30'unda ömür boyu epilepsi görülecektir. Epilepsinin etkin tedavisi ne kadar erken yapılırsa, epilepsinin hastanın yaşamı üzerindeki etkisini azaltmak açısından uzun dönemdeki sonuçları da - örn., epilepsinin yaşam biçimi, kendine yönelik algı ve bağımsızlık üzerindeki zararlı etkileri gibi - o kadar iyi olacaktır.



Araştırmacılar remisyon olasılığı ve aktif epilepsi süresi arasında muhtemel bir bağlantı olduğunu tanımlamışlardır. Eğer hastalar epilepsi tanısından sonraki 1 yıl içinde nöbetsiz kalmazsa, hastaların yalnızca yaklaşık %60'ında remisyon görülecektir. Eğer hastaların nöbetleri, tanıdan sonra 4 yıldan uzun bir süre devam ederse, yalnızca yaklaşık %10'unda remisyon görülecektir. Son olarak, 10 yıl veya üstünde nöbetleri olan epilepsi hastalarının %5'inden az bir bölümünün nöbetsiz kalması beklenmektedir.



Epilepsinin bazı hastalarda, kalıtım, kafa travması, serebrovasküler hastalık gibi belirlenebilen sebepleri olmasına rağmen, çoğu hastada epilepsinin etyolojisi veya nihai sebebi sıklıkla bilinmemektedir. Mevcut tedavi stratejileri nöbet kontrolünü hedeflemektedir, örn., nöbetlerin sıklığını ve şiddetini azaltmak gibi hedeflere hastaların çoğunda AEİ'lerle, opere edilebilen lezyonları olan seçilmiş hastalarda cerrahi ile veya vagus siniri stimülasyonu gibi yeni ilaç dışı tekniklerle ulaşılabilmektedir.



Hastaların yaklaşık %40'ında diğer fiziksel veya nörolojik sorunlar olmaksızın epilepsi görülmektedir. Bu kişiler için nöbetin kendisi yaşamlarındaki tek anormal dönemdir. Diğer yönlerden normal olan bu bireylerin görülebilir bir özürlülükleri olmadığı için, epilepsiye aşina olmayan insanlar tekrarlayan nöbetlerin ciddiyetini ve hastalar ve aileleri üzerindeki potansiyel olarak yıkıcı etkilerini değerlendiremiyebilirler. Epilepsi hastalarının kalan %60'lık bölümünün davranışsal, nörolojik ve/veya entelektüel sorunları vardır. Bu bireylerde epilepsi günlük yaşam aktivitelerini ve kognitif fonksiyonu daha fazla engelleyebilir.



NöBETLER



Nöbet, beynin elektriksel aktivitesinin paroksismal veya ani gelişen bozukluğudur. Nöbetler büyük nöron gruplarında senkron veya eşzamanlı ateşlemelerle (depolarizasyon) karakterizedir. Beynin normal elektriksel aktivitesinin elektroensefalografı (EEG), normal bir bireyin başının çeşitli yerlerine tutturulan elektrodlarla ölçüldüğü üzere, görece olarak düzgün elektriksel aktivite yapısı gösterir . Ancak nöbet sırasında EEG trasesinde (çizgisinde) bir dizi keskin dikensi ve tümsek benzeri dalgalar görülür .

EEG üzerindeki her bir çizgi veya kanal, bir çift elektrodun altında kalan serebral korteks alanları arasında, zaman içinde ölçülen potansiyel farkı yansıtmaktadır. EEG sinapstaki membran potansiyellerinin toplamını (eksitatör postsinaptik potansiyeller ve inhibitör postsinaptik potansiyeller) kaydetmektedir. Potansiyellerin amplitüdü (genişliği) senkron şekilde ateşlenen nöronların sayısını göstermektedir. Eksitatör-inhibitör postsinaptik potansiyel kompleksinin süresi, ritm frekansıyla- yani belirli bir zaman dilimindeki olayların sayısıyla - gösterilmektedir. Sıklık, hertz (Hz) adı verilen birimlerle ifade edilir ve bir saniyede bir siklusa eşittir.



Standart EEG kaydı 10 ila 20 arasında elektrod kullanır; bir epileptik fokusu tama olarak belirleyebilmek için ilave elektrodlar kullanılabilir. Standart elektrodların yerleri aşağıdaki şekilde gösterilmektedir.



Nöbetlerin görülebilen semptomları önemli ölçüde değişebilir. Spektrumun bir ucunda, düşünce ve aktivite akışında anlık bir kesintiden daha uzun olmayan bir nöbet olabilir (absans nöbet); bu tür duraksamalar hem hastalar hem de etrafındakiler tarafından hiç farkedilmeden geçebilir. Spektrumun diğer ucunda bir dakika veya daha uzun süren konvülsiyonlar bulunmaktadır. Bu nöbetler sırasında hastalar vücutları ve ekstremiteleri üzerindeki kontrollerini ve şuurlarını kaybedebilirler. Konvülsif nöbetler sırasında aynı zamanda ağızdan salya akması, tutarsızlık ve inkontinens de görülebilir.



BİR NöBETİN BöLüMLERİ

Farklı nöbet tipleri farklı nöronal mekanizmaları ve/veya beynin bir tarafından kaynaklanmalarına (fokal) karşılık her iki serebral hemisferde eşzamanlı olarak oluşmalarını (jeneralize) yansıtabilir. çoğu hastada nöbetin başlangıcında, olağandışı bir koku veya ses veya keskin bir ruh hali değişikliği gibi bir önsezi oluşur. Aura olarak bilinen ve genellikle kısa olan bu duyum, nöbetin kaynaklandığı yerde veya yakınında paroksismal nöronal bir ateşlemeyi ifade eder. Aura, nöbetin hastanın hatırladığı tek bölümü olabilir. Ayrıca nöbetteki tek olay da olabilir.

Aura iktusun, ya da nöbetin oluştuğu dönemin ilk aşamasıdır. İktal dönem, nöbetin özel türüyle ilgili olarak onarmal EEG yapılarıyla belirgindir. Hemen nöbetin ardından gelen dönem postiktal dönem olarak bilinir. Bu dönemde EEG normal nöronal aktiviteye dönüşü yansıtır. İnteriktal dönem nösbetler arasındaki zamandır. İnteriktal dönemde hastalarda nöbet oluşmamasına rağmen, EEG'de yine de bir miktar paroksismal aktivite görülebilir. EEG kayıtlarının alındığı esnada hastaların nadiren nöbetleri olduğu için, epilepsi tanısı, kısmen interiktal EEG yapısına dayanmaktadır.



EPİLEPTİK NöBETLERİN SINIFLANDIRILMASI



Epileptik nöbetler için genel olarak kabul gören sınıflandırma sistemi (Tablo 2.1), epilepsi tedavisinde görev alan dünya çapında bir organizasyon olan ILAE tarafından geliştirilmiştir. Epileptik nöbetler klinik özelliklerine ve EEG özelliklerine gore sınıflandırılmaktadır. En temel ayrım parsiyel ve jeneralize nöbetler arasındadır. Fokal nöbetler olarak da tanımlanan parsiyel nöbetler, bir serebral hemisferde sınırlı sayıda nöronun eş zamanlı aktivasyonu neticesinde oluşmaktadır. Fokal olmayan nöbetler olarak da tanımlanan jeneralize nöbetler ise, her iki serebral hemisferde bulunan nöronların eş zamanlı aktivasyonu neticesinde oluşmaktadır. Parsiyel nöbetler olarak başlayan ve ardından tüm beyne yayılan nöbetler sekonder jeneralize olarak adlandırılır.

PARSİYEL NöBETLER

Parsiyel nöbetler serebral kortekste spesifik bir alanda veya fokusta (odakta) başlarlar. Nöbetin spesifik belirtileri, nöronal deşarjın kaynaklandığı veya yayıldığı korteks bölümüne göre değişmektedir. Basit parsiyel nöbetleri, kompleks parsiyel nöbetlerden ayıran temel özellik, basit parsiyel nöbetlerde şuur kaybının olmaması, oysa kompleks parsiyel nöbetlerde şuurun kısmen veya tamamen kaybolabilmesidir.

Basit Parsiyel Nöbetler



Basit parsiyel nöbetler, anormal nöronal deşarjın etkilediği kortikal alanın fonksiyonlarını yansıtan bir veya daha fazla bulguya ve/veya semptoma göre sınıflandırılmaktadır. örneğin, beynin her bir hemisferi vücudun diğer tarafının motor aktivitesini kontrol ettiği için, bir parsiyel nöbetin motor semptomları, serebral fokusun zıttı olan vücut tarafında ortaya çıkar. Basit parsiyel nöbetler saniyeler ile dakikalar arasında sürer.



Motor bulgularla seyreden basit parsiyel nöbetler

Aşağıdaki bulgu ve/veya semptomlardan bir veya daha fazlasını içerebilir:



Başın ve gözlerin hareketleri

Değişmiş kas tonusunu gösteren asimetrik ekstremite pozisyonu

Konuşamama

Klonus (kas gruplarının ritmik, değişen kasılma ve gevşemesi)





Duyusal bulgularla seyreden basit parsiyel nöbetler

Bir veya daha fazla duyuya karşı değişikliği içerebilir, örn., dokunma, görme, işitme, tad alma ve koklama:



Uyuşukluk

Karıncalanma

Hafif elektrik şoku hissi

Görsel veya işitsel hallüsinasyonlar

Nahoş tatlar veya kokular



Baş dönmesi veya sersemlik hisleri ilk veya tek semptom olabilir



Otonomik bulgu ve belirtilerle seyreden basit parsiyel nöbetler

Aşağıdakileri içerebilir:



Kızarıklık veya solukluk

Terleme

Bulantı

Kusma

İnkontinens





Entelektüel veya duygusal fonksiyon bozukluklarıyla seyreden basit parsiyel nöbetler

Psişik semptomlar olarak sınıflandırılır:



Deja vu hissi

Dalgın durumlar

Ruh hali değişiklikleri

İllüzyonlar veya hallüsinasyonlar





Kompleks Parsiyel Nöbetler

Kompleks parsiyel nöbetler, tam veya kısmi şuur kaybının eşlik ettiği semptom kombinasyonunu içermektedir. Hastalar yalnızca kısmen şuurlu olsalar bile, insanlara, olaylara ve diğer dış uyaranlara yanıtsızdırlar.

Kompleks parsiyel nöbetler, basit parsiyel nöbetlerin yayılması neticesi gelişebilir. Kompleks parsiyel nöbetler genellikle istem dışı ama görünüşte bir amaca yönelik, çiğneme, koşma, soyunma veya elleri ovuşturma gibi motor hareketleri içerir, bu hareketlere otomatizmalar adı verilir. Bir tür kompleks parsiyel nöbet olan psikomotor nöbetler, hem motor hem de psişik semptomlar içerirler. Kompleks parsiyel nöbetler genellikle 1-3 dakika sürer, ardından daha uzayabilen bir konfüzyon dönemi gelir. Olduktan sonra olay unutulabilir (amnezi).



Kompleks parsiyel nöbetler, genellikle geç çocukluk ile erken erişkinlik arasında bir dönemde başlamakla birlikte, herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

Sekonder Jeneralize Nöbetlere Dönüşen Parsiyel Nöbetler

Hem basit parsiyel hem de kompleks parsiyel nöbetler, genellikle tonik-klonik olan ve tüm beyni etkileyen jeneralize nöbetlere dönüşebilir. Bu değişim o derece hızlı gelişebilir ki, ilk parsiyel (fokal) nöbetin saptanması güçtür, hatta fark edilmeden geçip gidebilir. Tonik-klonik nöbetler izleyen bölümde tanımlanmaktadır.

JENERALİZE NöBETLER

Jeneralize nöbetler her iki serebral hemisfer boyunca, nöronların eş zamanlı aktivasyonu neticesinde oluşur, konvülsiyonları içerebilir veya içermeyebilir. Jeneralize nöbetler, bulgu ve belirtilerine dayanarak birçok kategoride sınıflandırılmıştır - örn., absans, atipik absans, atonik, klonik, miyoklonik, tonik ve tonik-klonik nöbetler.

Hastalar tarafından halen sıkça kullanılan petit mal veya grand mal gibi daha eski terimler, sırasıyla konvülsiyon olmayan nöbetler gibi minör nöbetler ve konvülsiyon olan nöbetler gibi majör nöbetler için kullanılmaktadır.

Absans Nöbetler

Absans nöbetler - veya tipik absans nöbetler (petit mal) - hastanın düşünce veya aktivite akışında anlık bir kesinti veya durma ile karakterizedir.

Absans nöbetler genellikle çocuklukta (5-10 yaş) başlar sıklıkla adolesan dönemde kendiliğinden kaybolur. Bu nöbetler, nadiren 10 saniyeden uzun süren, yanıt vermede azalma veya farkındalıkta değişikliğin olduğu bir dönemden oluşmaktadır. Absans nöbetleri olan çocuklar, herhangi bir uyarı olmadan yaptıkları şeyi aniden bırakırlar ve kısa bir süre için dalgın dalgın boşluğa bakarlar. Nöbet başladığı gibi aniden biter ve hatta çocuk nöbet geçirdiğinin farkında bile olmayabilir. Zihinsel fonksiyonlar hemen normale döner ve postiktal bir konfüzyon görülmez. Absans nöbetler için hemen hemen tanı koydurucu olan farklı bir iktal EEG yapısı, 3 Hz'lik diken ve dalgadır . Absans hastalarında interiktal EEG genellikle normaldir. Absans epizodları sırasında bazı istemsiz hareketler, otomatizmalar ve duruş değişiklikleri olabilir. 3 Hz ritminde, göz kapağını kırpıştırma veya küçük, ritmik titremeler gibi hafif klonik hareketler oluşabilir. Atipik Absans



Atipik absans nöbetler, tipik absanstan hem klinik hem de epidemiyolojik olarak ayrılır. Tipik absans nöbetlerinin başlangıcı daha aşamalıdır, süresi 10 saniyeden daha uzundur, nöbetin sonlanması daha yavaştır ve postiktal dönemde konfüzoyon görülür. Bu nöbetler gelenellikle 5 yaşından küçük çocuklarda başlar ve erişkinliğe dek sürebilir. Sıklıkla ciddi mental retardasyon ve/veya beyinde yapısal anormalliklerle karakterize epilepsisi olan bireylerde oluşur.

Atonik Nöbetler

Atonik nöbetler aynı zamanda düşme atakları olarak bilinir. Düşme atakları postural kas tonusunda ani kayıpla oluşur, genellikle yalnızca birkaç saniye sürer, şuur kaybı ve postiktal konfüzyon yoktur. Hastada, başta hafif bir baş sallama veya vücutta eğilme dışında bir belirtiye rastlanmaz. Daha ciddi durumlarda hasta ileri düşer ve travma riski taşır, özellikle kafa, dişler ve burun travması yönünden risk altındadır. Ciddi atak riski altında olan hastalar, özellikle de çocuklar kafa travmasını önlemek için kask giyebilirler.

Miyoklonik Nöbetler

Miyoklonik nöbetler, şuur kaybı olmaksızın, tek veya tekrarlayan kas seğirmeleri şeklindedir. Miyoklonik nöbetler özellikle yüz kasları gibi sınırlı grupta kasla olabilir veya kollarda veya bacaklarda büyük kas kitlelerini etkileyebilir, bu durum hastanın düşmesine veya kıvrılıp geriye gitmesine neden olabilir.

Tonik, Klonik ve Tonik-Klonik Nöbetler



Tonik nöbetler özellikle yüzde veya gövdede, kasların sürekli kontraksiyonunu içerir, kollar veya bacaklar sıklıkla eğilir (fleksiyon) veya gerilir (ekstansiyon) ve şuur bozulur. Otonom sinir sisteminin stimülasyonu - örneğin anormal soluma, kalp hızı artışı, kan basıncı artışına yol açabilir - ve postiktal konfüzyon, uzamış tonik epizodlarla birlikte görülür.



Klonik nöbetler ardı ardına hızlı kas kasılmaları ve gevşemeleriyle karakterizedir. Tıpkı tonik nöbetler gibi, şuur kaybı ve postiktal konfüzyon da klonik nöbetlere eşlik eder.



Tonik-klonik nöbetler (grand mal), çoğu insanın epilepsiyle ilişkilendirdiği dramatik ve tipik nöbetlerdir. Fokal başlangıçlı olmayan tonik-klonik nöbetler genellikle aniden, uyarıcı bir aura olmaksızın başlar. Tonik spazm yüzü, boynu ve gövde kaslarını etkileyerek gözlerin yuvalarına geri dönmesine, ağzın sert şekilde açık kalmasına ve göğsün ileri doğru yaylanmasına neden oldukça hasta ağlayabilir.



Nöbet ekstremitelere yayıldığında, hasta kolları yukarıda ve bacakları eğilmiş bir şekilde düşer. Tonik dönem sona erdiğinde ve aslar gevşemeye başladığında ağız kapanır, sırt yaylanır, kollar düşer ve bacaklar düzleşir. Bu tonik dönemin ardından, kas gevşemesi yerini kasılmaya bıraktığında, klonik nöbette ritmik seğirmeler belirginleşir. Gevşeme tamamlandığında seğirmeler daha seyrekleşir, öte yandan nöbet sona ermeden önce ikinci bir tonik dönem yaşanabilir. Şuur kısmen veya tamamen kaybolmuştur.



Tonik-klonik nöbet genellikle yaklaşık 1 dakika sürer. Bu dönemde solunum durmuştur. İktus sırasındaki otonom sistem stimülasyonu, kalp hızı ve kan basıncında artış, kızarma, terleme ve salya akması gibi bir dizi etkiye yol açar. Tonik dönemin sonunda ağız kapandığında, dil ısırılabilir. Klonik dönemin sonunda, mesanenin gevşemesi idrar yapmaya neden olur. Tonik-klonik bir nöbetin ardından kas tonusu yeniden yavaşça oluşur. Hasta konfüze ve yorgun hissederek uyanabilir veya kısmi şuurlu veya şuursuz dönemden doğrudan derin uykuya geçebilir.

Jeneralize Tonik-Klonik Nöbetler:

İki Tip, Farklı Orijinler



Jeneralize tonik-klonik nöbetler veya JTKN terimi kafa karıştırıcı olabilir. JTKN, parsiyel başlangıçlı nöbetlerin ardından jeneralize konvülsif tonik-klonik hareketlere dönüşmüş nöbetler anlamına gelebilir (örn., sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler; SJTKN). Veya JTKN, başlangıçtan itibaren eş zamanlı olarak tonik-klonik hareketler oluşturmak üzere her iki beyin hemisferini içine alan jeneralize nöbetler anlamına gelebilir (örn., fokal orijinli olmayan JTKN).



SJTKN ve fokal orijinli olmayan JTKN arasındaki ayrımın, patofizyolojilerdeki farklılıkları yansıtan terapötik uygulamaları vardır. Fokal orijinli olmayan JTKN, nöbet eşiğini düşüren anormalliklere bağlı olarak ortaya çıkabilirken, SJTKN nöroeksitasyon ve nöroinhibisyon arasındaki dengede oluşan anormallikleri yansıtabilir. SJTKN ve fokal orijinli olmayan JTKN'yi birbirinden ayırmayı gerektiren bir başka sebep, fokal orijinli olmayan JTKN'nin nadiren tek başına görülmesidir. Fokal orijinli olmayan JTKN'si olan hastalarda tipik olarak diğer jeneralize nöbet tipleri görülür (örn., absans ve/veya miyoklonik nöbetler), bu da uygun terapötik ajanların seçimini etkileyebilir. örneğin bazı ajanlar JTKN'de etkili olabilir ancak absans veya miyoklonik nöbetler gibi konvülsif olmayan jeneralize nöbetleri kötüleştirebilir.



DİĞER NöBETLER

Bazı nöbetler özel bir duruma veya uyarana karşı oluşur.

Febril Nöbetler

Febril nöbetler ateşe bağlı olarak oluşur ve genellikle 3 yaş altındaki çocuklarda, enfeksiyöz bir hastalığın seyri sırasında veya aşılamadan hemen sonra görülür. Febril nöbetleri olan çocukların %5'inden az bir bölümünde daha sonraki yaşamlarında epilepsi gelişir.

Refleks Nöbetler

Nöbetler basit duyusal uyaranlarla tetiklenebilir. Parlayan ışıklara bağlı olarak oluşan (örn., video oyunları) görsel olarak tetiklenen nöbetler, refleks nöbetlerin en sık rastlanan formudur. Tetikleyici faktörler arasında daha nadir olarak düşünme, okuma veya müzik dinleme gibi karmaşık olaylar bulunabilir. Bazı durumlarda refleks nöbetler kendi kendine başlayabilir.

STATUS EPİLEPTİKUS

Status epileptikus gerçekte sürekli olan nöbetleri içermektedir. O kadar uzun ve o kadar sıktır ki, nöbetlerin durdurulması için derhal müdahale gerektiren yaşamı tehdit eden bir acil durum oluşturur. Status epileptikus sıklıkla tonik-klonik nöbetlerle ilişkili olmakla birlikte, diğer jeneralize nöbetler (örn., absans) ve parsiyel nöbetler de status epileptikusa dönüşebilir.

EPİLEPSİLERİN SINIFLANDIRILMASI

Epileptik nöbetleri sınıflandırmanın yanı sıra, ILAE, farklı etyolojileri olabilen bulgu ve belirti kümelerinden oluşan epilepsileri veya epileptik sendromları sınıflandırmak için de bir sistem geliştirmiştir (Tablo 2.2). Bu sistemde dikkate alınan faktörler şunlardır:



Klinik nöbet tipi (tipleri)

Başlangıç yaşı

Nörolojik veya psikolojik defisitlere dair kanıt

Etyoloji

İktal ve interiktal EEG yapıları



Bu faktörler epilepsinin hastanın yaşam kalitesindeki etkisini, uygulanacak tedaviyi ve prognozu etkiler. Ancak, özellikle ilk epilepsi tanısı konduğunda, spesifik bir sendromu tanımlamak sıklıkla güçtür. örneğin bir epilepsi sendromu, bir hastada iki absans nöbeti veya iki jeneralize tonik-klonik nöbet bulunmasına dayanarak belirlenemez. Diğer nöbet tipleri de, örn., miyoklonik nöbetler ortaya çıkabilir. Terapötik müdahalenin geciktirilmemesi gerektiği ve spesifik epilepsi sendromu belirlenene dek beklenmemesi gerektiği için, klinisyenler genellikle ilk tedavi kararlarını oluşan nöbet tiplerine dayanarak verirler. çoğu kişi için, lokalizasyonla ilişkili epilepsiler parsiyel başlangıçlı nöbetlere karşılık gelir ve jeneralize epilepsiler, jeneralize nöbetlere karşılık gelir. Epilepsi sendromu sınıflandırma sisteminin faydaları ve uygunluğu hakkında halen farklı görüşler olmasına rağmen, epilepsi araştırmacıları ve klinisyenler arasındaki tartışmalar için bir kılavuz görevi görmektedir.



Lokalizasyonla ilişkili (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve sendromlar



İdiyopatik (yaşla ilişkili başlangıç)



Sentrotemporal dikenleri olan benign çocukluk çağı epilepsisi

Oksipital paroksismaları olan çocukluk çağı epilepsisi

Primary reading epilepsy

Semptomatik



Temporal lob epilepsileri

Frontal lob epilepsileri

Parietal lob epilepsileri

Oksipital lob epilepsileri

Kriptojenik





Jeneralize epilepsiler ve sendromlar



İdiyopatik (yaşla ilişkili başlangıç; yaşa göre)



Benign neonatal familyal konvülsiyonlar

Benign neonatal konvülsiyonlar

İnfantil dönemde benign miyoklonik epilepsi

çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi)

Juvenil absans epilepsi

Juvenil miyoklonik epilepsi (impulsive petit mal)

Uyanırken grand mal nöbetlerle seyreden epilepsi (jeneralize tonik-klonik nöbetler)

Daha önce sınıflandırılmayan diğer jeneralize idiyopatik epilepsiler









Kriptojenik veya semptomatik (yaşa göre)



West sendromu (infantil spazmlar)

Lennox-Gastaut sendromu

Miyoklonik-astatik nöbetleri olan epilepsi

Miyoklonik absansları olan epilepsiler







Semptomatik



Spesifik olmayan etyoloji





1. Erken miyoklonik ensefalopati



Spesifik sendromlar



1. Epileptik nöbetler birçok hastalık durumlarında komplikasyona yol açabilir. Bu başlık altında, nöbetlerin olduğu veya belirgin bir özellik olarak ortaya çıktığı hastalıklar yer almaktadır.



Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsiler ve sendromlar



Hem jeneralize hem de fokal nöbetleri olanlar



Neonatal nöbetler

İnfantil dönemde ciddi miyoklonik epilepsi

Yavaş dalga uykusunda sürekli yavaş diken-dalgaları olan epilepsi

Edinilmiş epileptik afazi





Açıkça fokal veya jeneralize özellikleri olmayan







Tablo.

Epilepsilerin ve Epileptik Sendromların ILAE Sınıflandırması



Epilepsiler, etyolojinin bilinip bilinmemesine (veya tahmin edilmesine) ve hastanın nörolojik durumuna göre idiyopatik veya semptomatik olarak tanımlanır. İdiyopatik epilepsilerde, sebep halihazırda bilinmemektedir, ancak nörobilim araştırmalarındaki gelişmeler sebebi gelecekte tanımlayabilir. İdiyopatik epilepsisi olan hastaların zekaları ve nörolojik durumları normaldir. Semptomatik epilepsiler kesin olarak tanımlanmış olan veya genel klinik görünüme dayanarak varolduğu tahmin edilen spesifik beyin lezyonları neticesinde oluşur. Semptomatik epilepsisi olan hastaların nörolojik ve psikolojik durumları anormaldir. Semptomatik epilepsiler içinde kriptojenik olanların yapısal bir nedeni olduğuna inanılmaktadır ancak spesifik lezyon tanımlanmamıştır.

LOKALİZASYONLA İLİŞKİLİ EPİLEPSİLER

Fokal, lokal ve parsiyel gibi terimler nöbet aktivitesinin beyinde belli bir bölgeden veya odaktan (fokusta) kaynaklandığı epilepsileri anlatmaktadır. Bu terimler, rahatsızlığın hasta için jeneralize epilepsiden daha az sıkıntı verici olduğunu ileri sürecek şekilde yanlış yorumlanmamalıdır. Aslında parsiyel epilepsileri olan hastalar, kontrol edilemeyen nöbetleri olanların çoğunluğunu oluştururlar.

Yaşla İlişkili Başlangıcı olan İdiyopatik Lokalizasyonla İlişkili Epilepsiler

Yaşla ilişkili başlangıcı olan idiyopatik lokalizasyonla ilişkili epilepsiler, topluca çocukluk çağı benign fokal epilepsileri olarak adlandırılan bir dizi sendromu içerirler. Bu sendromların ortak klinik özellikleri aşağıdakileri içermektedir:



18 ay ile 13 yaş arasında başlaması

Beyin hasarına dair kanıt olmaması

Jeneralize tonik veya atonik nöbetlerin olmaması

Nöbetlerin çocukluk çağında veya adolesan dönemde kaybolması

Uzun dönemli zihinsel veya davranışsal etkilerinin olmaması

Nöbet aktivitesinin yeri değişmekle birlikte ortak EEG özelliklerinin olması



Benign epilepsileri olan çocuklar, sıklıkla uyku sırasında görülen, değişen sıklık ve kombinasyonda basit parsiyel, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize nöbetler yaşarlar.

Semptomatik Lokalizasyonla İlişkili Epilepsiler

Semptomatik lokalizasyonla ilişkili epilepsiler, temel olarak nöbet tipi ve diğer klinik özellikler yanı sıra anatomik lokalizasyona (örn., serebral korteksin ayrı lobları) ve eğer biliniyorsa, etyolojiye dayanan çeşitli sendromlardan oluşurlar. Genellikle EEG bulgularına ve nörogörüntüleme tekniklerine göre tanımlanırlar.







Temporal lob epilepsileri

Şu şekilde tanımlanır:



Otonomik ve/veya psişik semptomlarla birlikte basit parsiyel nöbetler

Otomatizmalarla birlikte kompleks parsiyel nöbetler

Randomize veya periyodik nöbet kümeleri

En sık rastlanan etyoloji, hipokampusta meziyal temporal sklerozdur

Hafıza ve dil yeteneğinde bozulma

Frontal lob epilepsileri

Şu şekilde tanımlanır:



Hızla jeneralize olabilen kompleks parsiyel nöbetler

Baskın motor semptomlar

Parietal lob epilepsileri

Şu şekilde tanımlanır:



Duyusal olaylarla birlikte basit parsiyel nöbetler

Geniş yelpazede semptomlar arasında uyuşukluk ve/veya ürperme, kas tonusu kaybı, baş dönmesi, oryantasyon kaybı yer alır

Oksipital lob epilepsileri

Şu şekilde tanımlanır:



Görme bozuklukları

Görme alanında kısmi veya tam kayıp

Objelerin şekil ve boyutlarında bozulma

Muhtemel kompleks görsel hallüsinasyonlar





JENERALİZE EPİLEPSİLER VE SENDROMLAR

Jeneralize olarak sınıflandırılan epilepsiler, her iki serebral hemisferde eş zamanlı olarak başlayan nöbetlerle göze çarpar.

Yaşla İlişkili Başlangıcı olan İdiyopatik Jeneralize Epilepsiler

çocukluk çağında veya adolesan dönemdeki epilepsi sendromları bir dizi jeneralize sendromu içermektedir. Daha tipik olan sendromların bazıları aşağıdaki bölümlerde tanımlanmaktadır.

çocukluk çağı Absansı

çocukluk çağı absansı genellikle okul çağındaki çocuklarda oluşur, tipik olarak 4 ile 8 yaş arasında başlar, 6-7 yaşlarında absans oluşumu zirve yapar, diğer yönlerden normal olan çocuklarda güçlü bir genetik yatkınlık vardır. çok sık, günlük absans nöbetleri vardır. çocukluk çağı absansı kız çocuklarında erkeklerden daha sık oluşur. Hastaların zeka düzeyi normaldir ve nörolojik anormalliğe dair bulgu yoktur. Tonik-klonik nöbetler bazı hastalarda adolesan dönemde de gelişebilmekle birlikte, hastaların çoğu adolesan dönemde absans nöbetler yönünden remisyona girerler.

Juvenil Absans

Juvenil absans puberte civarında başlar. Absans nöbetler, çocukluk çağı absansına göre dağınık ve daha seyrek oluşur; genellikle hergün oluşmaz. Jeneralize tonik-klonik nöbetler sık oluşur, sıklıkla da uyanma esnasında oluşur. Hastaların miyoklonik nöbetleri de olabilir.

Juvenil Miyoklonik Epilepsi

Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) genellikle puberte döneminde görülür ve şuur kaybı olmaksızın, genellikle kollarda düzensiz miyoklonik seğirmelerle karakterizedir. Jeneralize tonik-klonik nöbetler veya absans nöbetler de oluşabilir. Nöbetler genellikle uyanmadan hemen sonra oluşur ve sıklıkla uykusuzlukla tetiklenir. Hastalar sıklıkla ışığa duyarlıdır.

Uyanırken Jeneralize Tonik-Klonik Nöbetlerle Seyreden Epilepsi

Bu epilepsi sendromu genellikle yaşamın ikinci on yılında gelişir. Jeneralize tonik-klonik nöbetler, günün zamanından bağımsız olarak, hasta uyandıktan hemen sonra veya hastanın gevşemiş bir halde olduğu gece vakti ortaya çıkar. Bu nöbetler uykusuzlukla tetiklenebilir. Absans veya miyoklonik nöbetler de oluşabilir. Genetik yatkınlık görece daha sıktır. Işığa duyarlılıkla belirgin bir ilişki vardır.

Kriptojenik veya Semptomatik Jeneralize Epilepsiler

İnfantlarda ve küçük çocuklarda gelişen kriptojenik veya semptomatik jeneralize epilepsiler mental retardasyonla ilişkilidir. Bilinen bir etyoloji veya önceden bir beyin hasarının olmadığı durumlarda bu epilepsiler kriptojenik olarak tanımlanır. Geçmişte beyin hasarı varsa veya doğumda oksijen yoksunluğu gibi bir etyoloji biliniyorsa, semptomatik olarak tanımlanır. Prognoz genellikle kötüdür.

West Sendromu

West sendromu, infantil spazmlar, zihinsel bozukluk ve hipsaritmi olarak bilinen bir EEG anormalliği ile karakterizedir. West sendromu çocukları ilk doğum günlerinden önce, genellikle 4 ile 7. aylar arasında etkiler. Semptomatik West sendromu beyinde geniş çapta malformasyonlar veya lezyonlarla ilişkilidir. Ani, istem dışı kas kontraksiyonları veya değişen yoğunluklarda spazmlarla göze çarpar ve bu tabloya psikomotor retardasyon eşlik eder. Semptomatik West Sendromu ilerler ve sıklıkla Lennox-Gastaut sendromuna veya diğer epilepsi tiplerine dönüşür. Kriptojenik West sendromunda, beyin görece normal görünmektedir ve nöbetler daha seyrek ve daha az şiddetlidir. Birkaç çocuk nöbetsiz kalabilir veya normal zihinsel fonksiyona kavuşabilir. Nöbet kontrolünü artıran erken tedavi (örn., steroid hormonlarla) bazı hastalarda zihinsel sonucu iyileştirebilir ve daha ciddi ve refrakter epilepsiye ilerleme olasılığını azaltabilir.

Lennox-Gastaut Sendromu

Lennox-Gastaut sendromu (LGS) erken çocukluk döneminde, genellikle 1-8 yaşlar arasında oluşur. Hastaların çoğunda beyin malformasyonları, tümörler veya doğumda oksijen yoksunluğuna bağlı hasarlar, MSS enfeksiyonu veya travma gibi saptanabilen nörolojik bozukluklar bulunmaktadır. LGS genellikle mental retardasyona yol açar. LGS çok sık tonik, atonik (düşme atakları) ve atipik absans nöbetlerle birlikte yavaş (1.2-5 Hz) diken-ve-dalga yapısı olarak bilinen özgün bir EEG yapısı ile karakterizedir. Düşme atakları kafada ciddi hasarlara neden olabilir; LGS'si olan birçok çocuk koruyucu kask takar.

LGS ile ilişkili olan nöbetleri kontrol etmesi güçtür ve genellikle çoğu geleneksel AEİ'ye dirençlidir. LGS'nin çoklu nöbet tipleriyle tanımlanması tedaviyi komplike hale getirir, zira bir AEİ jeneralize tonik-klonik nöbetlere karşı etkili olabilirken örneğin hastanın miyoklonik nöbetler gibi diğer nöbetlerini kötüleştirebilir.

BELİRLENMEMİŞ EPİLEPSİLER VE SENDROMLAR

Bazı vakalarda, nöbetlerin bir serebral odaktan mı çıktığını yoksa başlangıçtan itibaren jeneralize mi olduğunu belirlemek mümkün değildir. Kaynağı belirlenmemiş olan en önemli sendrom neonatal nöbetlerdir. Nöbetler çeşitli biçimlerde ortaya çıkabilir ve sıklıkla, klinik görünüme ve EEG'ye dayanarak saptaması ve normal neonatal aktiviteden ayırt etmesi zordur. Prematür infantlar neonatal nöbet gelişimine en duyarlı olanlardır. Neonatal nöbetlerin çeşitli sebepleri vardır, bunlar arasında travma, metabolizma veya elektrolit dengesizlikleri, enfeksiyonlar, ilaç kesilmesi veya genetik defektler yer almaktadır. Neonatal nöbetleri olan infantların %30'a varan bölümünde çocuklukta veya adolesan dönemde epilepsi gelişebilir.

EPİLEPSİNİN EPİDEMİYOLOJİSİ VE ETYOLOJİSİ

Epilepsi prevalansı, örn., zaman içinde herhangi bir noktada etkilenen kişi sayısı, dünyanın farklı bölgelerinde bin kişide 5 ile 9 arasında değişmektedir. Türkiye'de ise epilepsi prevalansı ..... 'dır. Nöbet tipine göre prevalansa bakıldığında, parsiyel nöbetlerin en sık olduğu görülmektedir (yaklaşık %60), hastaların üçte birinden fazlasında fokal kaynaklı olmayan tonik-klonik nöbetler vardır (Şekil 2.3).

Epilepsi insidansı, örn., belirli bir zaman diliminde ortaya çıkan yeni vakaların sayısı, yaşa göre önemli ölçüde değişmektedir. İnsidans çocuklukta, özellikle yaşamın ilk yılında en yüksektir. Adolesan dönemde insidans azalır, orta yaşta stabil kalır ve 60 yaş ve üstündeki kişilerde keskin biçimde artar (Şekil 2.4). Tüm yaş gruplarında genel epilepsi insidansı 30-50/100,000 hasta yılıdır.



Yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntüleme teknikleri (MRI) ve diğer görüntüleme tekniklerinin daha yaygın kullanımı ile bilinen sebepleri olan vaka sayısı artmakla birlikte, vakaların çoğunda epilepsinin sebebi bilinmemektedir (Şekil 2.5). Semptomatik epilepsi nedenleri hasta yaşına göre değişir. Gelişimsel bozukluklar ve enfeksiyöz hastalıklar çocuklarda çoğu vakaların sebebiyken, serebrovasküler hastalıklar ve Alzheimer hastalığı gibi dejeneratif hastalıklar daha ileri yaş gruplarında önem kazanmaktadır.



EPİLEPSİ TANISI

Epilepsi tanısı ve nöbetlerin/sendromun sınıflandırması primer olarak nöbetlerin tanımı da dahil olmak üzere hastanın tıbbi öyküsüne ve fizik bulgulara dayanmaktadır. EEG, nörogörüntüleme teknikleri ve diğer tanı prosedürleri tanıyı desteklemek ve rafineleştirmek için kullanılmaktadır.



Nöbetleri olan bir hastanın değerlendirmesi bazı spesifik sorulara yanıt vermek üzere tasarlanmaktadır; bu şekilde en uygun tedavinin seçilebilmesi mümkün olacaktır.



Hastanın epileptik nöbetleri mi yoksa nonepileptik bir paroksismal bozukluğu mu var?

Nöbetlerin altında yatan tedavi edilebilir bir neden var mı, örn. geçici iskemik atak, migren, beyin tümörü, akut MSS enfeksiyonu, hipoglisemi gibi?

Ne tür epileptik nöbetler oluşuyor?

Klinik özellikler epilepsi sendromunun yerine geçer mi?

Nöbetler hastanın yaşamını ve ailesinin yaşamını nasıl etkiliyor?







Hasta değerlendirmesinde ana bileşenler aşağıdaki şekildedir:

öykü

Fizik ve nörolojik muayene

Eğer mümkünse nöbetin gözlemlenmesi

Klinik laboratuar testleri

EEG

Diğer görüntüleme teknikleri (örn., MRG)





HASTA öYKüSü

Hastanın yaşadığı nöbetlerin tipi ve tiplerinin ayrıntılı bir tanımlaması, hasta öyküsünün en önemli unsurudur. Bu tanımın içinde, nöbetin özellikleri yanı sıra varsa aura ve postiktal semptomların tanımlanması da yer almaktadır. Diğer bilgiler arasında nöbet sıklığı ve nöbetin hangi koşullar altında oluştuğu, özellikle de nöbetleri tetikleyen faktörler yer almaktadır. Bu bilgi, nöbetleri bayılma veya hiperventilasyon epizodlarından ayırmak için önemlidir.

Hastanın geçmişteki tıbbi öyküsü ve aile öyküsü nöbetlerin etyolojisine dair ipucu toplamada ve epilepsiye olan genetik yatkınlığı belirlemede faydalıdır.

FİZİK VE NöROLOJİK MUAYENELER

Fizik muayene nöbetlerle ilişkili hastalık süreçlerinin fizik bulgularını gösterebilir. Bu bulgular arasında karaciğer ve böbreğin büyümesi ve belli tipteki dermatolojik anormallikler yer almaktadır. Başın dikkatli muayenesi, geçmişte oluşmuş kafa travması, hasarlar (örn., dilin ısırılması) ve öyküde belirtilmeyen cerrahi girişimleri ortaya çıkarabilir.

Nörolojik muayene, hastanın zihinsel durumunun incelenmesi ve yürüyüş, duruş ve koordinasyonunun gözlenmesi yanı sıra motor ve duyusal fonksiyon ve reflekslerin spesifik testlerini içerir. Anormal bulgular beyin lezyonlarının varlığını ve/veya yerini gösterebilir.



NöBETİN GöZLENMESİ

Nöbetler muayene odasında nadiren spontan olarak oluşur. Ancak görece benign olan nöbetler (örn., absans nöbetler) güvenli olarak, örn., hiperventilasyonla, tetiklenebilir, böylece hekime nöbet semptomlarını ve hastanın postiktal durumunu gözleme fırsatı verir. Tetiklenmiş nöbetler nöbet aktivitesinin EEG kaydına da imkan verir.

EEG KAYDI

EEG, epilepsi hastalarının tanısında en bilgilendirici olan tek tekniktir. Hem iktal hem de interiktal anormallikler, epileptik nöbetleri ve senkop veya bayılma nöbetleri ve EEG değişikliklerine yol açmayan ve genellikle bir psikiyatrik bozukluğu temsil eden psödonöbetleri

birbirinden ayırt etmede kullanılabilir. EEG aynı zamanda nöbet tipini ve beyindeki epileptik odağın yerini belirlemede kullanılmaktadır. Eğer ayaktan izlenen hastanın EEG'si kesin bir tanıya imkan vermiyorsa veya epilepsi cerrahisi düşünülüyorsa, yoğun EEG değerlendirmesiyle birlikte nöbetlerin video monitorizasyonu için hasta genellikle hastaneye yatırılır.

NöROGöRüNTüLEME TEKNİKLERİ

Epilepsiye neden olabilecek beyin lezyonlarının saptanmasında veya nöbetleri kontrol etmek üzere cerrahi olarak çıkarılabilecek bir epileptik fokusun belirlenmesinde nörogörüntüleme teknikleri kullanılabilir. Hem manyetik rezonans görüntüleme (MRG) hem de bilgisayarlı tomografi (BT) yapısal lezyonları saptayabilir. MRG, bir manyetik alana gönderilen ayırdedici yanıtların haritasını çıkararak yumuşak dokuları görüntüleyen bir tekniktir. CAT taraması olarak da bilinen BT, yapıları bir düzlemde görüntüleyen bir x-ışını tekniğidir, imaj bir bilgisayarla analiz edilir ve bilgisayar ekranından gösterilir. MRG tercih edilir çünkü daha net imajlar sağlar ve radyasyona maruz kalınmasını gerektirmez. MRG taramasının daha yaygın kullanılmasıyla, önceden tanımlanmayan birçok etyolojik lezyon (hipokampusun meziyal temporal sklerozu gibi) artık saptanmaktadır. Sonuç olarak, başlangıçta idiyopatik veya kriptojenik olduğu düşünülen epilepsi vakaları artık semptomatik olarak sınıflandırılmaktadır. Ancak bir çok ülkede MRG kullanımı sınırlı olabilir.

EPİLEPSİ HASTALARINI KİM TEDAVİ EDER?

Eğer hasta bir hastanede acil servise getirilmediyse, genellikle nöbeti olan bir hastayı ilik gören hekim, pratisyen hekim, dahiliye uzmanı ve pediatrist gibi başka bir birinci basamak tedavi hekimidir. Birçok birinci basamak hekim, epilepsisi olan hastaların tedavisinde kendini rahat hisseder. Diğerleri nöbetleri olan hastayı, tanısal işlemlerin yapılması ve ilk tedavinin verilmesi için bir nöroloğa veya pediatrik nöroloğa (sinir sistemi hastalıkları konusunda uzmanlık eğitimi almış bir hekim) göndermeyi tercih ederler. İyi kontrol edilmiş epilepsisi olan birçok hasta, rutin izlem için tekrar birinci basamak hekimlerine gönderilirler.



Zor vakalar bir epileptoloğa gönderilebilir (epilepsi konusunda ilave mezuniyet sonrası eğitim almış bir nörolog). Epileptologlar genellikle büyük eğitim hastanelerinde veya tıbbi enstitülerdeki epilepsi merkezleriyle ilişkili hekimlerdir, ancak bağımsız epilepsi kliniklerinde çalışan epileptologlar da bulunmaktadır. Opere edilebilir beyin lezyonları olan hastalar, nöbetleri kontrol etmek üzere yapılacak muhtemel beyin cerrahisi için bir epileptolog ve bir beyin cerrahı tarafından değerlendirilebilir.



ANTİEPİLEPTİK İLAç TEDAVİSİNİN GENEL PRENSİPLERİ

Tekrarlayan nöbetler vücutta hasar oluşması ve hatta ölüm için belirgin bir risk oluştururlar. Ek olarak, nöbetleri tamamen kontrol altına alınamayan epilepsi hastaları genellikle kötü bir yaşam kaliteleri olduğunu hissederler. Kontrol edilmeyen nöbetler bir çalışma yeteneğini, bağımsız yaşamasını, araba kullanmasını ve normal ilişkiler kurmasını sınırlayabilir. Nöbet korkusu kişinin kendisiyle ilgili algısının kötü olmasına, anksiyete ve depresyona ve sosyal izolasyona katkıda bulunur. Yapılan çalışmalar, yalnızca aurası olan hastaların bile yaşam kalitelerinin yılda 1-10 nöbet yaşayan hastalar kadar kötü olduğunu hissettiklerini göstermiştir. Sonuç olarak, antiepileptik ilaç (AEİ) tedavisinin nihai hedefi hastaların nöbetsiz kalmasına yardımcı olmaktır. Ancak tüm AEİ'lerin klinik profilinin doğasında tedaviyi sınırlayan yan etkilerin bulunması nedeniyle, AEİ ile nöbet kontrolünün dengeli olması gerekmektedir.

Tanı konduktan hemen sonra ve epilepsinin kişinin kendiyle ilgili algısı, sosyal yaşamı ve bağımsızlığı üzerindeki zararlı etkileri ortaya çıkmadan önce nöbetleri kontrol edebilmek önemlidir. Tartışmaya yol açan böyle bir teoru kontrol edilmemiş nöbetlerin daha fazla nöbete yol açtığını, nöbet nöbeti doğurur şeklinde, dahi ileri sürmektedir. Hasta uzun bir dönem için nöbetsiz kaldıktan sonra, nöbetler geri gelmeyebilir, bu durumda AEİ'leri kesmek mümkün olabilir.

BİR ANTİEPİLEPTİK İLACIN SEçİMİ



Bir AEİ seçilirken, belirli bir hasta için en etkili ve en iyi tolere edilen ilacın kullanılması hedeflenmelidir. Aynı nöbet tipi olan hastaların belirli AEİ'lere yanıtı değişebileceği için, bireysel bir hasta için AEİ tedavisinin seçimi sıklıkla deneme yanılma ile yapılır.

Bir AEİ seçimini etkileyen faktörler arasında nöbet tipi; yaş gibi belirli bir hasta ile ilişkili faktörler; AEİ'nin kendisine ait özellikler, örn., farmakokinetik özellikler, ilaç etkileşim potansiyeli ve yan etkiler yer almaktadır.

Belirli bir AEİ'yi kullanan hekimin deneyimi, hasta için AEİ seçimini etkileyebilir. örneğin çoğu hekimin geleneksel AEİ'lerle yıllar süren deneyimi vardır ancak daha yeni AEİ'lerle görece daha az deneyimi vardır (Tablo 2.3). Sonuç olarak, geleneksel AEİ'ler (örn., karbamazepin, valproat) ilk epilepsi tanısı konduğunda ilk basamak olarak seçilen tedaviler olmaktadır.











Geleneksel AEİ'ler

Daha yeni AEİ'ler

Marka Adı

Jenerik Adı

Marka Adı

Jenerik Adı



Karbamazepin (CBZ)



Gabapentin (GBP)



Valproat (VPA)



Lamotrijin (LTG)



Fenitoin (PHT)



Tiagabin (TGB)



Fenobarbital (PB)



Topiramat (TPM)



Etosüksimid (ESM)



Felbamat (FBM)



Primidon (PRM)



Vigabatrin (VGB)



Okskarbazepin (OXC)



Zonisamid (ZNS)



Benzodiazepinler (BZP'ler)





Tablo. Geleneksel ve Daha Yeni Antiepileptik İlaçlar

NöBET TİPİ

Parsiyel Nöbetler



Bütün ana geleneksel AEİ'ler (örn., karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, primidon) yanı sıra daha yeni AEİ'ler (gabapentin, lamotrijin, tiagabin, topiramat, vigabatrin, zonisamid), parsiyel nöbetleri olan, sekonder jeneralizasyonu olsun veya olmasın, hastalarda etkilidir. Geleneksel AEİ'ler etkinlik yönünden, örn., genel yanıt oranları yönünden belirgin olarak farklı görünmemektedir. Ancak bazı hastalar bir ajana diğerinden daha iyi yanıt verebilir, bu da hastaların ve epilepsilerinin heterojen yapısını ortaya çıkarmaktadır.



Etkinlik yönünden aralarında belirgin farklar olmamasına rağmen, geleneksel AEİ'lerin çok farklı farmakokinetikleri vardır ve belki bundan da daha önemlisi epilepsi hastalarında kullanımlarını etkileyebilecek olan farklı yan etki profilleri bulunmaktadır.



Hem basit hem de kompleks parsiyel nöbetlerde, sekonder jeneralizasyonu olsun veya olmasın, karbamazepin sıklıkla ilk seçilen ilaçtır. Fenitoin eşdeğer etkiye sahip olabilir ancak kognitif fonksiyonda bozulma gibi MSS etkilerinin insidansı daha yüksek olarak algılanmaktadır. Parsiyel nöbetlerde valproat karbamazepinden daha az etkili gibi görünmektedir, böylece diğer birinci-basamak ajanlardan birini yeterli nöbet kontrolü sağlayamadığı durumlarda kullanılabilir. Etkinliklerine rağmen, geleneksel AEİ'lerin, uzun dönemli tedavide tolerabilitelerini bozabilecek advers etkileri bulunmaktadır. örneğin gingivada hiperplazi, hirşutizm ve yüzde kabalaşma fenitoini özellikle itici yapmaktadır; öte yandan kilo artışı, tremor ve alopesi uzun dönemli valproat tedavisinde ortaya çıkar. Karbamazepin uzun dönemli tedavide daha az advers etkiye sahip olarak algılanmakla birlikte, baş dönmesi, bulanık/çift görme ve koordinasyon bozukluğu uzun dönemli karbamazepin tedavisinde devam edebilir. Geleneksel AEİ'lerle kıyaslandığında, daha yeni AEİ'ler farmakokinetik ve tolerabilite/güvenirlik yönünden avantajlar sunabilir.

Jeneralize Nöbetler



Sekonder jeneralizasyonu olan veya olmayan parsiyel nöbetlerdeki etkinliğine ek olarak, bazı AEİ'ler fokal orijinli olmayan çeşitli jeneralize nöbetlerde de etkilidir ve bu neden geniş bir terapötik aktivite spektrumuna sahip oldukları düşünülmektedir. Geleneksel ajanlar arasında valproat geniş spektrumlu bir AEİ'dir ve jeneralize nöbetleri olan hastalarda seçilen tedavidir. Yeni AEİ'lerin içinde, hem parsiyel nöbetlerde hem de jeneralize nöbetlerdeki etkinlikleri nedeniyle topiramat ve lamotrijin geniş spektrumlu ajanlar olabilir.





Bazı AEİ'ler jeneralize tonik-klonik nöbetlere (sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler de dahil) karşı etkili iken, sıklıkla fokal orijinli olmayan jeneralize tonik-klonik nöbetlerle küme halinde görülen diğer jeneralize nöbet tiplerini tetikleyebilir. örneğin fenitoin absans nöbetleri kötüleştirir ve karbamazepin absans ve miyoklonik nöbetleri kötüleştirir. Yeni AEİ'ler arasında, vigabatrin absans ve miyoklonik nöbetleri kötüleştirir ve gabapentin miyoklonik nöbetleri kötüleştirir; tiagabinin etkisi henüz bilinmemektedir. Bu ajanlar bu nedenle geniş spektrumlu AEİ'ler olarak düşünülmezler.



Bazı AEİ'ler yalnızca spesifik tipteki jeneralize nöbetlerde etkilidirler. örneğin etosüksimid yalnızca absans nöbetlerde etkilidir.

HASTA öZELLİKLERİ



Epilepsi tedavisi yaş ve cinsiyet gibi hasta özelliklerinden etkilenebilir.

Yaş



Nöbet tipleri/sendromlarının insidansında yaşla ilişkili farklılıklar AEİ tedavisinin seçimini etkileyebilir. örneğin bazı epilepsi sendromları primer olarak çocukları etkiler ve beyin gelişiminin spesifik aşamalarındaki anormallikleri yansıtır.





İnfantil spazmlarla karakterize West sendromu yalnızca infantlarda oluşur. Valproat infantil spazmların kontrolünde etkili olmakla birlikte, bu yaş grubunda ciddi hepatotoksisite riski bulunmaktadır. Yeni AEİ'ler içinde klinik çalışmalardan alınan ilk sonuçlar topiramatın, vigabatrinin ve zonisamidin West sendromunda etkili olabileceğini göstermektedir. Vigabatrin seçilen ilaçtır.

JTKN olan veya olmayan absans nöbetleri, 1 ile 10 yaşları arasında oluşur ve nadiren 14 yaşından sonra ortaya çıkar. Absans nöbetleri hem etosüksimide hem de valproata iyi yanıt verir. Bazı AEİ'ler absans nöbetleri kötüleştiriyor gibi görünmektedir (karbamazepin, fenitoin, vigabatrin); topiramat absans nöbetleri kötüleştirmez.

çocukluk çağında ortaya çıkan Lennox-Gastaut sendromu, çok sıkı oluşan çok sayıdaki nöbet tipleriyle (tonik, miyoklonik, atonik, atipik absans) karakterizedir. Parsiyel nöbetler gibi tonik-klonik nöbetler de oluşabilir. Herhangi tek bir AEİ veya AEİ kombinasyonları ile tedavisi güçtür. Yeterli nöbet kontrolü sağlanamaması sıklıkla AEİ kombinasyonlarının kullanımına yol açar, bu da yan etki riskini artırır. Geleneksel AEİ'ler içinde çoklu nöbet tiplerinin tedavisinde valproat en geniş spektrumlu etkiye sahiptir. Yeni AEİ'ler içinde ise yapılan çalışmalar topiramat ve lamotrijinin Lennox-Gastaut sendromu olan hastalarda etkili olduğunu göstermiştir. Felbamat da Lennox-Gastaut sendromunda etkili olmakla birlikte, idiyosinkratik aplastik anemi kullanımını sınırlamaktadır.





Yaş spektrumunun diğer ucunda, epilepsi insidansı 75 yaş üzerindeki hastalarda ve 10 yaş altındaki çocuklarda daha yüksektir. Yaşlıların sayısındaki hızlı artış göz önünde bulundurulduğunda, yaşlılardaki yeni başlangıçlı epilepsi özellikle önemlidir. Parsiyel nöbetler yaşlılarda en sık görülen nöbet tipidir, 65 yaş üstündeki tüm yeni vakaların yarısı kompleks parsiyel nöbetleri olan vakalardır. Yaşlı hastalarda nöbetler, veya Alzheimer hastalığı gibi dejeneratif hastalıklar, serebrovasküler hastalık, inme ve beyin tümörleri gibi mevcut diğer tıbbi durumlar nedeniyle gelişmektedir. Yaşlı hastaların entelektüel fonksiyonda gerileme, motor bozukluk veya duyusal algı azalması gibi sağlıkla ilgili diğer sorunlarının olma eğilimi vardır, bu da uygun AEİ tedavisinin seçimini daha da karmaşı hale getirebilir ve tedavi rejimine uyumu (kompliyans) etkileyebilir.



Farmakokinetik faktörler açısından, erişkinlere kıyasla çocuklar bir grup olarak, eliminasyon kinetiklerinde daha yüksek klerens oranlarına ve daha büyük grup içi değişkenliğe sahiptirler. Bunun aksine yaşlı hastalarda, yaşla ilişkili olarak klerens oranlarını azaltan böbrek fonksiyonu bozuklukları olabilir. Uygun AEİ dozunu seçerken, bu farmakokinetik farklılıkların dikkate alınması gerekmektedir.



Yan etkiler ve tolerabilite de yaşla ilişkili olabilir. örneğin valproatla hepatotoksisite riski, erişkinlere kıyasla çocuklarda önemli ölçüde daha yüksektir. Fenitoinle ilişkili gingiva hiperplazisi ve yüz kabalaşmasının, halen büyümekte olan çocuklar üzerindeki etkisi daha fazladır. Fenobarbitalin çocuklardaki advers kognitif etkileri, zekada azalmaya neden olabilir.

Cinsiyet

çoğu nöbet tipi için, yaştan bağımsız olarak insidans oranları erkeklerde kadınlardan bir miktar daha yüksektir (%15). Ancak absans nöbetleri insidansı kızlarda erkek çocuklardan iki kat daha yüksektir. Epilepsi insidansı kadınlarda daha düşük olmakla birlikte, epilepsili kadın hastaların tedavisinde, AEİ tedavisinin seçimi ve bireyselleştirilmesi açısından nadir sorunlar yaşanmaktadır.

Polikistik over hastalığı riski, genellikle epilepsisi olan kadınlarda daha yüksek olduğu için, valproat tedavisi polikistik over hastalığı riskini artırmakta ve aynı zamanda amenoreye neden olabilmektedir. Epilepsisi olan kadınların bir kısmı oral kontraseptif kullanabileceği için, AEİ tedavsinin kontraseptif etkinlik üzerindeki potansiyel etkisi belirli hastalar için göz önünde bulundurulmalıdır.



Bir aile kurmak isteyen epilepsili kadınlar, gebelik planlarken terapötik ikilemlerle de karşı karşıya kalırlar. Gebelik sırasında nöbet riskinde artış riski taşırlar ve metabolizmadaki ve AEİ'lerin konsantrasyonundaki değişiklikler nöbetlerin tedavisini daha zor hale getirir. Epilepsili kadınlar gebelikle ilişkili komplikasyonlar yönünden de daha fazla risk taşırlar. çocukları, doğum defektleri de dahil olmak üzere gebelikteki çeşitli advers sonuçlar yönünden daha büyük risk altındadır. örneğin, gebeliğin ilk trimestırında valproat ile tedavi edilen kadınların çocuklarında, valproat ile ilişkili spina bifida riski daha yüksektir. Bununla birlikte, epilepsili kadınların %90'ından fazlası konjenital malformasyonu olmayan sağlıklı bebekler dünyaya getirirler. çoğu kadın gebelik sırasında AEİ'lere devam etmelidir. Gebe bir kadın için en iyi AEİ, nöbetlerini en az toksisite ile kontrol eden ilaç olsa da, bazı AEİ'ler teratojenite potansiyeli yönünden diğerlerine göre hekimlerin daha fazla endişe duymasına neden olabilirler.



Mevcut Diğer Tıbbi Durumlar

Epilepsi ve diğer tıbbi durumlar sıklıkla birlikte görülür, bu da hastanın AEİ tedavisini etkileyebilir. Nöbetler primer bir nörolojik bozukluk olarak oluşabilir ya da sinir sistemindeki eş zamanlı hastalığın etkilerinin sekonder bir sonucu olarak gelişebilir. Başka hastalıkları veya rahatsızlıkları olan epilepsi hastalarında birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır. örneğin nöbet sıklığı değişebilir, AEİ'ler ve diğer terapötik ajanlar arasında etkileşimler olabilir ve AEİ'lerin eş zamanlı hastalıkları olumsuz yönde etkileyecek etkileri olabilir.

örneğin böbrek hastalığı birçok AEİ'in farmakokinetiğini değiştirebilir. Tipik olarak idrarla elimine edilen AEİ'lerin dozları, böbrek hastalığı olan hastalarda ayarlanmalıdır. İlaç metabolizmasının hakim olduğu yer karaciğer olduğu için, karaciğer hastalığı da AEİ farmakokinetiğini etkileyebilir. Yaşlı hastalarda sıklıkla nöbetler ilk kez kardiyovasküler hastalığın sonucu olarak gelişebilir. Epilepsi hastalarındaki enfeksiyonun da dikkatli tedavi edilmesi gerekir zira AEİ'ler ile eritromisin gibi bazı antibiyotikler arasında ilaç etkileşimleri görülebilir. Gastrointestinal sorunları olan hastalarda, yaygın olan popüler antasit preparatları AEİ'lerin emilimini değiştirebilir. Akut hastalıkları tedavi etmek üzere kullanılan ilaçlar, AEİ farmakokinetiğini değiştirebilir; ancak bu değişiklikler, fenitoinde olduğu gibi dar bir terapötik aralık olmadığı sürece genellikle sorun değildir.

FARMAKOKİNETİK öZELLİKLER



Bir AEİ'nin farmakokinetik özellikleri, dozajla birlikte kanda ve dokudaki AEİ konsantrasyonunu ve dolayısıyla zaman içindeki etkisini belirleyebilir. Farmakokinetik özelikler arasında abzorbsiyon (emilim) ve biyoyararlanım, dağılım, metabolizma ve eliminasyon veya ekskresyon yer alır.



çoğu AEİ için plazma konsantrasyonu dozajla orantılı olarak artar. Bu tür lineer kinetikler dozaj titrasyonunun öngörülebilmesini sağlar. Ancak fenitoin, doz ve plazma konsantrasyonları arasında lineer olmayan bir ilişki ortaya koyar. Sonuç olarak dozdaki küçük değişiklikler, plazma konsantrasyonlarında büyük artışlara neden olabilir. Benzer şekilde gabapentin plazma konsantrasyonları dozla lineer bir artış göstermez.

Emilim, Biyoyararlanım ve Dağılım



Emilim, ilacın uygulanma yerinden kana alındığı bir süreçtir ve belli bir hızda gerçekleşir. AEİ'ler gibi oral yoldan uygulanan ilaçlar gastrointestinal kanaldan, parçalandıkları ve metabolize edildikleri mide ve barsakların duvarları aracılığıyla emilir.



Hemen tüm AEİ'ler iyi emilir ve emilim dozla birlikte artar (lineer emilim). Ancak gabapentinin emilimi lineer değildir, örn., emilim artan dozla birlikte azalır, bu durum açıkça gastrointestinal duvardan gabapentini taşıyan spesifik transport moleküllerinin doymasına bağlıdır. Gabapentinin doyabilen emilim şeklindeki bu farmakokinetik özelliği, tedavi yanıtına bağlı olarak doz seviyelerinin ayarlanmasını güçleştirir.



İlacın kendi farmakokinetik özelliklerine ve gastrointestinal sistemde kaldığı zamana ek olarak, örn., gastrik boşalma zamanı, alınan gıdalar gibi çeşitli faktörer gastrointestinal kanaldan emiliminin tam olmasını etkileyebilir. örneğin valproat ve tiagabinin emilimi, yemekler sırasında veya yemeklerden sonra alındığında birkaç saat gecikebilir.



Gastrointestinal duvarlardan emilmiş olan ilaç daha sonra metabolize edileceği ve safra yoluyla salınacağı (biliyer ekskresyon - ilk geçiş etkisi) karaciğerden geçmelidir. Biyoyararlanım, gastrointestinal duvarlardan ve karaciğerden geçtikten sonra kana ulaşmış olan uygulanan doz miktarıdır.



İlaç kana karıştıktan sonra, kan yoluyla vücudun çeşitli dokularına dağılır. Dağılımın hızı ve derecesi kısmen ilacın plazma proteinine bağlanmasına bağlıdır. örneğin valproat plazma proteinlerine yoğun olarak bağlanır (%80-95). Proteine yüksek oranda bağlanan ilaçların dağılımı sınırlı olabilir veya gecikebilir, böylece terapötik etkilerini değiştirir.



Plazma proteinine bağlanma, ilaç etkileşimi potansiyelini de etkilemektedir. Proteine bağlı ilaçlar aynı bağlanma yerleri için savaşabilirler, biri diğerinin yerini alabilir, bu da serbest ya da bağlanmamış ilacın seviyelerini artırır. Bağlanmamış ilaç biyolojik olarak aktif olduğu için, protein bağlanma yerlerindeki ilaç etkileşimleri yan etkilere yol açabilir. örneğin fenitoinle tedavi edilmekte olan bir hastanın tedavisine valproat eklenmesi fenitoinin proteine bağlanmasını azaltabilir, böylece fenitoinin plazma konsantrasyonlarını toksisiteye yol açabilecek seviyelere doğru artırabilir.



Tedavi başarı şansının yüksek olduğu plazma konsantrasyon seviyeleri aralığı terapötik aralık olarak adlandırılır. Bu aralığın altındaki plazma seviyeleri etkili olmayabilir ve bu aralığın üstündeki plazma seviyeleri toksisiteye neden olabilir. Fenitoinde olduğu gibi dar bir terapötik aralık, etkinliği artırmak veya yan etkileri azaltmak üzere doz ayarlaması yapmak için az bir alan bırakır. Terapötik aralık faydalı bir kılavuz olmakla birlikte, bir AEİ'nin dozu bireysel hasta yanıtına göre ayarlanmalıdır.

Metabolizma ve Eliminasyon



Metabolizma, bir ilacın aktif olmayan (inaktif) veya biyolojik olarak aktif bileşenlerine dönüştürüldüğü bir süreçtir. İlaç metabolizmasından en sıklıkla karaciğerdeki enzimler sorumludur. İlaçlar diğer dokulara dağıtılmadan önce karaciğerden geçerler. Eğer bir ilaç karaciğer tarafından inaktif metabolitlerine yoğun şekilde metabolize edildiyse, terapötik etki oluşturmak için varolan ilaç miktarı azdır ve daha yüksek dozlar gerekebilir. Eğer bir ilaç karaciğer tarafından aktif metabolitlerine metabolize edildiyse, hem ilaç hem de metabolitleri tedavi edici etkilerden ve advers etkilerden sorumlu olabilir. örneğin karbamazepin, biyolojik olarak aktif bir metabolit olan karbamazepin epoksite metabolize edilir.



Bazı ilaçlar karaciğer enzimlerini indükler veya inhibe eder, böylece eş zamanlı olarak uygulanan ilaçların plazma seviyeleri azalır veya artar. Karbamazepin, fenitoin ve fenobarbital, diğer AEİ'lerin plazma seviyelerini önemli ölçüde azaltabilen karaciğer enzim-indükleyici AEİ'ler olarak değerlendirilirler. Valproat, karaciğer enzimlerini inhibe ederek, diğer AEİ'lerin plazma seviyelerini artırır. Daha yüksek AEİ plazma seviyeleri advers yan etki riskini artırır. İlginç olan, yeni AEİ'ler, AEİ'leri metabolize eden enzimleri artırıyor (enzim indüksiyonu) gibi görünmemektedir. Karbamazepin gibi AEİ'ler kendi metabolizmalarını indüklerler, otoindüksiyon adı verilen bu süreç tedavinin başlangıcında nöbet kontrolünü etkileyebilir.



Böbrekler, ilacın idrara ekskrete edildiği (ekskresyon) ve elimine edildiği (eliminasyon) primer yerdir. Dolayısıyla ilaç eliminasyon böbrek fonksiyonundan etkilenebilir. Karaciğerde oluşan metabolitler safraya ekskrete edilebilir ve sonuçta feçeste elimine edilir. İlacın vücuttan elimine edilme oranı ilacın klerensi olarak bilinir.



Eliminasyon yarı ömrü (T1/2) ilacın plazma konsantrasyonunun ve aynı zamanda vücuttaki miktarının yarı yarıya azalması için gerekli olan zamandır. Bir ilacın yarı ömrü, doz rejimlerinde önemli bir belirleyicidir. Gabapentin gibi yarı ömrü kısa olan ilaçlar hızla elimine edilir ve sık aralıklarla alınmaları gerekir, öte yandan topiramat ve lamotrijin gibi yarı ömrü uzun olan ilaçlar yavaşça elimine edilir ve daha uzun aralıklarla alınabilir. Daha seyrek doz uygulaması, ilaç tedavisinde daha iyi hasta uyumu anlamına gelebilir; epilepsi hastaları için daha iyi uyum daha iyi nöbet kontrolü anlamına gelebilir.



Emilen ilaç miktarı, elimine edilen ilaç miktarı ile aynı olduğunda, sabit durum plazma konsantrasyonlarına ulaşılır. Sabit duruma genellikle ilacın yaklaşık beş yarı ömrü süresince ulaşılır.

İLAç ETKİLEŞİMLERİ



Daha önce belirtildiği gibi, AEİ'ler plazma seviyelerinde azalmalara veya artışlara neden olacak şekilde diğer AEİ'lerin metabolizmasını artırabilir veya inhibe edebilir, bu da hastalarda nöbet kontrolünün kaybına veya yan etkilere yol açabilir. Lamotrijin ve diğer AEİ'ler arasındaki etkileşimler özellikle karmaşıktır. Karbamazepin ve fenitoin, lamotrijinin metabolizmasını artırır, böylece lamotrijinin plazma seviyelerini azaltır. Valproat lamotrijinin metabolizmasını inhibe eder, böylece lamotrijinin plazma seviyelerini ve lamotrijinle ilişkili deri döküntüsü riskini artırır. Spektrumun diğer ucuna baktığımızda, gabapentinin diğer AEİ'lerle gerçekte hiçbir farmakokinetik etkileşimi bulunmamaktadır.



Diğer tipteki ilaç etkileşimleri de, AEİ tedavisinin bireyselleştirilmesini etkileyebilir. örneğin AEİ'ler, kadınlarda oral kontraseptifler ve kalp hastalığı olan hastalarda kardiyovasküler ilaçlar gibi AEİ olmayan terapötik ajanların metabolizmasını etkileyebilir. Diğer ilaçlar AEİ metabolizmasını değiştirebilir ve farklı hastalar için AEİ dozunun ayarlanmasını gerektirebilir.

YAN ETKİLER



AEİ tedavisinin yan etkileri hastadan hastaya değişir. Bir yan etki bir hastada oluşabilir ancak diğerinde oluşmayabilir ya da yan etki bir hastada tolere edilmeyecek kadar ciddi olabilir ancak diğerinde aynı durum olmayabilir. Ek olarak aynı yan etkinin tolerabilitesi de bir hastadan diğerine değişebilir; örneğin fenitoin tedavisinin neden olduğu hirşutizm özellikle kadınlar için kabul edilemez bir yan etkidir. Sonuç olarak, belli bir AEİ'nin advers etki profili ve aynı zamanda etkinliği, hastalarda AEİ tedavisi seçiminde göz önünde bulundurulmalıdır.



İlaç tedavisinin başlamasından sonra oluşan veya ortaya çıkan advers olaylara tedaviyle gelişen advers olaylar denir. AEİ'ler MSS'de etkili oldukları için, bekleneceği üzere tedaviyle en sık gelişen advers olaylar, uyku hali, halsizlik ve kognitif fonksiyon değişiklikleri gibi MSS ile ilişkilidir. Diğer MSS etkileri arasında anksiyete, depresyon, konsantrasyon güçlüğü, hafıza güçlüğü ve konuşma güçlükleri yer almaktadır. MSS etkileri çocuklarda, öğrenme ve sosyalleşme üzerindeki potansiyel etkileri nedeniyle özellikle önemlidir. Bununla birlikte, kontrol edilemeyen nöbetlerin çocuklardaki kognitif fonksiyon üzerindeki etkileri, AEİ tedavisinin etkilerinden daha zararlı olabilir.



MSS etkileri genellikle dozla ilişkilidir; yani AEİ dozu artırıldıkça daha sık ve/veya daha şiddetli olacakları öngörülebilir. Sonuç olarak düşük başlangıç dozları ve tedavinin aşamalı olarak başlatılması, MSS ile ilişkili advers etkilerin insidansını azaltabilir. Dahası, hastalar AEİ tedavisine alıştıkça, tedavinin başlangıcında oluşan advers olaylar daha iyi tolere edilebilir.



Valproat ve gabapentin tedavisiyle ilişkili olan kilo alma gibi durumlar özellikle sorun yaratabilir, zira obezite ve kardiyovasküler hastalık riskinde artış arasında iyi bilinen bir ilişki vardır. AEİ tedavisi ile ilişkili idiyosenkratik etkiler arasında ciddi, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden döküntüler (örn., lamotrijinle ilişkili olan Stevens-Johnson sendromu), pankreatit (valproatla ilişkili), agranülositoz (karbamazepinle ilişkili) ve aplastik anemi (felbamatla ilişkili) yer almaktadır.



Dolayısıyla AEİ tedavisini seçerken, advers etki potansiyeli dikkatlice değerlendirilmelidir. Kontrollü çalışmalarda bildirilen ortalama insidans oranları bir referans noktası olmakla birlikte, farklı hastalardaki insidans oranları değişecektir.

ANTİEPİLEPTİK İLAç TEDAVİSİ

AEİ TEDAVİSİNİN BAŞLATILMASI



AEİ tedavisini başlatma kararı, ilave nöbetlerle ilişkili risklere kıyasla uzun dönemli AEİ kullanımı ile oluşan potansiyel yan etkilere dayanmaktadır. Başka yönlerden normal olan bir bireyde tek bir nöbetten sonra AEİ tedavisini başlatmak çelişkilidir. Birçok hekim, epilepsi tanısı konup AEİ tedavisi başlatılmadan önce en az iki nöbet geçirilmesi gerektiğine inanırlar. Benign nöbetleri olan veya nöbetleri arasında uzun zaman olan çocuklarda, ilaç tedavisi ertelenmelidir, zira AEİ tedavisinin entelektüel ve sosyal gelişim üzerindeki potansiyel advers etkileri, tekrarlayan nöbetlerin potansiyel risklerinden ağır basabilir.



AEİ tedavisini başlatırken olağan doz stratejisi, tek bir AEİ'nin düşük dozuyla başlamaktır. Tek bir AEİ kullanımı veya monoterapi genellikle tercih edilir, çünkü kullanımı daha kolaydır ve potansiyel olarak daha iyi tolere edilir. AEİ monoterapisinin dozu, maksimum nöbet kontrolü sağlamak üzere zaman içinde ihtiyaca göre artırılabilir. Dozla ilişkili kabul edilemez yan etkilerin oluşması halinde doz geçici olarak azaltılabilir. Yan etkiler geçtikten sonra, tolere edilebilir bir yan etki seviyesinde maksimum nöbet kontrolü sağlamak üzere doz yeniden yavaş yavaş artırılabilir.



Başarılı ilaç tedavisinden bir süre sonra, dozun artırılmasını gerektiren ara nöbetler oluşabilir. Ara nöbetler, altta yatan nörolojik bozukluğa veya uzun dönemli AEİ kullanımı sonucu oluşan etkinlik kaybına (örn., ilaç toleransı gelişimi) bağlı olabilir.



AEİ TEDAVİSİNİN DEĞİŞTİRİLMESİ



Nöbet kontrolü ve tolerabilite arasındaki denge her hastada farklı olduğu için, AEİ tedavisi hasta yanıtına göre bireyselleştirilmelidir. Eğer başlangıçtaki AEİ, maksimum tedavi dozlarında yeterli nöbet kontrolü sağlamaz veya tolere edilemeyen yan etkiler daha iyi nöbet kontrolü sağlamak için yapılacak doz artışlarını engellerse, ek tedavi olarak ikinci bir AEİ başlanabilir.



Yeni tedavi rejimi daha sonra etkinlik ve hasta yanıtı açısından değerlendirilir. Eğer AEİ kombinasyonu, örn., politerapi ile tolere edilemeyen yan etkiler olmadan iyi nöbet kontrolü sağlanırsa, hasta kombine tedavi rejiminde kalabilir. Ya da başlangıçtaki (ilk) AEİ'yi azaltmak veya kaldırmak üzere girişimde bulunulabilir, böylece hasta monoterapi olarak yeni AEİ ile tedavi edilir. Eğer nöbetler hala kontrol edilemezse, hekim ek tedavi olarak başka bir AEİ başlatmalı ve yeni ilacın etkinliğini önceki gibi değerlendirmelidir.



Hekimler, yeni AEİ'lerden biri ile tedaviye başlamadan önce birinci basamak en az iki geleneksel AEİ'yi denerler. Yeni AEİ'ler ek tedavi olarak başlanmakla birlikte, olumlu farmakokinetik profilleri ve daha iyi tolerabiliteleri nedeniyle monoterapi olarak kullanıldıklarında faydalı olabilirler.



AEİ TEDAVİSİNİN KESİLMESİ



Etkili bir AEİ tedavisi yerleştikten sonra, yaşam boyu kullanılabilir. Ancak birkaç yıl süreyle nöbetsiz kalan çoğu hasta, AEİ tedavisi kesildikten sonra da bunu sürdüreceklerdir. Nöbet tekrarı riski, yaş, nöbet tipi ve EEG bulguları gibi bir dizi faktörle değişmektedir.



Nöbet tekrarı yönünden görece düşük risk taşıyan hastalar için, sürdürülen AEİ tedavisinin yan etkileri faydalarından ağır basabilir. Tedavi kesildiğinde, nöbetlerin ortaya çıkmasından kaçınmak için AEİ dozu kademeli olarak azaltılır. AEİ tedavisinden sonra en az 5 yıl nöbetsiz kalmış olan hastaların remisyonda olduğu düşünüldüğünden tedavi kesilir. AEİ tedavisinde olan bazı nöbetsiz hastalar, nöbetin tekrarlama riskiyle karşılaşmak istemediklerinden ve ehliyetlerini kaybetmek gibi potansiyel sonuçlarla karşılaşabileceklerinden, tedaviye devam etmeyi tercih ederler.

EPİLEPSİ TEDAVİSİNE İLAç DIŞI YAKLAŞIMLAR

Hastaların büyük bölümünde epilepsi tedavisi için AEİ tedavisi kullanılmakla birlikte, seçilmiş bazı hastalarda diğer tedavi alternatifleri de faydalı olabilir.

VAGUS SİNİR STİMüLASYONU



Parsiyel nöbetleri olan ve geleneksel AEİ tedavisiyle kontrol edilemeyen erişkin hastalarda, sol vagus siniri stimülasyonu farmakolojik olmayan, yeni bir tedavidir. Vagus sinir stimülasyonu, hemen köprücük kemiğinin altına programlanabilir bir jeneratörün yerleştirilmesidir. Stimülatör, boyundaki vagus sinirine bağlı olan elektrodlar aracılığıyla aralıklı elektrik uyarıları gönderir. çalışmalar, vagus siniri stimülasyonu ile nöbet sıklığının azaltılmasının, yeni AEİ'lerin etkinliğiyle kıyaslanabilir olduğunu göstermiştir. Yalnızca stimülasyon dönemlerinde oluşan en sık advers olaylar arasında ses kısıklığı, öksürme ve boğaz ve boyunda ürperme hissi yer almaktadır.

CERRAHİ



Epilepsi cerrahisi, serebrumdaki yapısal veya fonksiyonel lezyonların nöbet odağı olarak görev gördüğü serebrum bölümlerinin çıkarılmasını içerir. Bu tür cerrahi için uygun adaylar, nöbet odağının kesin olarak lokalize edilebildiği ve başarılı bir sonuç için bir dizi başka kriteri karşılayan kişilerdir. Temporal lobektomi, örn., temporal lobun bir bölümünün veya tümünün çıkarılması, en sık uygulanan epilepsi cerrahisidir.



Epilepsi cerrahisi tedavi edici olabilir, yani hastayı nöbetsiz bırakabilir. öte yandan bazı hastaların ameliyattan sonra birinci veya ikinci yılda hiç nöbetleri olmayabilir, ancak daha sonra rekürrensleri olabilir. Eğer cerrahi sonrasında nöbetler sürerse, genellikle daha seyrek oluşur ve AEİ'lerle kontrol edilebilir. Cerrahinin dil ve hafıza gibi zihinsel fonksiyonlar yanı sıra davranış ve psikososyal uyum üzerinde faydalı etkileri görülür, bu da nöbetlerin beyin fonksiyonuna yapabileceği etkilerin altını çizmektedir. Epilepsi cerrahisi, paralizi ve ölüm de dahil olmak üzere ciddi komplikasyon riski taşımaktadır. Ancak görüntüleme tekniklerinde ve cerrahi tekniklerdeki yeni gelişmelerle riskler büyük oranda azalmıştır.

KETOJENİK DİYET



Ketojenik diyet, yağ oranı yüksek, karbonhidrat açısından sınırlı bir diyettir, epilepsi hastalarında özellikle de nöbetleri iki veya daha fazla AEİ ile kontrol edilemeyen veya ilaç yan etkilerinin kabul edilemez olduğu çocuklarda faydalı olabilir. Diyet genellikle diğer önlemlerin başarısız olduğu hallerde başka çare kalmazsa uygulanır. Diyet ketozise, vücutta ketonların üretimine, neden olarak nöbet aktivitesi için potansiyeli azaltır. Kesin etki mekanizması bilinmemekle birlikte, ketonların intrinsik antikonvülsan özellikleri olduğu ifade edilmektedir. Diyet aynı zamanda plazma kolesterol seviyelerini artırır ve plazma glukozunu azaltır. Ketojenik diyet iştah kapatıcı bir diyettir ve sürdürmesi zordur. Modifiye bir ketojenik diyet olan orta zincirli trigliserit diyeti, karbonhidrat alımını daha az kısıtlayarak ketozis sağlar ve yüksek kolesterol seviyelerini ve düşük plazma glukozunu önler. Diyetin uzun süreli uygulanması, beslenme eksikliklerine bağlı büyüme ve yara iyileşme yeteneği konusundaki endişeleri artırmaktadır. Ketojenik diyet alan hastalar aynı zamanda metabolik asidoz ve böbrek taşları yönünden risk altındadır.



Genellikle ketojenik diyetin başlamasından sonra da AEİ tedavisine ihtiyaç duyulmaktadır. Birkaç ay nöbet kontrolü sağlandıktan sonra, diyeti kesmek mümkün olabilir. Ketozisin geri dönmesi nöbetleri artırsa da, AEİ tedavisi ile ketojenik diyet sırasında ve diyet kesildikten sonra nöbet kontrolü sağlanır.

DİĞER



Kaçınmak ve desensitizasyon (duyarsızlaştırma) gibi davranışsal teknikler, refleks nöbetleri olan bazı hastalarda faydalı olabilir. Epilepside akupunktur tedavisi, Batı'da değerlendirilmemiş olan geleneksel çin tıbbının bir parçasıdır.







EPİLEPSİ VE YAŞAM KALİTESİ



Epilepsinin, hastaların ve ailelerinin yaşamlarında derin bir etkisi vardır. Kontrol edilmeyen nöbetler, şuur kaybına bağlı olarak oluşabilecek hasar riskini artırır. Ek olarak, nöbetleri kontrol edilmeyen hastalarda ani beklenmeyen ölüm çok daha fazladır. Ayda bir ya da yılda bir de olsa tekrarlayan nöbetler, hastanı bağımsız yaşama, çalışma ve kişisel ilişkiler kurma yetisini engelleyebilir. Kontrol edilmeyen nöbetleri olan hastaların kendileriyle ilgili algıları genellikle kötüdür ve anksiyete ve depresyona daha yatkındırlar. Hastalar yalnızca nöbetlerden yakınmazlar, aynı zamanda epilepsiyi iyi anlamayan kişilerin epilepsiye yakıştırdığı sosyal damgadan da yakınırlar. Epilepsili bir çocuğun bakımını üstlenen ebeveynler için bu tüm zaman ve enerjilerini alan bir görevdir, aileyle ilgili diğer sorumluluklara çok az zaman kalır.



Epilepsisi olan çocukların anne babaları sıklıkla aşırı korumacı davranırlar, çocukların günlük aktivitelerini ve spor ve diğer fiziksel aktivitelere katılımlarını kısıtlarlar. Okul performansları, hem altta yatan hastalık heme de AEİ tedavisiyle ilişkili potansiyel yan etkiler nedeniyle etkilenmektedir. çocuklukta başlayan kendisiyle ilgili kötü algı, davranış sorunları ve kötü sosyal beceriler erişkinliğe dek sürdüğü için, çocuklarda nöbetlerin olabildiğince kontrol edilmesi önemlidir.



Epilepsisi olan erişkinlerde araba kullanmadaki kısıtlamalar sınırlayıcı olabilir [epilepsili hastalarda ehliyet almak için ulusal gerekler konusundaki bilgileri buraya yazınız - Türkiye'de kesinlikle ehliyet alamıyor, ilaç dahi kullanıyor olsa]. Araba kullanmayla ilgili ayrıcalıklar elde etmek için uzamış nöbetsiz dönemler kritik önem taşımaktadır.



Nöbetleri kontrol edilmeyen hastalarda, ölüm, hasar, kognitif fonksiyonda bozulma ve psikososyal problem riski daha fazla olduğu için, tedavi etkinliği hastaların nöbetsiz kalması hedefine uygun olarak düzenlenmelidir. Nöbetleri tam olarak kontrol edilemeyen hastalar için, yeni AEİ'ler, sık olmayan nöbetler ve nöbetsiz kalma arasındaki aralığı bile kapatmaya yardımcı olabilir, böylece tekrarlayan nöbetlerle ilişkili riskleri azaltır.

öZET

Epilepsi değişen etyolojide, yoğunlukta ve şiddette nöbetlerle karakterizedir - adolesan dönemde genellikle kaybolan çocukluk çağının hafif, benign, fokal nöbetlerinden ömür boyu süren sık jeneralize nöbetlere ve Lennox-Gastaut sendromuyla ilişkili ciddi mental retardasyona dek değişir. Nöbetsiz hastalar en iyi sonuçları elde ettikleri ve en iyi yaşam kalitesine sahip oldukları için, ne hastalar ne de hekimler iyi nöbet kontrolüyle yetinmezler. 6 ayda bir nöbet bile bir epilepsi hastasının araba kullanmasına engel olabilir. Aslında, AEİ tedavinin hedefi hastaların nöbetsiz kalmasına veya mümkün olduğunca nöbetsize yakın olmasına yardım etmektir. AEİ yan etkileri açısından bireysel hasta tolerabilitesinin de elbette göz önünde bulundurulması gerekmektedir.

Hekimlerin halihazırda geleneksel AEİ'lerle daha fazla deneyimleri olmakla birlikte, yeni AEİ'ler epileptik hasta bakımını iyileştirecek alternatifler sunmaktadır. Henüz nöbetsiz olmayan hastalarda, nöbet kontrolünü iyileştirmek üzere geleneksel AEİ tedavisine yeni AEİ'ler eklenmektedir. Nöbet kontrolü bir kez sağlandıktan sonra, geleneksel AEİ'lerin dozu azaltılabilir veya bazı hastalarda kesilebilir.







Prof. Dr. Oğuz Tanrıdağ

[b]