Down Sendromu- Doğanın tatsız şakası

[Bluesky24]

Eğer hamile iseniz bebek bekleyen anne adaylarının hepsinin

en büyük ortak korkusunu çok büyük bir olasılıkla siz de

yaşıyorsunuz demektir. Bu ortak korku bebeğin zeka özürlü

olma olasılığıdır. Pek çok faktör bireyin zekasında rol

oynar ancak bu nedelerden en iyi ve halk arasında en çok

bilineni Down Sendromu ya da eski adıyla mongolizm'dir. Down

sendromunun komuoyunda sık sık gündeme gelmesi ve adının

geçmesi ve özellikle yaşı ileri annelerin bebeklerinde daha

fazla görüldüğü bilgisi zeka geriliğini nerdeyse Down

Sendromu ile özdeşleştirmiştir. Zeka özürü dışında pek

çok yapısal ve fonkisyonel bozukluğu da bünyesinde

barındıran Down sendromu ya da bilimsel adıyla "Trizomi

21" kromozomal bir bozukluktur.



Tarihçe



Trizomi 21 ile ilgili ilk bilimsel kayıt 1866'yılına aittir. O

tarihte İngiliz bilim adamı John Langdon Down bazı ortak

özellikleri paylaşan ve diğerlerinden şekil olarak faklı ve

zeka problemleri olan bir grup çocuğu yayınladığı

makalesinde ilk kez tanımladı. Down aynı zamanda tiroid

hormonu azlığına bağlı olarak görülen kretenizmden farklı

bir durumun da ilk kez altını çiziyordu. Ancak kendisi çok

talihsiz bir benzetme yaptı ve bu türdeki çocukları yüz

yapıları nedeniyle bir uzakdoğu ırkı olan Moğollara

benzeterek "Mongoloid idiotlar"

olarak isimlendirdi.



Yirminci yüzyılın ilk yarısında Down sendromunun

nedenleri konusunda çok fazla spekülasyon yapılmaktaydı. Bu

durumun kromozomal anormalliklere bağlı olabileceği fikrini

ilk kez 1930 yılında Waardenberg ve Bleyer ileri sürdüler

ancak bunu kanıtlamak 1959 yılında çalışmalarını

birbirinden habersiz olarak sürdüren iki ayrı bilim adamı;

Jerome Lejeune ve Patricia Jacobs'a nasip oldu. Bu iki

araştırmacı Down sendromunda 21. kromozomdan 2 tane olması

gerekirken 3 tane olduğunu gösterdiler. Sendromun diğer

nedenleri olan transloklasyon ve mozaisizmin ortaya konması ise

3 yıl daha aldı.



Bu bilgilerin ortaya konması zaten gergin ve kızgın olan

Asyalı genetikçileri harekete geçirdi ve bilimsel arenada

yarattıkları baskı sonucu mongolizm tanımlaması bilimsel

literatürden kaldırıldı ve bunun yerine Down sendromu ismi

1970'li yıllardan itibaren kullanılmaya başlandı.



Down sendromu nasıl olur?



Tüm canlı organizmalar gibi insan da hücrelerden

oluşmuştur. Her hücrenin içinde tıpkı organlar gibi organel

adı verilen yapılar bulunur. Bu yapıların her birinin hücre

içinde farklı görevleri bulunur. Hücre organallerden biri de

çekirdektir. Hücre çekirdeği içerisinde DNA yani genetik

materyali barındırır. Genler bireyin kalıtsal ve

diğerlerinden farklı olmasını sağlayan özelliklerini

taşırlar. Belirli genler bir araya gelerek bir grup

oluştururlar. Bu gruplara kromozom adı verilir. İnsanda 23

çift olmak üzere toplam 46 kromozom vardır. Bunların yarısı

anneden diğer yarısı ise babadan gelir. 22 kromozom kadın ve

erkelerde aynıdır.Bu kromozomlar bedensel faaliyetleri kontrol

ederler ve otozomal kromozomlar olarak adlandırılırlar. 23.

kromozom ise cinsiyeti belirlediğinden seks (cinsiyet) kromozomu

olarak isimlendirilir. Kromozomlar belirli bazı işlemlerden

geçirilerek özel mikroskoplar altında görülebilir hale

getirilebilirler. Buna karyotip adı verilir. Normal bir erkeğin

karyotipi 46 XY, kadının ki ise 46 XX'dir. Bir kromozom

çiftindeki anneden ve babadan gelen kromozomlar aynı geni

kodlarlar. Örneğin belirli bir işlevi gerçekleştiren genin

1. kromozomda olduğunu düşünelim. Bu işlev ile ilgili

anneden ve babadan gelen genlerin ikiside 1. kromozom üzerinde

yer alır.Bu bilgiler aynı geni kodlamasına rağmen farklı

olabilirler. Bu farklılığa allel adı verilir. Örneği

somutlaştırmak gerekirse göz rengi bir gendir. Ancak mavi,

yeşil, kahverengi alleldir.



Hücreler bölünerek çoğalırlar. Doğada iki tür

bölünme vardır. Mitoz bölünme adı verilen ilk türde bir

hücreden birbirinin aynısı iki hücre ortaya çıkar. Erkekte

testis ve kadındaki yumurtalıklarda yer alan üreme hücreleri

dışında vücuttaki tüm hücreler bu mitoz bölünme ile

çoğalırlar ve 23 çift olmak üzere toplam 46 kromozom

içerirler. Testis ve overlerde ise durum farklıdır. Burada

mayoz bölünme olur ve hücrelerin genetik materyalleri ikiye

ayrılır. Yani sperm ve yumurta 23 çift değil 23 tek kromozom

içerir. Sperm hücresi 22 otozomal kromozomla birlikte X yada Y

kromozomu içerirken, kadındaki döllenmeye hazır yumurta

hücresi 22 otozomal kromozom ve bir adet X kromozomu içerir.

Sonuçta döllenme olup sperm ile yumurta birleştiğinde

spermden gelen 23 tek kromozom ile yumurtadan gelen 23 tek

kromozom birleşir ve ortaya çıkan embryoda 23 çift yani 46

kromozom olur.



Down sendromunda hücrelerde 46 değil 47 kromozom vardır ve

fazla olan kromzom 21. kromzomdur. Başka bir değişle 21.

kromozomdan 2 değil 3 tane vardır.







Hücre bölünmesi sırasında pekçok hata ortaya

çıkabilir. Mayoz bölünme sırasında kromozom çiftleri

birbirinden uzaklaşarak farklı hücrelere dağılırlar. Buna

ayrılma ya da disjunction adı verilir. Bazı

durumlarda bir çift kromozom ayrılmaz ve kromozom çifti

beraberce bölünen hücrelerden birine geçer. Nondisjunction ya

da ayrılmama adı verilen bu durum olduğunda bölünme sonrası

ortaya çıkan hücrelerden birinde 22 kromozom varken diğerinde

24 kromozom bulunur. Eğer bu eksik ya da fazla sayıda kromozom

taşıyan hücre döllenme olayına katılır ve normal sayıda

kromozom içeren bir sperm ya da yumurta ile döllenirse sonuçta

ortaya çıkan embryoda normalden farklı sayıda kromozom

olacaktır. Ayrılmama en sık 21. kromozomda olur. 2 tane 21.

kromozom içeren 24 kromozomlu bir üreme hücresi normalde

olması gerektiği gibi 1 tane 21. kromozom taşıyan bir üreme

hücresi ile birleştiğinde embryoda 3 tane 21. kromozom

bulunacakır. Bu durum trizomi 21 yani Down

sendromudur. Down Sendromu olgularının %95'inde altta yatan

neden işte bu ayrılmamadır. Tam tersi durumda hiç 21.

kromozom içermeyen 22 kromozomlu bir sperm ya da yumurta normal

yapıda bir sperm ya da yumurta ile birleştiğinde sadece 1 adet

21. kromozomu olan toplam 45 kromozomlu bir embryo oluşur. Buna

monozomi adı verilir. Monozomi varlığında gebelik genelde

düşükle sonuçlanır.







Ayrılmama en sık 21. kromozomda görülmekle birlikte 13 v

18 kromozomlarda hatta çok nadir olarak diğerlerinde de

görülebilir.



Yapılan çalışmalar ayrılamamaya bağlı Down sendromu

olgularının %90'ında iki tane 21. kromozom taşıyan anormal

hücrenin sperm değil yumurta hücresi olduğunu

göstermektedir. Yumurtada meydana gelen ayrılmamanın nedeni

bilinmemekle birlikte anne yaşı ile kuvvetli bir ilişkisi

vardır. Genetik bilimindeki gelişmeler konuyla ilgili pekçok

araştırmanın yapılmasına da olanak sağlamıştır. Halen

daha ayrılmamanın nedenleri ve zamanı ile ilgili çok sayıda

araştırma devam etmektedir.



Trizomi 21 olgularının %1-4'ünde durum daha farklıdır.

Fazla olan 21. kromozom serbest halde değil başka bir kromozoma

eklenmiş halde bulunur. Bu duruma Robertsonian Translokasyon'u

(yer değiştirmesi) adı verilir. Genelde 14 ve 21. kromozomlar

arasında görülür. Ondördüncü kromozomda bir kırık

oluşur ve fazla olan 21. kromozom buraya yapışır. Karyotip

olarak bireyde 46 kromozom olmasına karşın 14. kromozom

normalden daha büyüktür. Bazen 21. kromozomun tamamı değil

bir kısmı ayrışmaz ve 14. kromozoma eklenir. Bu duruma

kısmı (parsiyel) trizomi 21 adı verilmektedir. Translokasyon

kalıtsal olabilir bu nedenle translokasyon saptanan bireylerin

anne babaları da incelenmeli, karyotip analizi yapılarak

taşıyıcı olup olmadıkları belirlenmelidir.



Bir diğer Down sendromu türü de mosaisizmdir.

Bu bireylerin hücre yapıları birbirinden farklıdır. Bazı

hücreler normal sayıda kromozom içerirken, bazı hücrelerde

trizomi 21 bulunur. Hücresel mosaisizmde aynı türdeki

değişik hücrelerde farklı yapıda hücreler bulunur.

Örneğin deri hücrelerinin bazısı normal bazısı anormaldir.

Doku mosaisizminde ise farklı hücre gruplarının tamamı

anormaldir. Örneğin kan hücrelerinin tamamı normalken, deri

hücrelerinin tamamı anormaldir.



Bunlar dışında bir de dengeli translokasyon

vardır. En sık görülen dengeli translokasyon varlığında

bireyin 21 numaralı kromozomlarından birisi 14 numaralı

kromozomlarından birsis ile birleşir. Sonuçta genetik materyal

tam olmasına karşın kromozom sayısı 45'dir. Bu birey çocuk

sahibi olduğunda 3 olasılık mevcuttur:





Eğer bebeğe fazladan 21. kromzomu taşıyan 14.

kromozom ve normal olan 21. kromozom geçer ise bebekte

diğer ebeveynden gelen 1, translokasyonlu ebeveynden

gelen 1 ve hatalı 14. kromozomdan gelen 1 olmak üzere

toplam 3 tane 21. kromozom bulunur ve bebekte Down

sendromu görülür.

Eğer bebeğe hatalı 14. kromozom geçer ve 21. kromozom

geçmez ise bebekte diğer ebeveynden gelen 1,

translokasyonlu ebeveynden gelen 0 ve hatalı 14.

kromozomdan gelen 1 olmak üzere toplam 2 tane 21.

kromozom bulunur. 21. kromozomlardan birisi 14. kromozom

üzerinde bulunduğundan bebek ebeveynlerinden birisi

gibi dengeli translokasyon taşıyıcısı olur.

Eğer bebeğe normal olan 14. kromozom ile birlikte

normal olan 21. kromozm geçer ise bebekte diğer

ebeveynden gelen 1, translokasyonlu ebeveynden gelen 1

olmak üzere toplam 2 tane normal 21. kromozom bulunur ve

bebek tamamen normal olarak dünyaya gelir.





Fazla kromozom olursa ne olur?



Kromozomların genleri taşıdığını belirtmiştik. Genler

vücudumuzun işlev görmesi için gerekli maddelerin yapımını

kontrol ederler. Bu işleve genin kendisini ifade etmesi

(expression) adı verilir. Trizomi 21 varlığında üçüncü

kez tekrarlanan genler, genin kendisini normalden fazla ifade

etmesine yani overexpression'a ve sonuçta bazı

maddelerin gerektiğinden fazla üretilmesine neden olur.



Pek çok gen için "kendini fazla ifede etme" sorun

yaratmaz. Vücudun düzenleyici mekanizmaları bu fazla ifadenin

üstesinden gelebilir ancak 21. kromozom ve taşıdığı genler

için durum farklıdır.



Hangi genleri taşımaktadır sorusu 21. kromozom

keşfedildiği günden beri bilim adamlarının zihnini

kurcalamaktadır. Yıllardır devam eden çalışmalar Down

sendromunun ortaya çıkması için 21 numaralı kromozomun

tamamının değil sadece bir kısmının 3 adet bulunmasının

yeterli olduğunu ortaya koymuştur. Buna Down sendromu için

kritik bölge adı verilir. Bu kritik bölge tek bir alan

değildir Gerçekte birbirinden ayrı noktalardaki genleri ifade

eder. 21 numaralı kromozomun yaklaşık 200-250 geni

taşıdığı sanılmaktadır ve taşıdığı gen sayısına

göre bakıldığında insandaki en küçük kromozomdur. Bununla

birlikte sadece 20-50 genin Down sendromu gelişiminde rol

aldığı tahmin edilmektedir. Bu genlerden hangisinin ne işe

yaradığı ve Down sendromunda rol alıp almadığı

spekülatiftir.



Down sendromu gelişiminde yer aldığı tahmin edilen genler

şunlarıdır.











Gen

adı

******

Fonksiyonu

veya fazlalığı durumunda görülebilecek

bulgular





Superoxide

Dismutase (SOD1)

******

Fazlalığı

erken yaşlanma ve bağışıklık sistemi

bozukluklarına neden oluyor olabilir.

Yaşlışığa bağlı bunama ve Alzheimer

üzerindeki etkisi tartışmalıdır.





COL6A1

******

Fazlalığı

kalp anomalilerine neden oluyor olabilir.





ETS2

******

Fazlalığı

iskelet anomalilerine ve lösemiye neden oluyor

olabilir.





CAF1A

******

Fazlalığı

DNA sentezinde hatalara neden oluyor olabilir.





Cystathione

Beta Synthase (CBS)

******

Fazlalığı

DNA metabolizması ve tamirinde bozulmalara neden

oluyor olabilir.





DYRK

******

Fazlalığı

zeka geriliğinin nedeni olabilir.





CRYA1

******

Fazlalığı

kataraktların nedeni olabilir.





GART

******

Fazlalığı

DNA sentezi ve tamirinde hatalara neden oluyor

olabilir.





IFNAR

******

Fazlalığı

bağışıklık sisteminde bozulmalara neden

oluyor olabilir.













Bunlar dışında APP, GLUR5, S100B, TAM, PFKL adı verilen

genlerin de Down sendromu ile ilgili olabileceği

düşünülmektedir. Ancak bugüne kadar hiçbir genin Down

Sendromu ile olan ilişkisinin kanıtlanamadığı

unutulmamalıdır.



Down sendromu ile ilgili olarak bir başka dikkat çekici

nokta ise bu hastalığa sahip bireylerde çok değişik

anomalilerin görülebilmesidir. Bireylerin zeka düzeyleri ve

öğrenme kapasiteleri değişkendir. Bazı bebeklerde kalp

anomalileri görülürken bazılarında görülmez, bazılarında

epilepsi, hipotiroidi, celiac hastalığı gibi hastalıklar

ortaya çıkarken bazılarında çıkmaz. Bu değişik

durumların olası nedenlerinden birincisi hangi genin 3 kere

tekrarladığı olabilir. Daha önce belirtildiği gibi genler

allel adı verilen değişik şekillerde bulunurlar. Genin

kendini fazla ifade etmesi ile ilgili olarak oraya çıkan

bulgular hangi allelin fazla olduğuna bağlı olarak

değişebilir. Bir diğer neden ise penetrans olarak

adlandırılan durum olabilir. Eğer bir allel bazı bireylerde

belirli bir durumun görülmesine neden oluyor diğerlerinde ise

olmuyorsa buna değişken penetrans adı verilir ve değişken

penetrans trizomi 21'deki durumu açıklayabilir: Alleller ona

sahip olan bireylerde aynı etkiyi yaratmıyor olabilir.



Yenidoğanda down sendromu tanısı nasıl konur?



Down sendromlu bebekler sanılanın

aksine birbirlerine benzemezler. Tüm çocuklar gibi genetik

özelliklerini aldıkları anne ve babalarına benzerler. Bununla

birlikte bazı ortak özellikleri de taşırlar. Hamilelik

takipleri sırasında tanısı konulmamış down sendromlu bir

bebek dünyaya geldiğinde dış görüntüsünden

şüphelenilerek genetik analiz yapılır ve tanıya ulaşılır.





Yenidoğan bir bebekte down sendromundan şüphelenmek için

pek çok fiziksel özellik vardır. Ancak burada dikkat edilmesi

gereken nokta bu özelliklerin hemen hepsinin daha nadir olarak

tamamen normal bireylerde de görülebileceğidir. Bu nedenle

sadece fiziksel özelliklere bakılarak tanı asla konmaz,

konamaz ve konmamalıdır. Kesin tanı sadece ve sadece kromozom

analizi ile konur.



Down sendromunda en sık karşılaşılan fiziksel özellikler

şunlardır:





Kaslarda gerginliğin az olması (hipotoni)

Düz ve basık bir yüz yapısı, küçük burun

Burun kökünün basık olması

Gözün iç kenarlarında tipik görünüşlü deri

kıvrımları (epikantus)

Anormal yapılı ve düşük yerleşimli kulak kepçeleri

El ayasını ortana ikiye bölen tek bir çizgi (Simian

çizgisi)

Hiperfileksibilite (eklemlerin normalden fazla miktarda

açılabilmesi)

El küçük parmağında ortadaki kemiğin olmaması

Ayak başparmağı ve ikinci parmak arasında ayrıklık

Dilin ağıza oranla çok büyük olması





Önceden de belirttiğimiz gibi bu

anomalilerin herbiri çok daha düşük oranlarda normal

bireylerde de görülebilir. Örneğin yanda resimi görülen

Simian çizgisi Down sendromlu bireylerin yaklaşık %50'sinde

bulunurken normal genetik yapıya sahip bireylerin sadece

%1-2'sinde vardır. Benzer şekilde el baş parmağının geriye

doğru aşırı bükülebilmesi Down sendromluların %77'sinde

normal bireylerin ise %28'inde karşılaşılan bir durumdur.



Öte yandan Down sendromlu bireylerde bazı sağlık

sorunlarına daha fazla rastlanır. Bireylerin yaklışık

%60'ında işitme sorunları görülür. Yüzde 40 olguda

doğumsal kalp anomalileri bulunur. Sindirim sistemi ile ilgili

problemler de normalden daha fazladır. Beslenme de zaman zaman

problem olabilir. Ergenlik ve erişkinlik döneminde obesite

görülebilir. Tiroid fonksiyon bozukluklarına da sıkça

rastlanır.



Down sendromunda görülen zeka geriliğine bağlı olarak

motor gelişimde yavaşlama nadir değildir. Bebekler

akranlarından daha geç yürümeye ve konuşmaya başlarlar.



Down sendromunda yaşam beklentisi ne kadardır?



Down sendromlu bireylerde beklenen yaşam süresi normalden 10

ile 20 yıl daha azdır bununla birlikte 80 yaşına kadar

hayatını devam ettirenler de vardır.



Down sendromunda çocukluk çağı lösemilerine (kan kanseri)

daha sık rastlanır. Kesin bir kanıt olmamakla birlikte bu

bireylerde genç yaşta Alzheimer hastalığının (erken bunama)

görülme oranlarında da artış olduğu sanılmaktadır.



Down sendromlu bireylerin çocukları olur mu?



Teorik olarak down sendromlu kadınların yarısı fertil yani

üreme potansiyeline sahiptir. Erkekler için ise durum daha

farklıdır. Bugüne kadar down sendromlu erkeklerden olan sadece

1 gebelik olgusu bilinmektedir. Bu olguda annesi de down

sendromlu olan erkeğin eşi hamile kalmış ancak hamilelik

düşük ile sonuçlanmıştır.



Down sendromu tedavi edilebilir mi?



Hayır. Herhangi bir canlının genetik yapısını değiştirmek

günümüzde mümkün değildir. Bu nedenle Down sendromunun

tedavisi yoktur. Ancak bu bireyler yakın ilgi ve özel eğitim

programları ile yaşamlarını rahatlıkla idame ettirebilirler

pek çok aktivitede bulunabilirler. Down sendromlu bir aktörün

ödül aldığını hatırlatmakta fayda var.



Down sendromunun anne karnında tanısı mümkün mü?



Evet. Bu amaçla uygulanan 2 tür test vardır. Tarama testleri

ve tanısal testler.



Tarama testleri kesin tanı koydurmayan ancak down sendromu

açısından riskli bebekleri diğerlerinden ayıran kolay ve

invazif olmayan testlerdir.



Tanısal testlerin halk arasında en iyi bilineni üçlü

testtir. Burada anneden alınan kan örneğinde 3 ayrı maddenin

miktarlarına bakılarak bir risk belirlemesi yapılır. Risk

kabul edilebilir sınırların üzerine çıktığında tanısal

testlere geçilir.



Bir başka tanısal test ise gebeliğin 11-14 haftalarında

bebeğin ense kalınlığının ölçülmesidir. Kalınlığın

belirli bir miktarın üzerinde olması down sendromu açısıdan

oldukça önemlidir.



Güncel olan ve giderek popülarite kazanan bir başka tarama

testi ise ikili testtir. Üçlü test gibi anne kanında bazı

maddelerin miktarlarına bakılarak risk tayini yapılır.



Tarama testleri ile Down sendromlu bebeklerin %90'ına

yakını saptanır ve ileri testler ile tanı doğrulanır.



Öte yandan ultrasonografi incelemeleri de Trizomi 21

açısından riskli bebekleri ayırdetmede önemli ipuçları

vermektedir. İncelemelerde kalp anomalisi başta olmak üzere

anomali saptanan olgularda tanısal testler önerilebilir. Yine

ultrason incelemelerinde bebeğin kalça ve diz eklemi arasında

bulunan ve femur adı verilen kemiğin olması gerekenden kısa

olması, el küçük parmaklarında ikinci kemiğin olmaması

gibi bulguar down sendromu lehine değerlendirilmelidir.

Günümüzde giderek yaygınlaşan 3 boyutlu ultrasonografi

ciazları sayesinde bebeğin el ayasındaki Simian çizgisi bile

görülebilir.

Kaynak: Dr. Mumcu