Bronş astması ve gebelik

[Bluesky24]

Gebelik anne için yeni bir durumdur.

Bu ortamda bir canlı çocuk annenin yaşamına ortak olur. çocuğun anne karnında

gelişebilmesi ve yaşamını devam ettirebilmesi, onun gereksinimlerinin karşılanmasına

bağlıdır. Gereksinmelerin önemli bir bölümünü enerji tüketimi için besinler

ve oksijen oluşturur. Oksijen solunum sistemi tarafından sağlanır. Solunum

sisteminde oksijenin sağlanması gaz alışverişi yapan ünitelere solukla

alınan hava hacmi ile orantılıdır. Gaz alışverişi etrafı kılcal damarlarla

çevrili alveol adı verilen hava boşluklarında gerçekleşir. Solunan ve bu

alana ulaşan havadaki oksijen, alveolün diğer tarafında ince damarlar içinde

dolaşan toplardamarlardan gelen venöz dediğimiz kana geçer. Bu geçiş iki

taraf arasındaki basınç eşit oluncaya kadar devam eder. Geçişi etkileyen

faktörler iki taraf arasındaki oksijenin basınç farkı, kan akımı ve alveole

örneğin 1 dakikada ulaşan toplam hava miktarıdır. Gaz alışverişinin yapıldığı

alana bir dakikada ulaşan toplam hava miktarı ise solukla bir defada alınan

hava ve dakikada yapılan soluk sayısı ile belirlenir.

Ağız ve burundan, gaz alışverişinin

yapıldığı alveollere, hava. iletici hava yolları ile gelir. İletici hava

yolları 20'den fazla da1lanarak alveollere ulaşmaktadır. Son taraflardaki

da1lanmalarda hava yollarının sayısı çok fazla artarken Çapları incelmektedir.

Küçük hava yollarındaki yaygın bir iltihaplanma ve çaplarındaki daralına,

soluk havasının gaz alışverişi yapılan alveollere ulaşmasını zorlaştırır

ve engeller. Tamamen kapanan hava yollarının alveollrine ise hiç ulaşamaz.

Göğüs karesinin içi ile karını ayıran

içinde kas dokusu bulunan zara diafragma denilir. Karın solunumu yapıldığında

bu zar çalışır. Zar kubbe şeklindedir. Bu kubbenin 1 cm aşağı gitmesi ile

"genişleyen gazın basıncı düşer" kanununa göre göğüs içinde atmosfere göre

oluşan negatif basınçla yaklaşık 250 ml hava akciğere girer. Gebelikte

yer işgal eden çocuk ve yarattığı basınç yapısal değişikliklere neden olur.

Başlangıçta karın içi hacim artışının yükselteceği basıncın bir bölümü

karın kasları tarafından kompanze edilir. Daha sonra göğüs kafesinin alt

tarafı genişler, diafragma yaklaşık ortalama 4 cm yükselir. Bu şekilde

torasik ve karın içindeki basınçlar sabit tutulmaya çalışılır. Gebeliğin

arttırdığı oksijen gereksinimi solunum organı tarafından karşılanmaya çalışılır.

Yukarıda sözü edilen yapısal değişiklikler,

soluk volümü ve dolayısı ile dakika ventilasyonunu artırır. Bunun anlamı

ise gaz alışverişi sağlayan alveollerdeki ventilasyonun artması demektir.

Bu şekilde oksijen tüketimi ve bazal metabolizma artışı sağlanabilir. Özellikle

yatar durumda olmak üzere alveollerin yer aldığı bazı üniteler, artan karın

içi basıncın diafragmayı itmesiyle kapanır. Bu kapanan ünitelere gelen

venöz kan alveollerde gaz alışverişin yapmadan büyük dolaşma geçerek, atar

damarlarla tekrar vücuda dağılır. Buna şant adı verilir. Şantın anlamı

ise atar damarlarda dolaşan kandaki oksijen basıncının düşmesidir. Atar

damarlardaki oksijenin basıncı kritik bir seviyeye düştüğü zaman kanla

vücudun dokularına taşınan oksijenin miktarı azalır.

Gebe anneler sıklıkla nefes darlığından

yakınırlar. Bunun gerçek nedeni bilinmemekle birlikte, yukarıda anlatılan

adaptasyon sağlayan yapısal ve fizyolojik değişiklerle ilgili olması gerekmektedir.

Bronş astması diğer bölümlerde açıklandığı

gibi, anne ve babadan gelen yapısal yatkınlığı bulunan kimselerde, solunum

la giren ve tahripkar etkiye sahip maddeler veya aşın duyarlılık yaratan

tetikleyici faktörlerle veya bilinmeyen mekanizmalarla gelişen inflamasyon

sonucu hava yollarının daralması ve/veya küçüklerden bir kısmının içindeki

kalın yapışkan balgamla tıkanması şeklinde tanımlanmaktadır. İnflamasyon

döneminde özellikle tetikleyici maddelerle temas aşırı duyarlılık şeklinde

kendisini gösterebilir. Hava yollarının inflamasyonu çaplarının daralması

ve bazılarının tıkanması ile gaz alışverişi yapılan alanlara giden hava

miktarı ile orantılı olmak üzere dokularda enerji üretimi için kullanılacak,

kanın taşıdığı oksijen miktarı azalır. Hastalığın yaratabildiği en önemli

sorun budur.

Gebelikle bronş astmasının doğal gidişi

yaklaşık yüzde elli oranında değişmez. Geriye kalanların yansında tablo

daha ağırlaşırken, diğerlerinde düzelir. Bronş astmalılar hava yollarında

hasara neden olan veya aşırı duyarlılığı tetikleyen faktörlerle temastan

kaçınmalıdır. Başka bölümlerde bu konuda yeteri kadar bilgi verildiği için

burada bunlar tekrarlanmayacaktır. Yalnız sigara dumanı ülkemizde önemli

sorundur. Özellikle kapalı ortamlarda içilen sigara, dumanının pasif olarak

içmeyenlerce solunmasına neden olmaktadır. Sigara içmeyen insanlarda içenler

kadar olmasa da, zararlı etkiler saptanmıştır. Bu nedenle sigara dumanından

kaçınılmalıdır.

Gebelikle bronş astmasına ve gebeliğin

kendisine zararlı etkilerinden dolayı aktif ve pasif sigara içilmemelidir.

İyi tedavi edilen ve komplikasyonsuz astına gebeliği etkilemez. Tedavi

güvenirliği kanıtlanmış ilaçlarla. gerekli doz ve sürelerde yapılmalıdır.

Bu şekilde potansiyel bronş astması komplikasyonların çocuğun gelişmesini

etkileme sorunu olmaz. Çocukta bronş astması gelişeceğini saptayabilen

bir test yoktur. Anne gebelik süresince kendisini ve doğumdan sonraki 2

yıl çocuğunu, astmayı tetikleyen faktörlerden uzak tutmalıdır. Bu şekilde

bronş astmalı annelerin çocuklarında bronş astması riski azaltılabilir.

Doğum sonrası ortalama 6 ay kadar emzirmenin çocuğun astmaya karşı direncini

arttırdığı bugün için kabul edilmektedir.

Gebe bronş astmalıların en fazla endişe

ettikleri sorun, aldıkları ilaçların çocuklarındaki potansiyel yan etkileridir.

Kullanılan ilaçların potansiyel yan etkileri ile sağladıkları yararı karşılaştırmak

gereklidir. Sadece yan etkileri göz önüne alınarak, tedavi sağlayıcı ilaçlardan

kaçınmak doğru değildir. İlaçların çocuklar üzerindeki yan etkileri yapılan

hayvan deneyleri ve edinilen deneyimlerin dökümü ile tahmin edilebilir.

Bu bakımdan hayvan deneyleri ve gebelerdeki kullanımlar ve bunların sayısı,

ilaçların güvenirliğini belirleyecektir. Bronş astması tedavisinde kullanılan

ilaçların çoğu bu güvenirliğe sahiptir.

Sık kullanılan ilaçlardan kortikosteroidler,

toplum içinde yan etkileri daima gündeme gelen ve kullanımından kaçınılan

ilaçlardır. çoğu kez bu durum fobi şeklindedir. Bazı tıp doktorları bu

ilaçların gerekli olduğunda sağlayacakları yararları göz ardı ederek, yarar/zarar

hesabı yapmadan sadece yan etkilerinden dolayı kullanıIma1arını engellemekte

ve var olan steroid fobisinin yaygınlaşmasına neden olmaktadırlar. Steroidlerin

yan etkilerine sahip olmayan fakat onlar kadar etkili alternatif ilaçlar

bulunmadıkça, sağladıkları yararlar üstün olduğu için kullanılmaları gereklidir.

Kortikosteroidlerin başka önemli bir özelliği yan etkilerinin bir çoğunun

alman doz ve bu dozdaki kullanım süresi ile paralellik göstermesidir. Yüksek

dozlarda, örneğin; üç hafta kullanım ile aylarca hatta yıllarca kullanım

arasındaki yan etkiler arasında büyük fark vardır. Yıllarca steroid kullanan

ve sağladığı yararla sağlıklı yaşayan bir çok insan vardır. Önemli olan

gerektiğinde bu ilaçların bilinçli kullanımıdır. Ayrıca bronş astmasında

hayat kurtarıcı oldukları için her zaman acil durumlarda yüksek dozda ve

gerektiği süre kullanılmaları uygundur.

Kortikosteroidler tavşan yavrularında

yarık damak gelişmesine neden olabilmektedirler. Gebelikte kullanımla,

insanlarda böyle bir bozukluk gözlenmemiştir. Gebelik öncesi ve süresince

sürekli kullananlarda, doğum olayı gibi gereksinimin arttığı durumlarda,

insanın kendi adrenal bezinden salgılaması gereken kortikosteroid miktarı

yetersiz kalabilir. Böyle durumlarda ek kortikosteroid verilmesi gereklidir.

Yukarıdaki yazılanlar ağızdan tablet olarak veya iğne yapılarak alınan

kortikosreroidler için geçerlidir. Solunum yoluyla (inhalasyon, itici gazla

ölçülü doz püskürtme, toz) düşük dozlardaki kortikostetoidlerin yan etkileri

ağızdan alınanlardan çok daha az ve düşük orandadır.

Gelişmiş ülkelerde kortikosteroidler,

gebelerde doğrudan solunum yoluyla güvenilir olarak ve yaygın bir şekilde

kullanılmaktadır. Sadece oral kandidiyazise (pamukçuk) gebelerde biraz

daha sık rastlandığı bildirilmektedir. En fazla deneyime sahip solunum

yoluyla kullanılan steroidler; beclomethason dipropionat ve budesonid'dir.

Diğerlerinde yeterli deneyim yoktur.

İnflamasyonu azaltan ama etkisi kortikosteroidlerden

dalıa az olan ilaçlar kromolin sodyum ve nedokromil sodyumdur. Kromolin

sodyum güvenilir bir ilaçtır. Nedocromil sodyum için gerekli deneyim yoktur.

Bronkodilatör ilaçlardan betamimetikler

kanda şeker ve potasyum seviyesinin düşmesine ve su tutulumuna neden olabilirler.

Kaslarda kramplar görülebilir. Bu grup ilaçlardan epinefrin çocukta malformasyonlara

yol açabilir. Dünyaya en yaygın kullanılan salbutamol ve terbutalin malformasyon

yönünden güvenilir ilaçlardır. Teofilin türevi ilaçların çocukta irritabilite

ve hareketlerinde artış dışında yan etkileri yoktur.

Gebe annelerin hava yollarında inflamasyona

yol açan maddelerle gebelikteki temasları ve çocuğun doğumdan sonraki ilk

2 yılda bu maddelerle karşılaşması ileride bronş astması gelişmesinde risk

oluşturmaktadır. Gebelik döneminde annenin ve özellikle doğumdan sonra

çocuğun ilk 2 yılda böyle temaslardan kaçınması gerekmektedir. Sigara dumanı

dışında evlerde bulunan akarlar ve türlü hayvanlar bunlara örnek olarak

verilebilir.

Gebelik sonlandıktan yaklaşık 3 ay

sonra annenin bronş astmasının seyri, gebelik öncesi ile benzer hale gelmektedir.

Doğum sırasında çoğu kez sorun yoktur. Ama akut ağır atak gelişme riski

düşük olmasına rağmen, böyle bir durumda tedavi prensipleri değişmez. Ani

gelişen atak bu nedenle sorun yaratmaz. Verilen tedavinin yan etkisi Olmaz

ve doğum problemsiz olarak sonlandırılır.

Sonuç olarak gebelikte bronş astması

tedavisi problemsizdir. Ancak deneyim olmayan bazı ilaçlardan kaçınılmalıdır.

En büyük sorun olarak görülen kortikosteroidler her zaman ve hayat kurtarıcı

olarak kullanılabilirler. Bu ilaçların dozu ve kullanım süreleri gerektiği

kadar olmalıdır. Tedavi edilmeyen bronş astması ataklarının anne ve çocukta

neden olabileceği zararlı etkiler, başta kortikosteroidler olmak üzere

kullanılan ilaçların potansiyel yan etkilerinden daha ağır olabilir.