Ağrısız Doğum

[bluemoon24]

Kadınlarda normal doğumun en çok korkulan yanı doğum ağrılarıdır. O kadar ki, pek çok kadın sadece bu ağrıları yaşamamak için daha riskli olmasına rağmen sezeryan ile doğumu tercih etmektedir. Doğum ağrılarının giderilmesi için ağrı kesiciler ve anestezi maddelerinin kullanılması, anestezi gazlarının (klorofom, eter ) İngiltere’de ana kraliçenin doğumunda kullanılması ile çok populer olmuştur. Daha sonra narkoz ve narkotik ilaçlar geliştikçe pek çok yöntem uygulamaya sokulmuş olmasına rağmen, bunların içinden pek çoğu kolay uygulanabilir olmadıkları ve riskleri nedeniyle terk edilmişlerdir.



Değişik yöntem ve ilaçlarla doğum sırasında anne adayının duyduğu ağrıyı yok etme veya azaltma işlemine kısaca “ağrısız doğum” , “doğum analjezisi” veya “doğum anestezisi” denebilir. Başlıca ağrısız doğum yöntemleri aşağıda sıralanmıştır;



1) Psiko-fiziksel yöntemler (Psycophysical Methods ,Psycoprophylaxis, Naturel Doğum, Lamaze Egzersizleri)

2) Lokal Analjezi(enjeksiyon yerinde ağrıyı kesme)

3) Regional(bölgesel) Analjezi(belli bir sinir bölgesinde ağrıyı kesme)

4) Genel Anestezi(uyutma)

5) Narkotik(uyuşturucu) ağrı kesiciler

6) Sedatifler(sakinleştiriciler)



1)PSİKO_FİZİKSEL YÖNTEMLER:



Naturel doğum (korkusuz doğum,doğal doğum) egzersizleri 1800’ lerden beri belli zaman dilimlerinde tekrar popülarite kazanan değişik kişiler tarafından farklı (Grantly Dick Read ; 1930 ABD, Velvovski ; Rusya 1950, Lamaze; Fransa , Leboyer ) şekillerde tanımlanmış egzersizlerdir.Naturel doğum ile “ağrısız doğum” aynı kavramlar olmayıp bu egzersizlerle gebe özellikle psikolojik olarak doğuma hazırlanarak,korku ve stresin ,gerilimin azaltılması ile daha kolay ve genellikle daha az ağrılı doğum sağlanır.Ağrısız doğum ise değişik lokal anestezi teknik ve ilaçları ile direk olarak ağrının giderilmesine yönelik bir uygulamadır .Ağrısız doğum için ön hazırlık ve egzersizlere gerek yoktur.Gebelikte yapılan doğum egzersizleri ise bir eğitim sürecidir.Bu eğitimin sonunda öğrenilen yöntemlerle ağrı giderici (anestezi,analjezi) ihtiyacı azalır,daha kolay ve korkusuz bir doğum yapılabilir.Yani uygulama naturel doğum,Lamaze veya Leboyer egzersizleri olsa da yine ağrı kesiciler ve diğer ağrı azaltıcı yöntemler kullanılabilir.Gebelikte yapılan doğuma hazırlık egzersizleri ile, gebe kendine güvenir, gevşer ve işbirliği gösterir.Burada 3 şey çok önemlidir;



-Doğum ekibine güven en iyi ağrı kesicidir

-Gebenin , gebelik ve doğumda fizyolojik olarak nelerin ortaya çıkacağını bilmesi işbirliği için zorunludur.

-Gebenin korku ve endişeye kapılmadan doğum ekibine güvenerek , gevşemeyi öğrenmesi gereklidir.



Yapılan çalışmalarda doğum ağrılarının %10 ila 80 oranında azaldığı bildirilmektedir. Bu kadar farklı oranların bulunmuş olması da göstermektedir ki kişisel uyum ve güven bu egzersizlerin başarısında oldukça önemlidir.Bu egzersizler temel olarak doğum sırasında nefes alıp vermeyi ayarlama ve kasları gevşetme egzersizleridir. Gebe genel olarak bu egzersizlere eşi ile katılır.Böylece korkularını yener , moral olarak destek bulur.Bu şekilde baba adayının da doğum ve sonrasında ortaya çıkacak olan duruma uyumu kolaylaşmaktadır.Ayrıca erkeğin bir antrenör gibi doğumun 1 ve 2. aşamasında eşine gevşeme ,nefes alma ve ıkınma zamanlarını hatırlatmasının çok etkili bir yardım olduğu gösterilmiştir.Türkiye’de bu uygulamalar yaygın değildir.Bazı özel kuruluşlar ve üniversite hastanelerinde grup eğitimleri verilmektedir. Zamanlama olarak 4 ila 5.ci aydan itibaren başlayarak en az 6-8 hafta süren bir program uygulanmaktadır.



2) LOKAL ANESTEZİ:



Özellikle kesilecek veya dikilecek doku ve etrafına lokal anestetik ilaçlar verilmesidir.Doğumda ortaya çıkan vajen yırtıkları ve epizyotomi (dikişli doğum) açılması ve dikilmesi sırasında kullanılır.Ağrısız doğumdan çok doğumun sonrasındaki işlemlerin ağrısız yapılmasına yardımcıdır. Lokal anestezi için kullanılan ilaçların ani ve çok miktarda kan dolaşımına karışmasına bağlı olarak bradikardi (kalp atım hızında yavaşlama), hipertansiyon (tansiyon yükselmesi), solunumda uyarıılma,konvulsiyon(havale),kalp kasında kasılma bozukluğu ve hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü), hayal görme ve komaya neden olabilirler.Bu etkiler genellikle doza ve ilacın verilme hızına bağlı olduğundan bu ilaçlar yavaş ve sulandırılmış olarak kullanılırlar.Lokal anestezi için kullanılan başlıca ilaçlar procaine,tetracaine,lidocaine ve bupivacaine’dir.



3) REGIONAL (BÖLGESEL) ANALJEZİ:



Bir sinir veya sinir paketi etrafına lokal anestetik madde verilerek ağrı duyusunu aldıkları bölge ve organlardan kaynaklanan ağrıların yok edilmesi veya azaltılması işlemidir.Son yıllarda daha popüler olan ağrısız doğum yöntemleri bu gruba girerler.



A)Paraservikal blok :



Doğum eyleminin belli bir aşamaya gelmesinden sonra (rahim ağzının 4 cm ve daha fazla açılması) rahim ağzının etrafına enjeksiyon şeklinde lokal anestetik (uyuşturucu) yapılmasıdır. Enjeksiyon direk iğne veya pudendal blok sırasında kullanılan Iova trumpet’i ile yapılabilir.Lokal anestezi için kullanılan ilaçlar bu işlem için de kullanılırlar. Paraservikal blok için doğumun 1. devresinde ,genellikle çok sayıda enjeksiyonlar şeklinde yapılırlar. Lokal anestezik ilaçlara ait yan etkiler burada da görülebilir.Herşeye rağmen bu etkiler çocukta ani kan akımı azalmasına bağlı olarak acil sezeryanla doğumu gerektiren sıkıntılara (fetal distress) neden olabilirler.Bu gün daha çok ,zaten anne karnında ölmüş bebeklerin doğumunda ağrıyı kesmek için kullanılmasını önerenler vardır.



B)Pudendal Blok:



Doğum ağrılarından daha çok doğumun 2.evresinde çocuk başının çıkışı sırasında vajina ve makat etrafındaki ağrıların azaltılmasında kullanılan bir yöntemdir.Rahim kasılmalarına bağlı ağrılara karşı etkili değildir.Özellikle çocuk başının çevre dokuları yırtmadan ve daha çabuk çıkması için yapılan vajeni keserek (epizyotomi) yaptırılan doğumlarda etkili anestezi sağlar.Dikiş atılırken mutlak ağrısız bir işlem gerçekleştirilir.Direk ciltten veya vajen içerisinden özel aletle(Iowa trumpet) vajen ,makat ve etraf dokuların hislerini taşıyan (pudendal) sinir bulunarak, etrafına lokal anestezik ilaçlar enjekte edilir.Lokal anestezi için kullanılan ilaçlara (özellikle aşırı dozda yapılırlarsa) bağlı yan etkiler burada da görülebilirse de oran daha azdır.Daha güvenli ve kolay olan bu yöntemle tamamen ağrısız doğum yerine sadece bebeğin çıkımında ve sadece vajen ve çevre dokularda anestezi sağlanması başlıca dezavantajdır.



C)Lumbar /Kaudal Peri veya Epidural Analjezi:



En çok kullanılan ağrısız doğum yöntemlerinden biridir.Üzerinde en çok çalışma yapılmış ve tecrübe kazanılmış olanıdır.Omurga aralığından (lumbar) veya kuyruk sokumunun(kaudal) sonundan iğne veya kateter ile girilerek omurilik zarının üzerine(içerisine girmeden) lokal anestetik maddenin bir kerede enjekte edilmesi veya kateter aracılığı ile gerektiğinde tekrar tekrar ilaç verilerek ağrının sürekli olarak giderilmesi sağlanılır.Doğumun 1. Ve 2. evreleri boyunca etkili bir şekilde kullanılabilir.Avantajları; annenin bilinci açık olarak kendi doğumunu takip etmesi,kan kaybının az oluşu ve doğum kanalında gevşeme ve çocuğun çıkımında kolaylık sağlamasıdır.Lokal anestetik maddenin ani ve çok miktarda kana karışmasıyla ortaya çıkan yan etkiler (tansiyon düşüklüğü,kalp hızının azalması,hayal görme,havale geçirme,koma) en önemli yan etkiler olup nadiren görülür.

D)Saddlel blok(Subarachnoid block):

İlacın verildiği aralık açısından epidural anesteziden farklıdır.İlaç bu işlem sırasında omurilik etrafındaki iki zar arasına verilir. Ancak genel olarak doğum ağrısını azaltmada emniyetli ve etkili bir yöntemidir.



E) Spinal Anestezi:



Omurilik zarı içerisine lokal anestetik verilerek yapılır.Kısa süreli uygulanması önerilmektedir.Avantajları epidural anesteziye benzerdir.Ayrıca bu yöntemle herhangi bir maske ile uyutmaya ihtiyaç yoktur ve anestezi 5-10 dk içerisinde sağlanır. Çocukta (annede tansiyon düşüklüğü ve solunum durması yapmadığı sürece ) oksijen yetmezliğine neden olmaz.En önemli yan etkisi annenin istemli olarak ıkınamaması sonucu (vakum,forseps gibi) müdahaleli doğumların sıklığındaki artıştır.Ayrıca ilaç omurilik sıvısı içerisinde yükselip, solunum merkezini uyuşturarak solunum durmasına neden olabilir.Anestezi sırasında solunum sayısı ,tansiyon ve anestezinin seviyesi dikkatli takip edilmelidir.Hastaların %5-10’unda iğne deliğinden beyin-omurilik sıvısının kaçışına bağlı olarak baş ağrıları görülür.Her şeye rağmen kısa süreli,düşük doz ilaç kullanarak,alt seviyeler uyuşturulmak kaydıyla güvenle

kullanılabileceği bildirilmektedir.



F) Lumbar Sempatik Blok:



Hiç bir zaman yaygın uygulama alanı bulamamış bir yöntemdir.Lokal anestetik omurganın her iki yanında seyreden ,rahimin ağrı duyusunu alan sempatik sinir ganglionları (sinir zincirleri) etrafına yapılır.Ancak bu sinirlere çok yakın seyreden büyük toplar (vena cava) ve atardamarlar (aort) nedeniyle uygulama zordur.Bu sinir paketleri ayrıca insandaki kan basıncını ayarlanmasında da çok önemli görevleri olduğundan ciddi tansiyon düşüklükleri ortaya çıkabilir.

Tüm (regional )bölgesel ve (lokal ) iğne yerinde ağrı kesme yöntemlerinde benzer ilaçlar kullanılmakta ve belli yan etkiler görülebilmektedir. Bunların bir kısmı ilaçlara karşı aşırı duyarlılık sonucu ortaya çıkan reaksiyonlar olup pek çoğunun önüne geçilebilir. Bir kısım yan etkiler ise ilaçların yoğunluğuna ve hızla emilim hastalığına (rapid absorbtion syndrome) bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bunlar; düşük veya yüksek tansiyon,kalp hızının azalması, havale geçirme, hayal görme, koma şeklinde sıralanabilir.Ayrıca omurga üzerinde uygulanan iğne veya kateterin yerleştirilmesiyle oluşan sinir zedelenmelerine bağlı , bazan kalıcı olabilen, doğumdan sonra,bel ağrıları,işeme problemleri ve uyuşukluklar görülebilir.Lokal anestetiklerle yapılan işlemlere bağlı nadiren anne ölümleri de bildirilmiştir . Ancak yine de lokal veya bölgesel anestezide ortaya çıkan sorunların genel anestezi sırasında görülen ciddi kalp ve akciğer sorunlarından daha az olduğu kabul edilmektedir. Tüm bu önerilen yöntemler uygun yer ve zamanda ,uygun uzman tarafından ,uygun kişiye yapıldığında nadiren ciddi yan etkiler ortaya çıkar ve faydaları olası zararlarından çok daha fazladır.



4) GENEL ANESTEZİ(Uyutma):



Genel anestezi yoğun olarak doğum anestezi veya analjezisi için kullanılmaz.Çünkü doğuma, annenin aktif olarak katılımı gereklidir.Doğumun 2.aşamasında(rahim ağzının tam açılmasını takiben çocuğun çıkama aşaması) kullanılırlar.Annenin uyuması halindede rahim kasılmaları sürerse de kontrolü zorlaşır,annenin bilinçli ıkınma hareketleri yok edildiğinden bu tür bir anestezinin çocuğun çıkımına olumlu katkısı olduğu söylenemez.Ancak aletli doğum(vakum,forseps vb),çocuk (version extraction) veya eşinin elle veya küretle (boom küretaj)çıkarılması,rahimin ters yüz olması(inversiyo uteri),derin doğum yırtıklarının onarılması gibi durumlarda hemen doğum öncesi veya doğum sonrası uygulanabilir.Doğumun aktif döneminde uzun süreli uygulanamaz.En korkulan ciddi yan etkilerinden biri, anestezinin başlangıcında mide içeriğinin kusma yoluyla ağıza gelip, sonradan nefes borusuna kaçmasına bağlı olarak ortaya çıkan kimyasal akciğer tahribi,iltihabıdır(Mendelson Sendromu).Bazı merkezlerde halen kullanılan anestezi gazları (Halotan) doğumun son aşamasında uygulandıklarında rahimin gevşemesine yol açarlar. Rahmin gevşemesi, bazı müdahaleler için istenen bir etki olmakla beraber doğum sonrası kanamalara zemin oluşturabilir.İlaç allerjileri,kalp-akciğer sorunları, toplar damarların iltihabi tıkanıklıkları (tromboflebit ), anesteziden uyanamama, diğer genel anestezi yan etki veya komplikasyonları arasında sayılabilir.



5)NARKOTİK(UYUŞTURUCU) ANALJEZİKLER:



Narkotik analjezik ilaçlar ağrıyı algılama miktarından çok, hasta tarafından ağrının algılanma şeklini değiştirirler.Yani hasta ağrıyı daha az rahatsız eden bir uyarı olarak algılar. En çok kullanılanlar morfin türevleridir. Çocukta solunumu baskılayabileceklerinden doğumun sadece 1.aşamasında (rahim ağzının açılma dönemi) kullanılırlar. Doğumdan 4 saat önce yapılmış ise yenidoğanda solunumun iyi değerlendirilmesi ve gerekirse bu tür ilaçların etkisini ortadan kaldıran ilaçların uygulanması açısından ( Naloksan) çocuk hekimi uyarılmalıdır.