Düşükler ve Kürtaj

[bluemoon24]

Gebeliğin 20’inci haftasından önce ve 500 gram ağırlığına ulaşmadan önce sonlanması düşük olarak adlandırılır.



Tanımlar;

Erken düşük; Gebeliğin ilk 12 haftasında olan düşüklerdir.

Geç düşük ; 12- 20 haftalık arasında oluşan düşüklerdir.

Spontan (kendiliğinden) düşük; Herhangi bir müdahale olmaksızın gebeliğin kendinden düşmesidir.

Düşük tehdidi (abortus imminens); Gebeliğin ilk yarısında görülen kahverengi akıntıdan parlak kırmızı taze kana kadar değişik şekilde meydana gelen kanamalardır.Beraberinde kramp tarzı ağrılar olabilir.

Önlenemeyen düşük (abortus incipiens ); Rahim ağzında açılma meydana gelmiştir.Düşük engellenemez.Kürtaj ile kontrollü bir şekilde gebelik sonlandırılmalıdır.

Tam olmayan düşük (inkomplet abort) ; Düşüğün tam olarak gerçekleşmemesidir. Gebelik ile ilgili dokuların önemli kısmı rahim içindedir. ‘Parça kalmış’ şeklinde ifade edilir.Kürtaj ile rahim içi temizlenmelidir.

Tam düşük (komplet abort); Kendiliğinden düşüğün bir türüdür.Gebeliğe ait dokuların tamamen atılması ile olur ve kürtaja gerek yoktur. Daha çok küçük gebeliklerde (6 haftalıktan küçük) olur.

Boş gebelik (anembriyonik gebelik); Gebelik kesesinde bebek bulunmamaktadır.Halk arasında ‘su gebeliği’ olarak bilinir.Kürtaj ile gebelik sonlandırılır.

Bozulmuş gebelik (missed abortus); Embriyonun canlı olmamasına rağmen kanama ve düşükle sonlanmaması halidir.Rahim içinde fazla kalırsa annenin pıhtılaşma sistemini olumsuz etkileyeceği için beklenmeden kürtaj yapılması gerekmektedir.

Septik düşük;Düşüğe enfeksiyon eklenmesidir.Uygunsuz koşullarda yapılan düşük işlemleri sonucu olur. Tehlikelidir.

İsteğe bağlı sonlandırma; Ülkemizde 18 yaşının üstündeki kadınlarda 10’uncu gebelik haftasına kadar isteğe bağlı kürtaj herhangi bir tıbbi sebep olmaksızın yapılabilmektedir.

Kimyasal gebelik (şimik gebelik); Tüplerde döllenen yumurta embriyo halinde rahim içine yuvalanmayı beceremez ve canlılığını yitirir.Gebelik testi (+) iken normale döner veya B-hCG seviyesi hızla düşer.Kadınların büyük bir kısmı bu gebeliği fark dahi etmeyebilir. Normalinden gecikmiş bir adet zannederler. Kürtaj veya müdahale gerektirmez. B-hCG’nin düştüğünü ve normale döndüğünü takip etmek yeterli olmaktadır.



Düşüklerin sıklığı nedir?



ü Klinik olarak saptanan gebeliklerin %15-25‘i düşük olarak sonuçlanır.Kimyasal gebelikler de eklenirse bu oran %40’ları geçer.



ü Düşüklerin %80’inden fazlası ilk 12 haftada oluşur.



ü Düşük riski ilk 8 haftada en yüksektir.



ü Yaş arttıkça düşük ihtimali de artar. 20 yaşından küçük gebelerde bu risk %12 iken, 40 yaşından büyük gebelerde bu risk %25’i bulmaktadır.

Düşükler tekrarlar mı?



Bir kez gebelik kaybı olan kadınlarda düşüğün tekrarlama olasılığı yüksek değildir. Spontan düşük geçiren kadınların %85’i sonraki gebeliklerinde çocuk sahibi olmaktadır.



Tekrarlayan gebelik kayıpları tüm gebe kadınların %1’ini etkilemektedir ve bu kadınların yarısında tekrarlayan düşüklere sebep olacak herhangi bir etken bulunamamaktadır.

Düşüklerin bulguları nedir?



ü Kanama en önemli belirtidir. Sadece bozulmuş gebelikte,boş gebelikte kanama olmayabilir ve teşhis ultrasonografi ile konur.



ü Ağrı olabilir.Tipik olarak şiddeti giderek artan şekilde görülür.



ü Vaginadan doku-parça düşmesi görülebilir.



Düşük durumunda doktor ne yapacaktır?



Vajinal kanama ile başvuran gebelerde son adet tarihi ve ultrasonografi ile gebelik yaşı tespit edilir. Gebelik kesesinin normal olup olmadığını,embriyonun varlığı ve kalp atımı ultrason ile değerlendirilir. Ağrı ve parça düşürme öyküsü sorgulanır. Annenin genel durumu kontrol edildikten sonra muayene ile kanama miktarı, rahim ağzında açıklık olup olmadığı ve vagina içinde gebeliğe ait parça olup olmadığı kontrol edilir.Gerekirse kürtaj veya takip kararı verilir.



Neden düşük olur?



ü Embriyoya ait kromozomal anomaliler erken dönem düşüklerinin %80-90’ını oluşturur.Kötü şans yada şansızlık sonucu anne ve babadan gelen kromozomların birleşmesi hatalı olabilir, kromozomların taşıdığı bilgilerden bazıları kaybolur yada olması gerektiğinden fazla tekrarlar. Bazen de yumurta yada sperm hücresi rastlantısal bir hata sonucu fazla veya eksik bilgi içerebilir, bu durumda döllenme sonucu oluşan embriyoda kromozom anomalisi görülecektir.



Düşüklerin en önemli nedeni olan kromozom anomalileri ailevi geçiş göstermez, tamamen şans eseri ve tesadüfi olarak meydana gelir.



Kromozom anomalisine bağlı düşüklerde doğanın sağlıklı insan neslini koruma dürtüsü rol almaktadır.Yaşama potansiyeli düşük, sağlıklı olmayan embriyonun düşükle sonlanması bu açıdan bakıldığında sağlıklı ve sorunsuz neslin devamını sağlamaktadır.



ü Çevresel faktörler, radyasyon,ilaç kullanımı



ü Genetik nedenler (anne yada babaya ait)



ü Rahim şekil bozuklukları (septum,çift rahim gibi)



ü Myomlar



ü Rahim ağzı yetersizliği



ü Çoğul gebelikler



ü Annede yüksek ateş ,akut enfeksiyon ( toksoplazma, rubella, sitomegalovirus)



ü Asherman sendromu



ü Annede kronik hastalık varlığı(böbrek hastalığı,diyabet,lupus, polikistik over gibi)



ü Sigara ,alkol,fazla miktarda kahve gibi alışkanlıklar



Düşükle birlikte olabilecek komplikasyonlar nedir?



ü Kanama en önemli komplikasyondur.Kanama çok hızlı ve fazla miktarda olabilir.Gebelik yaşı ilerledikçe kanama miktarı artar.Tam olmayan düşüklerde de içeride kalan parçalar nedeniyle kanama fazladır.Kanamanın aşırı olması ve müdahalenin gecikmesi durumunda ciddi sorunlar oluşabilir.Hastaneye yatırılmalıdır.



ü Enfeksiyon düşüğün diğer önemli komplikasyonudur.Düşük sonrası içerde parça kalması durumunda enfeksiyon riski oluşur.Özellikle düşük yapmak için vajina içine yabancı cisim sokan kadınlarda oluşan sepsis en önemli anne ölüm sebebidir.



ü Düşük nedeniyle yapılan yapılan kürtajlara ait komplikasyon riskleri görülebilir.



Düşük sonrası ne yapılır , neler olur?



ü Çoğu zaman düşük sonrası küretaj yapılarak içeride parça kalıp kalınmadığından emin olmak gerekir ve içerideki parçalar temizlenir.Nadiren 6’ıncı gebelik haftasından küçük gebelikler tam düşük yapılmışsa, kanama durmuş ise ve ultrasonografide içeride parça olmadığına dair bulgular var ise kürtaj yapılmadan takibe alınır.



ü Düşük sonrası kanama azalarak 7-10 gün sürebilir.Kürtaj yapılmışsa genelde 3-4 gün sürer,bu süre 10 güne dek uzayabilir, normal adet kanamasından az olabilir.Bazı durumlarda , kürtaj sonrası kanama hiç olmaz , fakat genelde kürtajdan sonraki 3-4 ‘üncü günde az az başlayabilir ve yaklaşık bir haftada biter.



ü Dikkat!!



Ø Düşük sonrası 2-3 hafta cinsel ilişki önerilmez.



Ø Düşük – kürtaj sonrası 4-6 hafta içinde adet kanaması görülür.



Ø Düşük sonrası kan uyuşmazlığı olan çiftlerde ilk 72 saat içinde bebeğin kan gurubu bilinemeyeceği için koruyucu Rheogam(Anti–D) yapılması unutulmamalıdır. Gebelik haftası 6’ıncı haftadan küçükse Rheogam yapılması önerilmez.



Ø Düşük sonrası ruhsal ve fiziksel olarak kadının toparlanması ve yeni bir gebeliğe hazırlanması için en az 3 ay gebelikten korunma önerilmektedir.İki gebelik arası en az bir adet kanaması geçmeyen durumlarda takip eden gebelikte düşük riski artmaktadır.



Düşük sonrası patolojik inceleme ne ifade eder?



ü Düşük sonrası düşen parçalar yada kürtaj ile elde edilen dokuların patolojik incelemeye gönderilmesi düşük sebebini göstermemektedir.Sadece mol gebeliği,dış gebelik şüphesinde patoloji sonucunun anlamı vardır.



ü Patoloji raporunun düşük nedenini açıklaması beklenmemelidir.Erken gebelik düşüklerinin en önemli nedeni kromozom anomalileri olduğundan düşük materyalinin genetik incelenmesi sonuç verebilmekle beraber tek bir sefer düşük yapan hastalarda yaklaşımı değiştirmeyeceği ve yaygın bir yöntem olmadığı için rutin uygulanmamaktadır.









Düşük İle İlgili Kullanılan İfadeler, TerimlerFaktör, Etken Düşük Tipleri Açıklama

Oluş şekli Spontan düşük Ailenin istemesine rağmen bir gebeliğin kendiliğinden düşükle sonlanmasıdır.

Terapötik düşük Gebeliğin devamının anne ve/veya embriyo/fetüsün ilerdeki sağlığına zarar vereceğine dair bulgular varsa doktorların ortak kararıyla normal gebeliğin sonlandırılmasıdır.

Kriminal düşük Annenin yasal olmayan koşullarda kendi gebeliğini sonlandırmaya çalışmasıdır.

İstemli düşük Induced abortion ve tahliye küretajı da denir. Ülkemizde ilk 10 haftada yani embriyonal dönemde yasal formaliteler yerine getirilerek istenmeyen gebelikler hekim tarafından sonlandırılabilir.

Tam olup olmaması Komplet düşük Düşük ürünü tamamen atılmıştır. Genellikle gebeliğin ilk 7 haftasında olasıdır. Gebeliğin 15-20. haftalardaki sonlanmaları kısmen doğuma benzediği için gebelik ürünü tamamen atılabilir.

İnkomplet düşük Düşük ürünü kısmen dışarı atılmıştır. Gebeliğin 8-14. haftalarında sık görülür.

Klinik tablo Düşük tehlikesi Abortus imminens ve threatened abortion da denilir. Gebelikte vajinal kanama ve ağrı vardır. Gebelik haftası arttıkça görülme oranı azalır. En sık karşılaşılan düşük klinik tablosu budur. Çoğunlukla gebelik devam eder.

Kaçınılmaz düşük Abortus insipiens veya inevitable abortion da denilir. Düşüğe yardımcı olmak ve hızlandırmak dolayısı ile vajinal kanamayı azaltmak dışında yapılacak bir şey kalmamıştır.

Komplet düşük Üstte verilmiştir.

İnkomplet düşük Üstte verilmiştir.

Tekrarlayan düşük Habitual abortion ve recurrent pregnancy loss deyimleri de kullanılmaktadır. Genellikle üç bazen iki peş peşe yapılan düşüğü olan kadınlarda kullanılan bir tanıdır. Son düşükten başlayarak yeni bir gebelikten önce aile incelenir.

Gecikmiş düşük Missed abortion denilir. Gebelikler embriyo/fetüs canlılığını yitirdikten sonra gebelik hormonal desteğini yitirerek sonlanmaktadır. Spontan düşüklerde genel olarak önce embriyo/fetüsün öldüğü daha sonra düşüğün başladığı kabul edilir. Missed abortion dönemini gebeler çoğunlukla evinde geçirmektedir. Gebeleri ne kadar sık kontrol edersek missed abortion tanısı oranımız o kadar çok artar. Bu olgularda erken gebelikte koryonik kavite içindeki embriyo ve yolk kesesi gibi yapıların resorpsiyonu ile gebelik kesesinin içi ultrasonografide boş görünebilir. Buna anembriyonik gebelik veya blighted ovum denilmektedir. Gecikmiş düşüğün klinik varyasyonlarıdır.

Enfeksiyon varlığı Septik düşük Tüm düşük olgularında üst genital sistem enfeksiyonu gelişmesi mümkündür. Özellikle düşük sürecinin uzun olduğu olgularda görülür. Kriminal düşüklerde mutlaka enfeksiyon beklenmelidir.