Dış gebelik

[bluemoon24]

Dış gebelik, embryonun normalde yerleşmesi gereken rahim dışında bir yere yerleşerek gelişmesini sürdürmesidir. Yaklaşık olarak 100 gebelikte 1 oranında görülmekle birlikte, son yıllarda bu sıklık biraz daha artmıştır.



Dış gebelik en sık olarak rahmin iki yanındaki tüplerde görülür. Normalde kadının yumurtası ile erkeğin spermi tüplerde karşılaşıp döllenme burada gerçekleşir. Döllenen yumurta 48-72 saat sonra rahime ulaşıp, burada yerleşir ve gelişmesine devam eder. Tüplerin iç tabakasında bir hasar oluştuğunda döllenmiş yumurtanın bu yolculuğu gerçekleşmez ve tüp içinde gelişmesine devam ederek dış gebeliğe neden olur.



Tüpler rahim duvarı gibi, kalın ve genişleme yeteneğine sahip olmadıkları için gebeliğin büyümesi ile gerilip bir süre sonra yırtılırlar. Bu hastanın yaşamını tehdit edici bir iç kanamaya neden olabilir. Amaç bu evreye ulaşmadan hastalığın tanınması ve tedavi edilmesidir. Bu nedenle gebelik şüphesi olan kişide erken dönemde yapılan ultrasonografinin amacı, gebeliğin yerleşim yerinin ve gebeliğin sağlıklı olup olmadığının belirlenmesidir.



DIŞ GEBELİK KİMLERDE DAHA SIKTIR?

Dış gebelik için en önemli risk faktörü geçirilmiş olan genital infeksiyonlardır. Tüpün içinde döllenmiş yumurtanın rahim içine naklini kolaylaştıran tüysü oluşumlardaki kalıcı hasar dış gebelik oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Bu infeksiyonlar klinik belirti vermeden, farkına varılmadan da geçirilmiş olabilir.



Sigara ve nikotin de aynı şekilde tüpte hasara neden olarak dış gebelik olasılığını arttırıcı bir risk faktörüdür. Tüplerle ilgili geçirilmiş ameliyatlar da dış gebelik için risk faktörüdür. Tüp bebek uygulamalarından sonra dış gebelik daha sık görülmektedir. Daha önce dış gebelik nedeniyle ameliyat geçirmiş olmak da dış gebelik olasılığını yaklaşık 10 kat arttırmaktadır.



NASIL BELİRTİ VERİR?

Ağrı, adet gecikmesini izleyen vaginal kanama en önemli işaretlerdir. Ağrının nedeni tüpün gerilmesidir. Daha sonra tüp yırtılıp, karın içine kanama olduğunda çok şiddetli ağrı ve bayılma ortaya çıkar. Amaç olayı bu boyuta gelmeden teşhis ve tedavi edebilmektir.



Muayene esnasında rahim yanında kitle saptanması da önemli bir bulgu olabilir. Ancak bu daha ilerlemiş hastalık tablosunda karşılaşılabilecek bir bulgudur.



NASIL TANI KONULUR?

Bugün dış gebelik tanısında kullanılan en önemli iki araç ultrasonografi ve kanda yapılan beta hCG düzeyi ölçümüdür. Bu sayede hastalık çok erken aşamada yakalanabilmektedir. Geçmişte anne açısından ölümcül bir hastalık olan dış gebelik bu sayede ölümcül bir hastalık olmaktan çıkmıştır. Tanıda şüphe olduğu durumlarda laparoskopi hem tanı hem de hastalığı tedavi edici olarak kullanılabilir.



Kanda yapılan gebelik testi, yani beta hCG düzeyi 1500 mIU/ml’nin üzerinde olduğu halde , vaginal ultrasonografide rahim içinde gebelik kesesi görünmüyorsa dış gebelik olasılığı yüksektir. Ayrıca ultrasonografide yumurtalık-tüp etrafında kitle saptanması, batın boşluğunda serbest sıvı-kan görülmesi tanıyı destekleyen bulgulardır. Normalde bu dönemde günaşırı bakılan beta hCG değerleri sağlıklı bir gebelikte 2 kat artar. Gebelik sağlıklı bir gebelik değilse veya dış gebelik söz konusuysa bu artış daha yavaş olur. Burada peş peşe yapılan beta hCG ölçümleri ile birlikte ultrasonografik değerlendirmelerle tanı büyük ölçüde doğru olarak konulabilir.



Beta hCG düzeyi yeterince artmıyor ve ultrasonografide rahim içinde gebelik kesesi saptanmadığı halde tanıda şüphe varsa, kürtajla rahim içinden alınan parça ile rahim içinde ortaya çıkıp bozulmuş bir gebelik mi, yoksa gerçekten dış gebelik mi olduğu ayrımı yapılabilir. Beta hCG düzeyinin günaşırı 2 kat arttığı hastalarda, rahim içinde sağlıklı bir gebelik gelişebileceğinden bu işlemden kaçınılmalıdır.



Diğer yardımcı bir laboratuar testi de kan progesteron hormon ölçümüdür. Gebelik hormonu olan progesteronun 25 ng/ml altında ölçülmesi sıklıkla gebeliğin sağlıklı olmadığına işaret eder. Bu ya rahim içindeki bozulmuş bir gebelik veya dış gebelik olabilir.

Vaginal yoldan yapılan ultrasonografide nadiren tüpteki gebelik kesesi ve hatta bebeğin kalp atışları görülebilir.



DIŞ GEBELİĞİN DİĞER YERLEŞİM BÖLGELERİ

Dış gebelik çok büyük olasılıkla tüplerde görülür. Diğer yerleşim bölgeleri yumurtalıklar (ovaryen gebelik), abdominal gebelik ve servikal gebeliktir.



Yumurtalıkta dış gebelik, tüm dış gebeliklerin %1’inden daha azdır. Spermin yumurtayı, yumurtalık içinde döllemesi sonucu ortay çıkar. Abdominal gebelik, gebeliğin karın boşluğunda yerleşmesidir. Tüpteki gebeliğin karın boşluğuna atılıp burada gelişimini sürdürmesi veya gebelik ürününün doğrudan karın boşluğunda gelişmesi ile oluşur. Çocuğun eşi -plasenta- barsaklar veya karın iç zarına yapışıp buradan beslenir. Ancak bu gebelikler nadiren çok ileri gebelik aylarına ulaşırlar. Ultrasonografide bebeğin etrafında rahim duvarının görülmemesi ve rahmin ayrıca boş olarak saptanması ile tanı konur. Tedavisi cerrahi olarak gebeliğin sonlandırılmasıdır.

Servikal gebelik, gebeliğin rahim ağzında –serviks- yerleşmesidir. Rahim ağzının, rahim duvarı gibi genişleyemediği için gebeliğin büyümesi ile yırtılma ve çok şiddetli kanama olur. Tedavisi ilaçla veya cerrahi olarak yapılabilir.



DIŞ GEBELİK NASIL TEDAVİ EDİLİR?

Bugün dış gebelik tedavisinde en sık kullanılan yöntem laparoskopidir. Bunun dışında açık ameliyat yani laparotomi, bugün ancak iç kanaması olan hastalarda tercih edilmektedir. Son yıllarda ilaçla tedavi de erken dönemde saptanan dış gebeliklerin tedavisinde başarıyla uygulanmaktadır.



CERRAHİ TEDAVİ

Cerrahi tedavi laparoskopi veya laparotomi ile yapılabilir. Her iki işlem de aynı amaçla kullanılabilir. Hastanın daha çabuk iyileşmesi ve daha kısa süre hastanede kalması açısından laparoskopi tercih edilmektedir.



Laparotomi, ancak çok acil girişim gerektiren, iç kanamalı hastalarda uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi tüpü koruyucu biçimde, tüpün açılıp gebelik ürününün boşaltılması ve kanamanın durdurulması şeklinde konservatif bir ameliyat olarak uygulanabilir. Tüp çok hasar görmüşse veya hastanın tekrar çocuk isteği yoksa tüp tamamen alınabilir.



Laparoskopi karın açılmadan yapılan ameliyat şeklidir. Göbek altından ve karın alt bölgelerinde 3 adet, 5-10 mm.lik kesilerle girilerek, optik sis temlerle karın içi ve genital organlar görüntülenmektedir. Genel anestezi altında yapılan bir işlemdir. Sıklıkla hasta hastanede 1 gün kalıp taburcu edilebilir. Laparoskopide sıklıkla konservatif girişim yapılmaktadır. Karın içi kontrol edildikten sonra dış gebelik bulunan tüp saptanır. Tüpe çizgi şeklinde bir kesi yapılarak gebelik ürünü boşaltılır ve kanama kontrolü sağlanır. Tüp korunduğu için hastanın aynı tüpten tekrar gebe kalma şansı devam eder. Bu işlemden sonra tekrar dış gebelik olma şansı %10 kadardır. Hastanın tekrar gebe kalma şansı, tüp etrafında yapışıklık olup olmamasına, diğer tüpün durumuna da bağlıdır.



Tüpü çok hasar gören ve dış gebeliğin tekrarlama olasılığının yüksek olduğu hastalarda tüpün çıkartılması tercih edilebilir.



Yukarıda bahsedilen işlemler açık ameliyatla, yani laparotomi ile de gerçekleştirilebilir.



TIBBİ TEDAVİ

Son yıllarda dış gebelik tedavisinde ilaçla tedavi de uygulanmaya başlanmış ve iyi sonuçlar alınmıştır. Methotrexate bu amaçla kullanılan ilaçtır. Beta hCG düzeyinin 10.000 mIU/ml altında olduğu ve iç kanama olmamış hastalarda uygulanabilir. Methotrexate tümör tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Gebelik hücreleri normal hücrelerden daha hızlı çoğaldıkları için bu ilaca tıpkı tümör hücreleri gibi yanıt vermekte, dolayısı ile büyümeleri durmaktadır. Bu tedavinin başarı şansı, uygun vakalarda %90’ın üzerindedir. Tekrar dış gebelik olma olasılığı da cerrahi tedavi sonrasındaki gibi % 10 civarındadır. Dezavantajı iyileşme sürecinin daha uzun olması (10-15 güne kadar) ve ilaca bağlı bazı yan etkilerin görülebilmesidir.