SEZARYAN SONRASI VAJINAL DOGUM

[bluemoon24]

SEZARYAN SONRASI VAJINAL DOGUM

SEZARYAN SONRASI VAJINAL DOGUM (SSVD)



Günümüzde sezaryanla dogum yapmis olan anne adayi sayisi, tarihte hiç bir zaman görülmemis kadar yüksektir. Bunun en önemli nedenleri arasinda, bundan yaklasik 25 yil önce Amerika'da sezaryanin en iyi dogum sekli oldugu konusundaki görüsü benimseyen ve bu görüsü uluslararasi platforma tasiyarak diger ülke doktorlarini da etkileyen (ve dolayli yoldan anne adaylarini) ikna eden doktorlarin varligi yeralir. Bundan tek etkilenmeyen ülkenin Almanya oldugu tahmin edilmektedir.

Amerika'da bu sezaryan furyasi 1986'da maksimuma ulasmis olup, o zamanlar %30-40'larda olan sezaryan oranlari, son yillarda düsüs göstermeye baslamistir. Bu düsüse en etkili olan olaylardan biri de sezaryan sonrasi vajinal dogumun mümkün oldugunun anlasilmasi ve klinik durumu uygun olan anne adaylarina bunun uygulanmasidir.

ülkemizde de özellikle Istanbul'da sezaryanla dogum oranlari bazi hastanelerde dikkat çekecek kadar yüksektir. Tip Fakülteleri gibi, daha çok yüksek riskli hastalarin sevkedildigi merkezler hariç birakilirsa, özellikle özel hastanelerin bir kisminda sezaryanla dogum oranlari, normal dogum oranlarindan yüksektir.

Dünya Saglik örgütü (DSö) hem riski düsük hem de riski yüksek anne adayi tedavisi üstlenen bir merkezin ortalama sezaryan oraninin %17 olmasi gerektigi görüsünü savunmaktadir. DSö, bir merkezin sezaryan oraninin bu oranin üstüne çikmasi durumunda, o merkezin sezaryan yapilma nedenlerini tekrar gözden geçirmesi gerektigi görüsünü tasimaktadir.

Günümüzde çogu merkezde oran %15-25 arasinda degismekte ve merkezlerin önemli bir kisminda önde gelen sezaryan nedeni daha önceki dogumun (ya da dogumlarin) sezaryanla gerçeklesmis olmasidir.

Sezaryan karari verirken en önemli etken elbette kitabi bilgiler ve DSö verileri degil, doguma yardim eden kisinin (yani kadin-dogum uzmaninin) o dogum hakkinda tasidigi histir. Anne ve bebek sagliginin sorumlulugunu üstlenecek olan doktor elbette karari kendisi verecektir. Bu karar da doktorun edindigi tecrübelere, dogumun yapilacagi yerin kosullarina, anne adayinin ikna olmasi gibi faktörlerle yakindan iliskilidir.

Günümüzde hem anne hem de bebek açisindan sezaryanin daha iyi oldugunu gösteren bilimsel veriler oldugu gibi, bunlarin karsisinda yeralan, yani normal dogumun hem anne hem de bebek sagligi açisindan daha iyi oldugunu gösteren çok daha fazla sayida bilimsel veri biulunmaktadir. Ancak her gebelik farklidir ve bu yüzden karar verirken teorik bilgilerle, anne adayinin ve bebeginin durumu beraberce ele alinmalidir.

Sezaryan sonrasi neden yine sezaryan?

Sezaryan ne kadar usulune uygun olarak gerçeklesirse gerçeklessin her seferinde uterusta bir yara izi birakir. Bu yara izi de ne kadar iyilesirse iyilessin, yeni bir gebelikte uterus yeniden büyümeye basladiginda ve dogum eyleminde ortaya çikan kasilmalarin etkisiyle ortaya çikan gerginlik nedeniyle açilmaya ve ileri durumlarda yirtilmaya egilim gösterir. Bu açilma egilimi özellikle önceki sezaryandaki uterus kesisi (cilt kesisiyle karistirilmamalidir) klasik yani dikey olanlarda yüksektir. Ancak günümüzde sezaryanlarin önemli bir kismi alt segment yatay kesi adi verilen uterus kesisiyle uygulanmaktadir. Alt segment yatay kesi iyilestiginde yeni bir gebelik ve dogum eyleminde bu tür kesiler çok daha az gerilir ve açilma ve yirtilma olasiliklari çok daha düsüktür. Bu kesileri tekrar inceleyin:

Bu nedenle özellikle daha önceki kesi hakkinda bilgi sahibi olmayanlarda veya klasik kesisi olanlarda sezaryan sonrasi yine sezaryan uygulanmasi dogru bir yaklasimdir.

Daha önce sezaryanla dogum yapmis bir anne adayinda bu neden pelvis (çati) darligi gibi yeni gebelikte de devam eden bir olaysa, zaten ayni neden devam etmektedir. Bu nedenle bariz pelvis darligi olan bir anne adayi tüm dogumlarini sezaryanla gerçeklestirme durumundadir. Ancak su da bilinmelidir ki, bariz pelvis darligi gerçekte çok sik rastlanan bir durum degildir

Bir anne adayinin geçirmis oldugu sezaryan sayisi arttikça artan riskler nelerdir? Sezaryan sayisi arttikça uterusa yapilan kesi sayisi artar ve olusan nedbe dokusu yeni bir gebelikte gerilerek açilmaya ve yirtilmaya daha da duyarli hale gelir.

Sayi arttikça ameliyata bagli, ameliyatin dogal sonucu olarak karin içinde ortaya çikan yapisikliklar artar. Bu yapisikliklar yeni bir ameliyatta uterusa ulasilmasini zorlastirabilir ve/veya uterusa ulasilmaya çalisilirken mesane gibi komsu organlarin zedelenmesine neden olabilir.

Sayi arttikça dogasi geregi uterus kesisi yakinlarinda yerlesim göstermeyi seven plasentanin dogum kanalina yakin ve hatta bu kanali kapatacak sekilde yerlesme olasiligi artar. Placenta previa adi verilen bu durum, plasenta dokusu uterusun kas liflerinin içinde yerlestigi durumda (accreata-akreata okunur) daha da karmasik bir hal alir ve cerrahi islemin seyrini zorlastirabilir ve oldukça komplike hale sokabilir.



Bir kadin maksimum kaç kez sezaryan olabilir?

Yukarida bahsedilen riskler daha önceden bir kez sezaryanla dogum yapmis bir kadinin yeni bir gebelik ve dogum eyleminde nispeten az ortaya çikarlar. Ancak özellikle ikinci sezaryan sonrasinda üçüncü bir sezaryan uygulanan kadinlarda yukarida bahsedilen risklerin sayisi sezaryan sayisi arttikça eksponansiyel (sayi arttikça her artista daha da hizli artan bir sekilde) artis gösterir. Ortadogu ülkeleri gibi çocuk sayisinin özellikle önemli oldugu ülkelerde kadinlara 8 adet sezaryana kadar uygulandigi literatürde görülmektedir. Yine de bir kadin için olan mantikli olani ideal olarak iki, maksimum üç sezaryanla ailesini tamamlamasidir.

Hangi ülkelerde SSVD uygulaniyor?

Amerikada %19.9, Norveçte %5.7, Isveçte %53 anne adayina SSVD önerilmekte ve uygulanmaktadir.

SSVD uygulanmasi için gerekli kosullar nelerdir?

Not: Asagida benim de egitim almis oldugum Istanbul Tip Fakültesi SSVD yaklasim protokolü yeralmaktadir. Her ekolün SSVD konusunda yaklasimi farkli olabilir...

1-Anne adayi SSVD konusunda istekli olmali ve zorlanmamalidir.

2-Anne adayinin pelvis (çati) yapisi normal dogum yapmaya uygun olmalidir.

3-Anne adayinda uterus sekil bozuklugu, ya da önceki dogumlarinda uterusun yirtilmasi gibi bir durum söz konusu olmamalidir.

4-Anne adayi daha önceden yatay kesili bir ya da en fazla iki sezaryan geçirmis olmalidir.



Bu açidan her çiftin sezaryan sonrasi hastaneden taburcu olurken kendisine verilen ameliyat notunu muhafaza etmesi (veya bunun verilmesini talep etmesi) çok önemlidir. Zira önceki sezaryanda yatay kesi karari verilerek baslanmis bir sezaryan çesitli nedenlerle dikey kesiye dönüstürülmüs olabilir ve bu da ameliyat raporunda belirtilir. Böyle bir durumda SSVD'dan vazgeçmek gerekebilir.





5-SSVD uygulanacak merkezin kosullari çok önemlidir. SSVD uygulandiginda tüm eylem boyunca bebegin kalp atislari ve uterus kasilmalari yakindan izlenmeli, acil bir sezaryan için ekip ve ameliyathane hazir bulunmali, merkezde anne ve bebek yogun bakim ünitesi bulunmalidir. çogu durumda SSVD uygulanacak anne adayinin kan grubuna uygun en az iki ünite taze kan hazir bulundurulur.

Hangi durumlarda SSVD uygulanmasi sakincalidir?

1-Daha önce dikey klasik insizyonla sezaryan öyküsü

2-Uterusun dogum eyleminde yirtilmasi (rüptür) öyküsü

3-Daha önce çesitli nedenlerle uterusa yapilmis cerrahi islemlerde uterusa derin kesiler yapilmis olmasi (miyom operasyonlarinda oldugu gibi).

5-Mevcut gebelikte normal dogumu zorlastiracak etkenlerin varligi (iri bebek gibi)

6-Daha önceki sezaryan nedeninin devam etmesi (dar pelvis gibi)

7-Ikiz gebelik, makat gelisi, miad geçmesi gibi nedenler tam bir engel teskil etmemekle birlikte SSVD uygulanirken çok daha dikkatli olunmasi gereken durumlardir.

SSVD karar verildiginde bunun basariyla sonuçlanma (vajinal dogumun gerçeklesmesi) olasiligi nedir?

SSVD için ideal sartlar tasiyan bir anne adayinin saglikli bir sekilde vajinal dogum yapma olasiligi %75 civarindadir.

Geriye kalan %25 anne adayinda çesitli nedenlerle SSVD yarida kesilir ve sezaryanla doguma geçilir. SSVD'nin yarida kesilmesinin en önemli nedenleri arasinda dogum eyleminin yeterince hizli ilerlememesi yeralir. Bunun disinda eski dikis yerinin açilma ve yirtilma süphesi varliginda da dogum sezaryanla gerçeklestirilir.

Daha önceden yatay kesi ile sezaryan olmus bir anne adayinda uygun kosullar varliginda eski kesi yerinin açilma ve/veya yirtilma olasiligi yaklasik binde iki-%1'dir.

özet

Sezaryanla dogum yapmis olmak, takipeden dogumlarin mutlaka sezaryanla gerçeklesmesi gerektigi anlamina gelmez. SSVD önceki sezaryani fetal distres veya makat gelisi gibi o gebelige özgü bir nedenden uygulanmis anne adaylarinin vajinal yoldan dogum deneyimini yasamalari için iyi bir seçenek teskil eder. Ancak anne adayinin gebeligi SSVD için uygun kosullari tasisa bile, SSVD uygulanacak merkezin kosullari uygun degilse, ekip SSVD konusunda tecrübeli degilse, anne adayi SSVD konusunda istekli degilse ideal olani sezaryan sonrasi dogumun tekrar sezaryanla gerçeklesmesidir.