Kalp Hastalarında Rehabilitasyon

[Bluesky24]

Kalp Hastalarında RehabilitasyonKalp hastalarının rehabilitasyonu hastaların kendi çabalarıyla aktif ve üretici yaşamlarını tekrar kazanmaları amacıyla mümkün olan en iyi fiziksel, mental ve sosyal şartları sağlamak için gerekli olan aktivitelerin tümüdür. Bu tanımlamada da açık olarak belirtildiği gibi, kalp hastalarıın rehabilitasyonunda hataların göstereceği çaba büyük önem taşır. Bu nedenle hastaların korkularını giderme, hastalık hakkında bilgi verme rehabilitasyon yaklaşımlarının başında gelir. Kardiyak rehabilitasyonunun kapsamına giren diğer aktiviteler hastalığa yol açan ilerlemesini hızlandıran risk faktörünüazaltmak, yaşam tarzın iyi yönde değiştirmek, egzersizin kardiyovasküler sisteminde yaratacağı olumlu etkileri açığa çıkarmak şeklinde özetlenebilir. Böylece hastalar kalp krizi ile birlikte nasıl yaşayacaklarını, normal yaşamlarına nasıl dönebileceklerini öğrenmiş olurlar.

Ülkemizde yılık koroner olay sıklığı 230 bin, koroner olaylara bağlı ölüm sıklığı ise toplam ölümlerin % 46sını oluşturmaktadır. Diğer ülkelerde olduu gibi ülkemizde de koroner arter hastalığı insidansını azaltmak, hastalığın ilerlemseninin yavaşlatılması için yoğun çaba sarf edilmekte, tıbbi ve cerrahi gelişmelerle hastaların yetersizlikleri azaltılmaya çalışılmaktadır.

Koroner arter hastalığında hastaları yetersiz kılan sadece hastalığın oluşturduğu patolojik bozukluk değildir. Kalp dokusundaki patolojiye ek olarak hastaların durumlarını bozan faktörler; birlikte olan diğer tıbbi durumlar (Diabet, yüksek tansiyon gibi) ilaç etkileri, beslenme bozuklukları, psikolojik bozukluklar (Anksiyete, depresyon gibi), fizyolojik kondisyon bozukluklarıdır. Hastalığın dışında kalan ve düzeltilmesi mümkün olan bu faktörlerin hastaların yetersizliğini etkilem oranı % 90dır. Kalp dokusundaki patoloji ilaç tedavisi, anjiyoplasti veya aorta-koroner baypass girişimleri ile, diğer faktörler ise iyi planlanmış bir kardiak rehabilitasyon programı ile konrol altına alınabilir ve tüm bu faktörlerin kötü etkileri en aza indirilibelir, hastalık bulguları azaltılıp hastanın yaşam kalitesi arttırılabilir. Bu nedenle hastanın tanısı konar konmaz rehabilitasyon yaklaşımlarına başlanmalı, yaşam boyu sürmeli ve risk faktörlerini azaltma, uygun tıbbi ve cerrahi tedavi, diyet düzenlemeli ve egzersiz ile hastanın yaşam tarzının değiştirilmesi bu programın ana hedefi olmaladır.

Kardiak rehabilitasyon konusunda ilk yaklaşımlar gelişmiş ülkelerde 1950li yıllarda başlayıp, koroner arter hastalığı üzerinde odaklaşmış ve 1970li yıllarda popüler olmuştur. Ülkemizde ise 1970li yıllarda başlayıp, giderek bu konuya ilgi artmıştır. Kardiak rehabilitasyon miyokard enfarktüsünde erken ve geç rehabilitasyon, koruyucu çabalar ve risk faktörlerini değiştirme, romatizmalı kapak hastalıklarında kalp yetmezliğine, açık kalp cerrahisi, transplantasyon ve torakotomi sonrası, sağlıklı kişilerde, hatta çocuklarda çeşitli girişimler şeklinde geniş bir yelpaze oluşturmaktadır.

Bu bölümde miyokard enfarktüslü hastaların rehabilitisyonundan bahsedilecektir. Miyokard enfarktüslü hastanın rehabilitasyonu hastanın kliniğine ve hastalığın devrelerine bağlıdır. Hastanın kliniği, ağır komplikasyonların olupolmayışı (kalp yetmezliği, kardiyonejik şok, ciddi ritim bozuklukları gibi) tanımın erken ya da geç konulması gibi faktörler rehabilitasyon programını etkiler. Hastalık devreleri ise dört bölümde incelenebilir.

Birinci devre, koroner bakımında geçen süreyi, ikinci devre ise hastaneden taburcu olana dek geçen süreyi kapsar. Bu iki devreye "Birinci Faz"da denmektedir. Üçüncü devre, hastanın evde geçirdiği iyileşme süresidir ki bu 4-8 hafta arasında değişmektedir (İkinci Faz). Bu süre kalpte oluşan lezyonun organize olup nedbe dokusunun oluşması için gerekli olan süredir. Dördüncü devre (Üçüncü Faz) hastanın işine veya daha önceki aktivite seviyesine dönmesi ile başlar ve tüm yaşamı boyunca sürer.

Birinci devrede rehabilitasyonun amacı bir yandan uzun süreli yatakta yatmaya bağlı komplikasyonları önlemek, diğer yandan hastanın kalbine fazla yük bindirmekten kaçınmaktar. Erken mobilizasyon ve yavaş yavaş yürüyüş programlarının akut myokard enfarktüsü ve ameliyat sonrası yatak istirahatinin kötü etkilerini engellediği artık herkes tarafından bilinmektedir. Ancak bu kritik dönemde hastanın kalp reservinin azaldığı da yine unutulmaması gereken önemli bir konudur. Bu dönemde kendine bakım aktiviteleri bile hastayı yorabilmektedir.



Myokard enfarktüsünde yatak istirahatiile aktivite arasındaki bu hassas devre ancak hastaya konrollü ve bilinçli olara kuygulanan bir egzersiz programıyla sağlanır. Aksi takdirde hastada kalp rüptürü, anevrizma, konjestif kalp yetmezliği ve ciddi ritim bozuklukları gibi komplikasyonlar oluşabilir.

Kliniğimizde fizyoterapistler akut myokard enfarktüsü geçiren hastalara 1. ve 2. devrelerde rutin olarak 6 adımlık erken rehabilitasyon ve mobilizasyon programını uygulamaktadır. Bu program ülkemizin koşullarına uygun olarak Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) programından yararlanarak geliştirmiş olduğumuz bir program olup, 27 yıllık klinik uygulamamız sırasında yukarıda bahsedilen komplikasyonlardan hiçbiri oluşmamıştır. Bu programda hastanede kalış günlerine göre her adımda belli aktiviteleri izin verilmekte ve hastaların durumlarına uygun egzersizler fizyoterapistler tarafından yaptırılmaktadır.

Akut devrede ilk 24 saat yatak istirahati gereklidir. Akut devrede erken mobilizasyon ve rehabilitasyon programının uygulanışına etki eden önemli faktörler hastada oluşan komplikasyonlar ve hastalığın yaygınlığıdır. Hastada komplikasyon yoksa erken mobilizasyon hemen 2. gün başlayabilir. Şayet hastada herhangi bir komplikasyon versa önce hastanın klinik durumunu stabilleşmesini beklemek gerekir. Hastada gözlenen komplikasyonun ciddiliğini mobilizasyon sürelerini etkilediği bilinmektedir.

Enfarktın yaygınlığı da rehabilitasyon programı önemli bir rol oynar. Fizyoterapistler 6 adımlık erken mobilizasyon ve rehabilitiszayon programını uygularken hastalığın kliniğinde olan değişiklikleride yakından izlemelidir. İstenmeyen bulgular olduğunda hastanın durumu stabilleşene kadar egzersiz programına ara verilmelidir.

Hastalara taburcu olmadan önce ilç kullanımı, diyet, sigara ve aktiviteleri ile ilgili bilgi vermek gerekir. Hastaya verilen ilaçlara kullanımları hekim tarafından açıklanmalı, hangi durumlarda hekim kontrolü, acile ya da hastaneye başvurması gerektiği anlatılmalıdır. Hastaya sigaranın zararları anlatılmalı, sigarayı bıraka yöntemleri üzerinde durulmalıdır.

Ayrıca hastalar tüketimi artırılması ve azaltılması gereken besingrupları hakkında da bilgilendirilmelidir. Detaylı bilgi programını en iyi ekipte yer alacak bir diyetisyen verecektir. Hastalara fizyoterapistler tarafından taburcu olmadan önce hastaneden çıktıktan sonra ilk birkaç hafta yapmaları gereken egzersizleri, yürüyüş ve aktiviteleri, yapılması ve yapılmaması gerekenleri ve kalbin fazla çalışmasını engellemek, uyulması gereken önerileri içeren bir ev programı verilmektedir.

Hastalar ikinci aylarını doldurduklarında semptomatik egzersiz testi uygulanır. Semptomatik egzersiz testi yapılarak efor düzeyi saptanan hasta artık 4. devreye gelmiştir. Hastanın tedavisini yönlendirmede, egzersiz eğitimini ve işe dönmeyi planlamada bu testten yararlanılır. Her hastanın tek tek değerlendirilmesinin yapılması, hastalar arasında rekabet ve yarışmaya yer verilmemesi gereklidir.

Egzersiz kapasitesi 8 METin* altındaki asemptomatik hastalara ve efor düzeyleri ne olursa olsun semptomatik hastalara mutlaka kontrol altında egzersiz programları uygulanmalıdır. Semptomatik hastalarda eğitimi hastaların kapasitelerini % 40-50sinden başlanabilir, diğerlerinde ise başlangıç düzeyi % 60-70e çıkabilmektedir. Haftada 3 gün 20-30 dakikalık bir çalışma, hastada istenen amaçların sağlanması için yeterlidir. Myokard enfarktüslü hastaları yeniden forma sokmak için çok çeşitli egzersiz programları geliştirilmiştir. Bunlardan yürüme, hafif koşma, yüzme, çevirme, kalistenik egzersizler gibi endurans geliştiren aktivitelerden herhangi biri kullanıldığı gibi, birkaç aktiviteyi birdeniçeren egzersiz programları da uygulanabilir. Dördüncü devrenin kapsamına giren egzersiz programlarının gayeleri fizik çalışma kapasitesini geliştirmek,istirahat ve egzersiz sırasında iskemik kalp hastalığı semptom ve işaretlerini azaltmak, çalışma hayatına dönüşü hızlandırmak, enfarktüs tekrarı ve ani ölüm şansını azaltmak, daha sağlıklı bir yaşam sağlamaktır.

* MET: Aktiviteleri metabolik değereni gösteren bir birimdir. 1 MET istirahatteki oksijen tüketimini verir. (3,5 mm/kg/dakika)

Prof. Dr. H. Nilgün GÜRSES

İ.Ü. Kardioloji Enstitüsü, Kardiyopulmoner

Rehabilitasyon Bölüm Sorumlusu

Türk Kalp Vakfı