Kronik Ağrı

[Bluesky24]

Kronik AğrıHastanelere ve sağlık kuruluşlarına başvuranların yüzde 40ında ağrı yakınması saptanmış. Ağrı yakınmasıyla başvuran hastaların ortak tutumu ve kanısı ise, mutlaka kendilerinde fiziksel bir problemin olduğu. Oysa hiçbir fizyolojik sorun olmaksızın yıllardır ağrı çeken ve doktor doktor dolaşan binlerce insan var. İşte ağrının iç yüzü…

Hekimlere göre ağrının kökeninin fizyolojik mi, psikolojik mi yoksa psikosamatik mi olduğunun saptanması gerekiyor. "Ağrının ruhsal kökenlisi olur mu, psikolojik ağrı da mı var" sorusu ister istemez insanın aklından geçiyor. Evet, psikolojik ağrı da var. Daha da ötesi fiziksel ağrı psikolojik ağrıya dönüşebiliyor. İstanbul Tıp Fakültesi Liyozon Psikiatrisi Bölümü Başkanı Prof.Dr.Sedat özkan, ağrı yakınması ile hastalıkların olduğu kadar kişinin ruhsal durumu arasında da doğrudan bir ilişki olduğunu belirterek "ağrı doğrudan doğruya tıbbi cerrahi bir hastalığın belirtisi, bulgusu olabildiği gibi, tamamen psikolojik faktörlerin sonucu görülen bir yakınma da olabilir" diyor. Ağrının psikolojik, psikosomatik ya da fiziksel kökenli olması nedenlerine göre yapılan sınıflandırma. Ama ağrı hangi nedenden kaynaklanırsa kaynaklansın giderek kronik ağrıya dönüşebiliyor. Prof.Dr.Sedat Özkanın deyişiyle "hücre düzeyinde bir sorundan yani fizyolojik bir nedenden kaynaklanan ağrılar ruhsal dünyada krize, zaman içersinde depresyona, ruhsal çökkünlüğe yolaçabiliyor". Bu depresyon dolayısıyla, fiziksel neden ortadan kalktığında bile hastanın ağrı yakınması devam ediyor. Yani hastalık tedaviye cevap veriyor ama hasta düzelmiyor. İşte 6 aydan fazla süren bu ağrılara da "kronik ağrı" deniyor.

Peki ama fiziksel ve psikolojik problemlerimizin belirtisi ağrı, nasıl tanımlanıyor? Ne tür bir duygu? Ölçüsü var mı?

Uluslararası Ağrı Derneği (IASP) ağrıyı "gerçek ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili ya da böyle terminoloji içinde tanımlanan, hoş olmayan sensoriyel (duyu sistemiyle ilişkili) ve heyecansal yaşantı" olarak tanımlıyor. Heyecansal sorunlarla ağrının içiçe olduğu ve ağrı fenomenini heyecansal bir duygu olarak değerlendirme düşüncesi 19 yüzyıldan bu yana devam ediyor. Hoş olmayan bir duygu olduğu kesin ama ağrının heyecansal bir yanı olabilir mi? Yoksa Aristonun söylediği gibi ağrı, haz duygusuna benzer bir kategoride mi ele alınmalı? İşin felsefi yanı bir kenara, hekimler ağrının kesinkes "psikojenik ya da organik" gibi polar (kutupsal) bir yaklaşımla ele alınmasının kavram kargaşasına ve ağrının algılanması ve tedavisinde yanlışlıklara yol açabileceğini belirtiyorlar. Çünkü ağrının kökeni tamamen psikolojik olabileceği gibi, fizyolojik kökenli ağrılar da zamanla kişinin ruhsal dünyasında depresyona neden olabiliyor. Uzmanlara göre ağrı, sübjektif bir duygu ve nabız, solunum ritmi, ateş gibi nesnel ve fizyolojik olarak ölçülebilen bir bulgu olmayıp, kişinin ruhsal ve sosyal sağlığı ile de çok yakından ilgili. Hatta kişinin yaşam biçimi, çevresiyle ilişkileri, ruhsal durumu ağrıyı algılayışını ve yaşantılamasını da etkiliyor. Ağrı ilk bakışta çok sıradan bir sorun gibi gözüküyor. Ama işin boyutları sanıldığından farklı. ABDde yapılan bir araştırmaya göre sadece kronik bel ağrıları olan kişilerin yılda 270 milyon gün işgücü kaybına neden olduğu saptanmış.

İstanbul Tıp Fakültesi Liyezon Psikiatrisi Bölüm Başkanı Prof.Dr.Sedat Özkan da ağrının çok yönlü araştırılması gerektiğine dikkat çekiyor. Ağrının "salt fizyolojik" ele alınmasının yanlış olduğunu söyleyen Özkan, "Ağrılı hastalığın getirdiği engellemeler, limitasyonlar veya ağrının yaşam stilinde ve yaşam kalitesinde meydana getirdiği engellemeler en basit olarak ruhsal dünyada krize ve zaman içerisinde de depresyona ruhsal çökkünlüğe yol açabilir" diyor. Bunun yanısıra belirli ruhsal hastalıkların kendilerini ağrı yakınmasıyla ortaya koyduklarını da vurgulayan Prof.Dr.Sedat Özkan, en sıklıkla ikisinin bir arada olduğunu belirtiyor. Yani hem ruhsal durumun kendisi ağrıya yol açabiliyor hem de organik kökenli bir ağrı giderek hastanın ruhsal dengesinde sarsılmaya ve genellikle depresyona neden oluyor.

Ağrı duygusunun kişinin ruhsal durumuyla yakından ilgili olduğunu örneklerle de vurgulayan Özkan, özellikle Afrikadaki ilkel topluluklarda ve Afro Amerikalılarda gözlenen "Caurade Sendromu"na dikkat çekiyor. Özellikle zenci erkeklerde gözlenen bu sendromda, eşi doğum yaparken müstakbel baba hiç bir neden olmaksızın doğum sancısına benzer batın ağrıları ve bulantı çekiyor. Bu durum ileri toplumlarda %2-11 oranında görülüyor. Bunun nedeninin bilimsel olarak araştırılmadığı için çok kesin saptanamadığı belirten Prof.Dr.Sedat Özkan kişisel görüşünü şöyle açıklıyor: "Benim kanaatim bireyselleşme az olduğu zaman sembiotik ilişkilerin daha fazla olduğu yolunda, Çünkü burada kadının doğum sancısının erkek tarafından içselleştirilmesi söz konusudur."

İşin psişik boyutunu ortaya koymak için bir diğer örnek futbolcularda gözleniyor.Futbolcu maç sırasında yaralandığında, kazandıysa bara gidip ağrıyı daha az hissediyor. Kaybettiyse ağrı duygusu artıyor ve hastaneye gidiyor.

Ağrı duygusunun kişinin yorumuyla da çok yakın bir ilişkisi saptanıyor. Örneğin göğsü ağrıyan bir hasta, "eyvah kalp krizi mi geçiriyorum" diye düşünürse ağrı artıyor. "Akşamleyin üşüttüm" diye düşünürse ağrıyı daha az hissediyor.

Ağrının kişinin ruhsal durumuyla çok yakından ilişkili olması nedeniyle, konuya insan varlığı ve hastalıklara ilişkin bütünlük içerisned yaklaşılması gerekitğini söyleyen Özkan, "Ağrıyı değil ağrılı hastayı tedavi etmek durumundayız" diyor. Ağrıyı tedavi etmek içinse, hastanın ağrısının ne tür olduğunun saptanması gerekiyor.

Ağrı üç alt grupta ele alınıyor. Bunlardan ilki akut ağrı. Akut ağrı kalp krizinde olduğu gibi kolay tanımlanabiliyor. Hastanın belirli bir huzursuzluk içinde olduğu gözleniyor. Kıvranıyor, acı çekiyor, solgun. Bulantı ve kusma hastanın acısını arttırıyor. Akut ağrıda kaynak daha kolay belirlenebiliyor ve hekim hızla analjeziklere başvuruyor.

Sürekli ağrı denen ikinci tip ağrı ise çeşitli hastalıklarda ve sıklıklı kanser ve diğer terminal hastalarda görülebiliyor. Bu tür ağrılarda hekim hastanın tedavisinde çeşitli ağrı kesicileri kullanıyor, gerekirse cerrahi müdahalede bulunuyor.

Kronik ağrı tipiyse en karmaşık ağrı türünü içeriyor. Genellikle 6 aydan fazla devam eden bu ağrı türünde ya hastanın ağrı yakınması tamamen psikolojik kökenli oluyor ya da başlangıçtaki nosiseptif (hücre düzeyinde sorun) ya da organik sorun, yani hasarlı dokudan kaynaklanan ağrı uyaranı ortadan kalktığı halde ağrı yakınması devam ediyor. Liyezon Psikiatrisi Bölüm Başkanı Prof.Dr.Sedat Özkan "Bu tür durumlarda tıbbi ekibin kronik ağrıya akut ağrıdaki gibi yaklaşması ve benzer tedaviler uygulaması yanlıştır" diyor. Kronik ağrılı hasta ciddi huzursuzluk yaşıyor. Fakat akut ağrısı var gibi davranmıyor. Giderek tedaviye direnci artıyor, hasta-hekim ilişkisi gerginleşiyor. Böylece hekimde de gerçek bir ağrı olmadığı düşüncesi gelişiyor. Prof.Dr.Özkan, "Sorun hasar ve ağrı değil hastanın reaksiyonudur. Çünkü ağrı ile kişinin ruhsal ve sosyal durumu arasında doğrudan bir ilişki mevcuttur. Bir insanın homostatik (biyolojik ve ruhsal) dengesinde bu uyarıyla farklılık olur."diyor.

Tüm bu saptamalardan sonra Özkan, kronik ağrının bir çok doktor tarafından maskeli depresyonla eşit tutulduğunu söylüyor.

Özellikle gelişmekte olna, hala gelenek ve göreneklerin önemli ölçüde toplumu yönlendirdiği ülkelerde ve yine özellikle kadınlarda bu tür vakalara daha çok rastlanıyor. Kişi kaygılarını, endişelerini, huzursuzluklarını, sorunlarını ve gereksinimlerini, kısacası duygularını dile getiremedeiği için beden dilini kullanıyor. Ruhsal gereksinimlerini, görmek istediği ilgiyi ağrı davranışıyla ifade ediyor. Ayrıca özellikle kardiyoloji, onkoloji, çene cerrahisi ve fizik tedavi bölümlerinde tedavi gören hastaların da önemli bir bölümünde depresyon başlıyor. Giderek fiziksel kaynaklı ağrı, üstüne depresyon eklendiği için ruhsal kaynaklı kronik ağrıya dönüşüyor. Özkan, bu tür durumlarda da Liyezon Psikiatrisi Bölümünün devreye girdiğini belirterek "Kalp krizi geçiren bir insan, yoğun bakım ünitesinde panik bozukluğu yaşar. Siz panik bozukluğu farketmez de tedavi etmezseniz hastanın yeniden kalp krizine girme riski artar. Kanserde hastanın depresyonunu tedavi etmezseniz prognoz bozulur (hastalığın seyri), yaşam süresi etkilenir. Depresyonu olan bir insanın merkezi sinri sisteminde bozulmalar olur. İmmün sistemi, yani bağışıklık sistemi bozulur. Bu nedenel ilgili birimlerdeki hastalar bizim de tedavimiz altındadır" diyor.

Gerçekten de yapılan araştırmalar fiziksel hastalıklarda depresyon oranının, toplumdaki depresyon oranından çok yüksek olduğunu ortaya çıkartıyor. Toplumda bu oran hekimler arasında yüzde 3-10 olarak kabul edilirken, fiziksel hastalıklarda depresyon oranı yüzde (%) 40-60 arasında değişiyor. Ayrıca İstanbul Tıp Fakültesi Liyezon Psikiatrisi Bölümünün Onkolojie Servisinde yaptığı bir araştırmada hastaların yüzde 67sinde depresyona rastlanıyor.

Prof.Dr.Sedat Özkan kronik ağrı da esas amacın iyileştirmeden çok ağrı ve acıyı azaltarak iyilik halini ve psikososyal uyum ve üretkenliği arttırmak olduğunu belirtiyor. Ayrıca hastanın hem fizyolojik sorununu çözecek birim, hem de psikolojik tedavisini sürdürecek birim tarafından ortaklaşa tedavi edilmesi gerekiyor. Hekimin, ağrının hasta tarafından gerçek olarak ve acı verecek bir yaşantı olarak algılandığı perspektifinden hareketle çok sabırlı ve ilgili olması gerekiyor. Hastanın ortaya koyduğu yakınmaların ortaya konuş biçimi ve buna eşlik eden duygu ve tutumların gözlenmesi gerekiyor.

"Bütün bunların dışında" diyor Özkan, "bu hastaların bir çoğunda insanlararası ve yakın aile içi etkileşimde bozukluklar ve duygularını ifade etme güçlüğü, ilgi, beklenti gereksinimleri ya da baskılanmış öfke-kızgınlık duyguları vardır. Narsistik zedelenme ve özsaygıda, güvende azalma vardır. Bir anlamda bedenleri ile ilişki kurmaktadırlar. Psişik engellenme ve psikososyal uyum güçlükleri ya da başarısızlıkları nedeniyle duygu ve ilgileri bedenlerine yönelmiştir." İşte Prof.Dr.Özkanın belirttiği bu nedenlerden dolayı da hekimin hastanın yaşam öyküsünü nötr bir biçimde dinlemesi, hastanın duygularını ifade etmesi doğrultusunda onu yüreklendirmesi tedavi açısından önem taşıyor. Terapi sırasında hekimin hastanın ilgisini giderek ağrıdan uzaklaştırması, hastanın yaşam alanlarındaki işlevselliğini arttırıcı davranması iyileşme yolunda atılan önemli adımlardan birini oluşturuyor. Kronik ağrı tedavilerinde zaman zaman grup terapi ve hipnoz da olumlu sonuçlar verebiliyor. Kronik ağrı hastaları kendi durumları ve acıları anlaşılmaz ve düzelmeyecek duygusu yaşadığından ve bir sosyal izolasyon içinde olduğundan, grup olgusu bu yabancılaşmanın azaltılmasını sağlıyor, hastanın anlaşılabildiği duygusunu geliştiriyor. Ayrıca hastalar grup olgusu içinde terapötik müdahale ve sosyal durum değerlendirmesine daha az direniyor.

Prof.Dr.Sedat Özkan "tüm bunlar hastanın bir an öcne fiziksel, ruhsal ve sosyal sağlığına kavuşması için yapılıyor.Çünkü hekimlik insanların sadece fizyolojik sorunların çözüm getirmek değildir, insanı bir bütün olarak değerlendirebilmektir" diyor.