Bel Ağrısı

[bluemoon24]

Hayatta genellikle iki şey kesindir: ölüm ve vergiler. Daha gerçekçi bir

yaklaşımla buna bir de bel ağrısını ekleyebiliriz. Öyle ki erişkinlerin % 80?i

er geç bel ağrısından yakınır. Muayenehaneye yapılan ziyaretlerin, hastaneye

yatışların, ameliyatların ve işe devamsızlığın başta gelen nedenlerinden biridir

bel ağrısı. ABD?de bel ağrısına bağlı tıbbi harcamalar ve sakatlık tazminatları

yılda

50 milyar doları bulmaktadır. İşin sevindirici yanı şudur: Bel ağrısı çeken

hastaların çoğu, ağrı şiddetli olsa bile, hızla ve hemen hemen tamamen

iyileşebiliyor. Tedavide hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, iyileşme

kuraldır; hatta bu gibi hastalar tedavi edilmeseler de sonunda iyileşirler. Bel

ağrısı olanlann ancak azınlığı işe gelemez. işe gelemeyenlerin çoğu da en geç

altı hafta içinde işlerine dönerler. Bel ağrısı olanların ancak yüzde birkaçı

işlerine geri dönemezler (Herhangi bir anda, çalışan insanların ancak %1?i

süreğen bel ağrısı çekmektedir). Demek ki had (akut) bel ağrısı olan hastalar

üzülmemelidir; büyük olasılıkla iyileşeceklerdir. Kötü olanı şudur:

Tekrarlamalar sıktır; hastaların çoğunluğunda bir gün yine bel ağrısı başlar.

Neyse ki bu

tekrarlar da ilk bel ağrısı gibi hızla ve hatta kendiliğinden

iyileşirler.

Ağrının Kaynakları

Bel ağrısı, belimizdeki çeşitli anatomik yapılardan kaynaklanan, farklı

nedenlere bağlıdır. Bel ağrısının esrarı da, onun nedenlerinin kolayca

bulunmamasındandır. Bel kasları ve eklem bağları (ligament) bel ağrısı

yapabileceği gibi omurlararası eklem yüzeylerinin iltihabı (artrit) ve

omurlararası diskler bel ağrısının nedeni olabilir. Bel fıtığı (tip diliyle disk

hernisi) denilince şu anlaşılır: Omurlararasında bulunan disklerden biri fıtık

yapmıştır; yani yerinden kaymıştır. Her diskin ortasında yastık gibi yumuşak bir

doku vardır; diskin kenarlarıysa bağ dokudan yapılmış sert bir çember

şeklindedir. Bel fıtığı olanlarda ortadaki

yumuşak doku yırtılmış olan sert çemberden dışarı kayar ve en yakınındaki

sinir köküne baskı yaparak ağrı verir. Bel ağrısının nedeni omurganın

ortasındaki kanalın daralması (spinal stenoz) sonucu bir sinirin sıkışması da

olabilir; omurga kanalının daralması genellikle yaşlılarda disklerin, eklem

yüzeylerinin ve eklem bağlarının aşınması sonucudur.

Bel ağrısı omurganın doğuştan anormalliklerine de bağlı olabilir. Bunlar

genellikle ağrısızdır; fakat ilerlemiş şekilleri ağrı yapabilir. Böbrek,

pankreas, aort ve cinsel organların hastalıklarında da ağrı bele vurabilir.

Nihayet bel ağrısı kanser, kemik iltihabı ya da nadir eklem iltihapları (artrit)

gibi çok ciddi hastalıkların bir belirtisi olabilir. Neyse ki bu gibi tehlikeli

hastalıkların bel ağrısı yapması son derece nadirdir. Bel ağrısı olanların

%98?inde bel kası, eklem bağı, kemik veya disklerde, omurganın zorlanmasına

bağlı geçici bir bozukluk vardır.

Belin anatomik yapısının çok karışık olmasına ek olarak hastanın

yakınmalarıyla, tıbbi görüntüleme yöntemleri ve hastadaki anatomik ve fızyolojik

değişiklikler arasında ancak zayıf bir ilişki vardır. Bu da bel ağrısının

nedenini bulunmayı zorlaştırır. Bu koşullarda tanıda ilk önce kanser ve iltihap

gibi çok ciddi ağrı nedenleri aranıp aradan çıkarılır; çünkü bunların tanısı

göreceli olarak kolaydır. Sonra hastada bir omurilik sinirinin sıkışıp

sıkışmadığı veya tahriş edilip edilmediği araştırılır. Bu olasılıklar bir yana

bırakıldıktan sonra ise bel ağrısı olan hastaların % 85?ine kesin bir tanı

konamaz. Hastalarm çoğu bel ağrılarını başlatan bir olay hatırlayamaz, fazla

ağırlık kaldırma veya kaza geçirme bel ağrısı başlatabilirse de çoğu kez böyle

şeyler olmamıştır. Bel ağrısı genellikle, görünürde bir neden olmadan aniden

başlar; tıp dünyası, bu belirsizliğin bir sonucu olarak çoğu kez çeşitli

nedenler arasından birinde karar kılamaz.

Bel ağrısı sıklıkla yaşamın streslerine bağlıdır. Innsbruck Üniversitesi?nden

Astrid Lampe ve arkadaşları, Mayıs 1998?de hayatın zor anlarıyla bel ağrısı

arasında bir ilişki buldular. Lampe daha önce de bel ağrısı anatomik bir nedene

bağlanamayan kişilerde, bağlanabilenlere oranla daha stresli bir hayata

rastlandığını yayımlamıştı. New York Üniversitesi Tıp Merkezi Rusk

Rehabilitasyon Merkezi?nden John E. Sarno, çözülememiş duygusal sorunların belde

gerginlik yaparak ağrıya yol açacağı kanısındadır. Aslında bu gibi hastalann

ruhlarındaki fırtınadan kaçmak için bel ağrısına sarıldıkları söylenebilir.

Sarno ruhsal stresleri olan hastalarını psikolojik yöntemlerle tedavi

etmiştir.

Aşırı egzersiz yapma sonucu sık olarak bel kaslarında basit ağrı ve acımalar

olur. Yaşlanma sonucu bel disk ve bağlarında doğal aşınma ve küçükyırtıklar

olabilir ve bunlar da ağrı yapabilir. Bel ağrısının nedenini bulmak bilimden

çok, bir sanattır. Kendiliğinden iyileşme kural olduğundan, ciddi bir hastalık

bulunup bulunmadığı araştırıldıktan sonra çoğu kez bel ağrısının gerçek nedenini

aramak bile gereksizdir.

Tanıda Zorluklar

Bel ağrısının kesin tanısındaki zorluk üzerine, Washington Üniversitesi?nden

D.C. Cherkin, ABD?de farklı uzmanlık dallarından olan doktorlara, bel ağrısı

olan hasta öyküleri yollayarak tanılarını sordu. Hastalar aynı olmasına karşın

gelen yanıtların birbirinden çok farklı oluşu, durumun ne kadar belirsiz

olduğunu açıkça gösteriyordu. Her doktor kendi uzmanlık dalındaki tanılara

ağırlık veriyordu. Örneğin romatizma uzmanı eklem iltihabını düşünerek kan

testleri, sinir cerrahı bel fıtığı açısından bilgisayarlı tomografı (BT) veya

manyetik rezonans görüntüsü (MRI), sinir hastalıkları uzmanı sinir hastalığı

olabilir diyerek kas elektriği kaydı (EMG) istiyordu. Açıkçası, kafası karışan

yalnız hastalar değil, aynı zamanda doktorlardı.

Yakın zamana değin doktorlar, bel ağrısı olan hemen her hastada bel

omurgasının röntgenini istiyorlardı. Çeşitli araştırmalar bu yaklaşımın

sakıncalarını ortaya koydu. İsveç?te 10 yıl süren bir inceleme, en azından 50

yaşın altındaki hastalarda, bel omurgası röntgeninin muayeneden daha fazla bir

şey göstermediğini ortaya çıkardı: Her 2500 hastadan yalnızca birinde

beklenmedik bir röntgen bulgusu vardı.

Kitle tarama incelemeleri de gösterdi ki bel röntgeniyle bulunan bazı

anormallikler, aslında hastadaki ağrının nedeni değildir. İş veya askerlik

öncesi bel ağrısı olmayan çok sayıda insandan alınan bel röntgenlerinde bazı bel

omurgası anormallikleri, bel ağrısı olanlarla olmayanlarda aynı sıklıkla

görülüyordu. Bir başka deyişle bel röntgeninde anormallik olması, o hastada

mutlaka bel ağrısı olduğu anlamına gelmiyordu. Bel röntgeni, doktoru yanlış

tanılara götürebiliyordu.

Öte yandan bel röntgenleri cinsel organlara, bir akciğer röntgenine göre 100

kat daha fazla radyasyon zararı verir. Nihayet aynı röntgene farklı röntgen

uzmanları farklı tanılar koyabilir; bu da var olan belirsizliği artırıcı ve

uygun tedavinin bulunmasını önleyici bir şeydir. Varılan sonuç şudur: Bel

röntgeni yalnız yüksekten düşme veya trafik kazası gibi ciddi olaylarda

çekilmelidir.

Tıp uzmanları bilgisayarlı tomografı (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme

(MRI) gibi ileri röntgen teknikleriyle daha kesin tanılar koyacaklarını umdular.

Fakat hiç de öyle olmadı. Bu gibi yöntemlerle hiç bel ağrısı olmayan insanlarda

çeşitli anormallikler bulundu.

1990?da George Washintgon Üniversitesi Tıp Merkezi?nden S.C. Boden ve ekibi,

bel ağrısı veya siyatikten hiç yakınmamış olan 67 hastayı incelediler. Bel

fıtığı sıklıkla bel ağrısının nedeni olarak gösterilmiştir. Öte yandan 60 yaşın

altındaki insanların beşte birinde hiç bel ağrısı olmadığı halde, BTveya MRI bel

fıtığı göstermiştir! Bu gibilerin yarısında bel fıtığı diskin kabarması

evresindeydi; bel fıtığının bu en hafıf şekli de sık olarak ağrının nedeni

olarak düşünülmüştür. MRI, 60 yaşın üstünde olanların üçte birinde bel fıtığı,

yaklaşık % 80?inde kabarmış disk ve hemen hemen hepsinde yaşlılığa bağlı disk

dejenerasyonu gösterdi. Gençlerde nadir olan omurilik kanalı daralması (spinal

stenoz), 60 yaşın üstünde ve hiç bel ağrısı olmayan insanların beşte birinde

bulundu. Benzer olarak, 1994?te Hoaq Memorial Hastanesi?nden (Kaliforniya) M.N.

Brant-Zawadski ve ekibinin yaptıkları incelemede, 98 ağrısız hastanın üçte

ikisinde anormal disk bulundu. Bunlardan çıkan sonuç şudur: BT veya MRI bel

fıtığı gösterirse bıınun anlamı hastada yalnızca bel fıtığı olduğudur; ağrının

nedeni bel fıtığı olmayabilir. Bir başka deyişle bel fıtığının ağrısız da

olabileceği anlaşılmıştır.

Artık şöyle düşünmemiz gerekiyor: BT veya MRI bel omurlarında bir anormallik

gösterirse bunun bel ağrısının nedeni olup olmadığı kesin olarak söylenemez; bu

anormallik ağrısız olup rastlantı sonucu bulunmuş da olabilir. Ayrıca en iyi

BTve MRI?ler bile beldeki bir kas spazmını veya bağ incinmesini her zaman

gösteremez. Bir ortopedist haklı olarak şöyle demektedir: ?Hastada klinik

bulgular yokken, sırf MRI anormal diye ameliyat etmek, felakete doğru ilk

adımdır?. Hastanın muayenesi en az BT veya MRI kadar gereklidir.

Durumu zorlaştıran bir başka husus da had (akut) bel ağrısı olan hastaların

hızla iyileşmesidir. Tedavileri karşılaştıran bir çalışma göstermişrir ki

iyileşme süresi, tedaviyi yapan ister aile doktoru, ister ortopedik cerrah olsun

değişmemektedir. Buna karşı tedavi masrafları farklıdır; aile doktoru en ucuz,

ortopedist en pahalı tedaviyi vermektedir. Hipokrat?ın doktorlara ?Primum non

nocere? (önce hastana zarar verme) öğüdü özellikle bel ağrılarında geçerlidir.

Had bel ağrılarının hemen daima geçici olduğu unutulmamalıdır.

Eskiden bel ağrılarında uzun süre yatak istirahati verilirdi. Bu yaklaşımın

iki dayanağı vardı: Bazı hastaların yatınca geçici de olsa ağrıdan kurtulması ve

omurlararası diskler içindeki basıncın yatar durumda en düşük olması. Ancak

suçlanan disk masum olabilir; ayrıca hastaların çoğu zaten zamanla iyileşir. Bu

gerçeklere karşın, 10 yıl öncesine kadar, bu gibi hastalara 1-2 hafta tam yatak

istirahati (yalnız tuvalet için ayağa kalkma izni) veriliyordu. Yatak

istirahatinin gözden düşmesi, eski doktorlann her hastalıkta hastadan kan

almalarında (hacamat vb) olduğu gibi, çok çabuk oldu. Bugün 1-2 hafta yatak

istirahatı afaroz edilmiştir; hasta olabildiğince çabuk günlük işlerine

dönmektedir.

Kısa Yatak İstirahati

Uzun yatak istirahati hala standart uygulamayken, bu makalenin yazarı ve

ekibi, 7 günlük ve 2 günlük yatak istirahatlerini kıyasladılar. Sonuç

çarpıcıydı: Ağrıdaki 3 hafta sonraki ve 3 ay sonraki hafifleme, hareketin

kısıtlanması, günlük işleri yapabilme ve tedaviden memnun kalma bakımından

hiçbir fark yoktu. Doğal olarak, uzun süre istirahat edenler işlerine daha az

gidebildi. Ağrının şiddeti, süresi ve muayene bulguları, hastanın kaç gün

istirahat etmesi gerektiğine bir ölçü olamıyordu. Hastanın yatakta kaldığı gün

sayısını belirleyen tek şey doktorun tavsiyesiydi.

Başka çalışmalar da bu görüşü doğruladı. 4 gün istirahatle 2 gün istirahat

veya hiç istirahat etmemek arasında bir fark yoktu. Egzersize devam etmenin

ağrıyı artıracağı veya iyileşmeyi geciktireceği korkusu yersizdi. Aslında günlük

işlere devam etmek, istirahatten daha iyi sonuçlar vermektedir. Had bel

ağrısında ağrıya rağmen işlerine devam edenlerde ağrının kronikleşmesi (3 aydan

fazla sürmesi) daha az görülmektedir; böyle hastalar, yatarak ağrının geçmesini

bekleyenlere oranla, sağlık servislerine daha az başvurmaktadırlar (Doğal olarak

kas kuvvetiyle hayatlarını kazananlar- hamallar, sporcular vb- işlerine oturarak

çalışanlar kadar çabuk dönemezler. Bunlara tam iyileşene kadar daha hafıf bir iş

verilebilir).

Son araştırmalar birçok edilgen tedavinin de hiçbir yararı olmadığını

göstermiştir. Örneğin, bel ağrısında çekme (traksiyon), TENS (deriden hafıf

elektrik vererek ağrının giderilmesi) ve omurganın küçük eklemlerine kortizon

benzerleri enjekte etmenin uzun vadede hemen hemen hiçbir yararı yoktur. Buna

karşı had veya kronik bel ağrısının önlenme tedavisinde egzersiz çok önemlidir.

Tek bir egzersiz şekli yetersizdir; genel olarak geliştirici aerobikle birlikte,

sırt kaslarını kuvvetlendirici özel egzersizler uygulanmalıdır.

Bugün şu nokta kesin olarak anlaşılmıştır: Beldeki ağrı geçtikten sonra

programlı bir şekilde egzersiz yapanlarda ağnnın tekrarlaması çok azalmaktadır.

Egzersiz, hastayı eğitmekten (örneğin, dizleri kırmadan yerden ağır bir şey

kaldırmaktan kaçınmak gibi) veya korse vermekten çok daha etkilidir. Kronik bel

ağrısı olanlar da egzersizden yararlanır. Had bel ağrısı olanlar, ağrılı dönemde

işlerine devam etmekle beraber, egzersiz yapmamalı, egzersize ağrı geçtikten

sonra başlamalıdır. Buna karşı, kronik bel ağrısı olanlar ağrı varken bile

egzersizden yararlanırlar.

Tedavi stratejisinin öteki ucunda ameliyat vardır. Ameliyat için şu koşullar

gereklidir: BT veya MRI?de bel fıtığı, bu bel fıtığına uyan bir ağrı,

omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu ve ameliyat dışı

tedavilere 6 hafta cevap vermemek.

Bu gibi hastalarda ameliyat, ağrıyı daha hızlı geçirir. Ne yazık ki, bu

koşullara uymayan birçok hasta da ameliyat edilmektedir. Bu yüzden ameliyata

rağmen ağrının devam ettiği birçok olgu bilinmektedir. Doğal olarak ağrının

nedeni bel fıtığı değilse, ameliyat ağrıyı geçiremez.

Bel Ağrısında Cerrahi

Bel fıtığının üzerinde biraz durmak gerekir. Bel fıtığı 30 ile 50 yaşlar

arasında çok sıktır. Bel fıtığının en önemli belirtileri bacakta ağrı, uyuşma ve

karıncalanmadır; öyle ki çoğu kez bacak ağrısı bel ağrısından fazladır. MRI?nin

bel fıtığı göstermesiyle yetinilmemelidir; muayenede şu bulgular da olmalıdır:

omurilikten çıkan sinir köklerinin baskı altında oluşu, bacak reflekslerinin

anormal oluşu, bacakta his azalışı, bacakta kas kuvvetinin ve hareketin azalışı.

Ancak MRI ve muayene bulguları uyumluysa bel fıtığı düşünülmelidir.

Son çalışmalara göre bel fıtığı olanlarda bile kendiliğinden iyileşme

kuraldır. MRI çalışmaları gösterdi ki omurlararası diskin fıtık yapmış (yerinden

kaymış) bölümü zamanla kendiliğinden büzülür ve hastaların % 90?ı bir yıl içinde

iyileşir. Ağrıya yol açan bel fıtıklarının yalnızca % 10?u ameliyat gerektirir.

Bel ağrılarının çoğu bel fıtığına bağlı olmadığından, bu gibi hastaların

yalnızca % 2?sinde ameliyat zorunludur.

Bu gerçeklere rağmen bel fıtığı en sık ameliyat edilen bel hastalığıdır. 280

bel ağrılı hastayı uzun süre inceleyen (Oslo Ullevaal Hastanesi?nden) Henrik

Weber, bel ağrılarında bu kadar sık ameliyat yapılmasının gereğini

sorgulamaktadır. Her ne kadar ameliyat olanlarda ameliyatsız tedaviye oranla

ağrı daha hızlı kayboluyorsa da uzun vadede bu fark silinir. 4 ve 10 yıllık

izlemelerde ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi edilenler birbirinden ayırt

edilemez. Demek ki hastanın tercih ettiği ameliyatsız bir tedavi yabana

atılmamalıdır.

65 yaşın üstündekilerde bel ameliyatlarının birinci nedeni spinal stenozdur

(omurga kanalının darlığı). 1979-1990 arasında bel fitığı ameliyatları %39,

spinal stenoz ameliyatları % 343 artmıştır. Bu artışın nedeni belli değildir;

fakat yeni BT ve MRI tekniklerinin spiral stenozu daha sık göstermesine bağlı

olabilir. Bu hastalıkta ameliyatm gereği daha da tanışmalıdır. Spinal stenozun

amelivatla tedavisi oranı çok değişkendir. Örneğin ABD?de 65 yaşın

üstündekilerde spinal stenoz ameliyatı yüz binde otuzken Utah?ta 132?dir.

Spinal stenoz cerrahisi, bel fıtığından daha karmaşıktır. Bir kere omurga

kanalı darlığı tek bir düzeyde değil, omurga boyunca birçok düzeyde oluşur;

aslında bel fıtığında da durum budur. Ayrıca bu hastalar yaşlıdır ve ameliyat

sonrası olumsuzluklara daha açıktır. Nihayet bu hastalıkta bel fıtığına göre

ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi sonuçları nasıldır? Bunu iyi bilmiyoruz. Spinal

stenoz belirtileri ilerleyici olmadığından ameliyat acil değildir; bunda yine

hastaların tercihleri rol oynamaktadır.

Bel ağrıları ABD?de her yıl 50 milyar dolar kayba yol açtığından önemsiz

sayılamaz. Halkın çoğu bu duruma omuz silkip geçer. Hemen herkeste bel ağrısı

olur; o halde bel ağrısını hayatın bir parçası saymak gerekir. Hastaya dişini

sıkması, en çok birkaç haftada ağrının kendiliğinden geçeceği anlatılmalıdır.

Ameliyat konusundaki tavsiyeler o kadar değişkendir ki bel ağrısı uzmanları

ameliyata ihtiyatla yaklaşmalı ve hastanın hangi tedaviyi tercih ettiğine önem

vermelidirler.

Bel ağrılarının giz dolu oluşu ve önemli ekonomik kayıplara yol açışı bu

konudaki araştırmaları hızlandırmıştır. Bazı doktorların ?iki aspirin al ve

sabah beni ara? şeklindeki klişeleşmiş tavsiyesi hatıra gelmektedir. Daha olumlu

bir yaklaşım şöyle olmalıdır: ?Gerek duydukça ağrı hapları al; kendini formda

tut; had bel ağrılarında yatıp ağrının geçmesini bekleme, günlük işlerine devam

et ve bir hafta içinde olacak değişiklikleri bana bildir?. Bel ağrısı insanı

perişan edebilir; fakat geçicidir. Sabır ve zamanla bel ağrılarının çoğu

kendiliğinden geçer.



Kan Şekerinin Ölçüm Aletiyle ÖlçülmesiKeton Testi Nasıl Yapılır ?Keton Testi KılavuzuKeton TestiGlikozillenmiş Hemoglobin Testiİdrar Testi Yapılması[img]images/smilies/biggrin.gif[/img]üşük Kan Şekerinin Nedeni Nedir?Düşük Kan Sekeri Nedir?Kan Şekeri Düzenine Göre TedaviGlukagonDüşük Kan Şekeri Nasıl Tedavi Edilir?Diyabet Hastası Olduğunuzun BelirtilmesiDüşük Kan Şekerinin BelirtileriGlukagonun Enjekte Edilmesi:Glukagonun Enjeksiyona Hazırlanması:Glukagon Seti Nasıl Kullanılır?Hiperglisemik KomalarKan Sekerinin Tehlikeli Şekilde Yükselmesi (Diyabetik Komalar)Kan Sekerinin Asın Yükselmesi Nasıl Tedavi Edilir?Kan Şekeri Yükselmesinin Semptomları