Tüp bebekte yeni teknikler, yeni umutlar

[bluemoon24]

Türkiye'de birkaç merkez ilaçsız tüp bebek yöntemini denemeye başladı. Bir merkez ise ilaç dozajının düşürüldüğü sistemi deniyor. Peki, bu yöntemlerin avantaj ve dezavantajları neler?





Günümüzde kısırlık problemi (infertilite) yaşayan çiftlerin önemli bir bölümü yardımcı üreme teknikleri sayesinde çocuğa kavuşabiliyor. Genelde tüp bebek' adıyla bilinen teknikleri uygulayan merkezlerin birbirleriyle rekabet etmesi son derece tabii. Ancak işin içine manipülasyon girince, olayın rengi değişiyor. 90 civarında tüp bebek merkezinin faaliyet gösterdiği Türkiye'de üreme sağlığı pastası bir hayli büyük aslında. Her yıl tedavi gereken 180-200 bin çiftin sadece yaklaşık 40 bini kendilerine uygun tedavi yöntemlerinden birini deneme fırsatına erişebiliyor. Yanıltıcı bilgilerle haksız rekabet yolunu seçen bazı merkezler ise rahatlıkla amacına ulaşabiliyor. Kısırlığa çözüm getiren metotların yeterince bilinmemesi, buna zemin hazırlıyor. Son aylarda Kanada'da geliştirilen ilaçsız tüp bebek tedavisi gündemde. Dezavantaj ve avantajları tartışılan yöntemi, Hacettepe ve Dokuz Eylül üniversiteleri dâhil birkaç merkez denemeye başladı. Bunun haricinde, standart uygulamaya göre daha az ilaç kullanılan konforlu tüp bebek denilen başka bir teknik, kısır çiftlerin dikkatine sunuluyor. ABD'deki kliniklerin literatüre kazandırdığı bu teknik, 2001'den bu yana üreme sağlığında hizmet veren Eurofertil Tüp Bebek Merkezi'nde isteyen hastalara uygulanıyor.



Bu yeni teknik ya da yaklaşımlar, tedavi masrafını düşürmenin yanı sıra, özellikle kadınlar üzerindeki fizikî ve psikolojik travmaları da en aza indiriyor. Çünkü klasik tedavide, yumurta olgunlaştırıcı hormon iğneleri her halükarda kadına vuruluyor. Erkekteki tek işlem sperm alınması. Acaba bu teknikler üreme problemi yaşayan her kadında tercih edilebilir mi? Embriyo oluşumu ve gebelik yüzdesinde herhangi bir fark söz konusu mu? Muhataplar, merkezlerce objektif bilgilendiriliyor mu? Bu tartışmalı konuları, üreme sağlığında her türlü tedaviyi gerçekleştirebilen Eurofertil'i İstanbul'a kurmadan önce 7 yıl Almanya'da tecrübe edinen kadın hastalıkları uzmanı Dr. M. Hakan özörnek ile konuştuk. özörnek, ilk şubesi yine kendisinin medikal sorumluluğunda 1998'de Almanya'da açılan Eurofertil'de, kanıtlanmış ve başarı sağlanmış her tekniği mutlaka tatbik etme anlayışıyla hareket ettiklerini söylüyor.



-İlaçsız ve konforlu tüp bebek uygulamaları arasındaki benzer ve farklı noktalar nelerdir?



İlaçsız tüp bebek (In Vitro Maturasyon-IVM), konforlu tüp bebek yönteminden tamamen farklı. Yeni bir düşünce tarzı. Tüp bebek tedavisi aşağı yukarı 15 gün sürüyor. Bu sürede hormon ilaçları kullanılarak kadındaki yumurtalar olgunlaştırılıyor. Normalde ayda bir yumurta üreten yumurtalıktan, 10-12 yumurta elde ediliyor. Tabii ki her ilaçtaki gibi bu ilaçlarda da yan etkiler söz konusu.



HORMON İLAÇLARININ YAN ETKİLERİ VAR



-Ne gibi yan etkiler?



Karında şişlik, içte su toplanması, nefes darlığı, mide bulantısı vs. Vücut 1-1,5 kilogram kadar su tutar. Yumurtalıklar büyüdüğü için kasıkta, belde ağrı olur.



-Kalıcı yan etkisi var mı?



Hayır, şu ana kadar dünyada böyle bir etki belirlenmedi. Alınan kilolar da sonra veriliyor.



-Vücudun hormon dengesinde hasar oluşabilir mi peki?



Sadece o aylık hormon dengesi tamamen doktorun kontrolüne geçer. İleriye dönük yan etkisi akla getirilirse; kanser yapıp yapmadığı araştırılmıştır. Sonuç: Hayır.



-İlaçsız tedavideki temel espri ne?



Biz bu ilaçları kadınlara vereceğimize, yumurtaları daha olgun değilken toplayalım, laboratuarda olgun hale getirelim



-Siz bu yöntemi uyguluyor musunuz?



Henüz yapmıyoruz. Çünkü dünyada 2-2,5 senedir uygulanıyor. Yeni teknikleri belli bir başarı düzeyine geldikten sonra, kullanmaya başlarım hep. Kısa bir süre sonra başından beri bu tekniği kullanan kliniği ziyaret edeceğim. Bunda yumurta toplama tekniği biraz farklı. Ayrıca yumurtanın laboratuarda olgunlaşma şeklini de inceleyeceğim.



-Bazı tüp bebek uzmanları bu yöntemin dünyada 10 yıldır uygulandığını; ama gebelik yüzdesini düşürdüğü için şimdilik genel kabul görmediğini söylüyor.



10 yıl bilgisi doğru değil. Hacettepe'de Prof. Dr. Timur Gürgan 1-1,5 senedir uyguluyor.



İLAÇSIZ TüP BEBEKTE YUMURTA, LABORATUARDA OLGULAŞTIRILIYOR



-10 yıl önce neden olamaz diyorsunuz?



Yumurtanın gelişimi için bizim besiyeri dediğimiz sıvı maddeye ihtiyacımız var. Bu teknoloji son iki üç senede gelişti. Bundan önce laboratuar ortamında olgun olmayan bir yumurta olgun hale getirilemiyordu. Kadından 8-10 yumurta toplanıyor, 2-3 tanesi olgun hale geliyor, biri dölleniyordu. Gebelik şansı yüzde 5-10 arasıydı.



-IVM'de şu anda ne kadar mesafe kat edildi?



Vücut dışında olgunlaştırma anlamına gelen IVM yeni yeni yüz güldürücü hale geldi. Hiç ilaç vermeme yerine az dozda ilaç vermenin başarıyı artırdığı görüldü. Eskiden hiç ilaç vermeden yumurtalar toplanıyordu. Yumurta çatlatma iğnesi de ilk başta verilmiyordu. Verilince başarı arttı. Laboratuar teknolojileri de gelişti. Şimdi 10 yumurtadan 6-7'si olgunlaştırılabiliyor. Aynı durum yumurta dondurmada da söz konusu. Ancak iki üç senedir başarıyla dondurabiliyoruz.



-Niye, yumurta embriyodan daha mı hassas?



Yumurta çok büyük bir hücre. İçindeki su miktarı fazla. Su da buzda kristalize olurken yumurtayı patlatıyor. Saniyeden az bir sürede yumurta şoklanarak içindeki su, kristalleşemeden dondurulabiliyor.



İLAÇSIZ YöNTEM, HERKESE UYGULANABİLİR Mİ?



-Yumurtanın yumurtalıkta hormon ilaçlarıyla olgunlaştırılmasıyla, laboratuar ortamında olgunlaştırılması arasında kalite açısından fark var mı?



Olgunlaşmış yumurtalar arasında kalite farkı yok. Ancak normal tüp bebek uygulaması ile iyi kliniklerdeki ilaçsız tedavi arasında aşağı yukarı 10-15 puan gebelik farkı var. Türkiye'de bu konuda en fazla birikime Dokuz Eylül üniversitesi'nden Prof. Dr. Bülent Gülekli sahip. Kanada'da IVM'yi bulan ekiple çalışan biri. 1 ay önce karşılaştığımızda sordum. Yavaş yavaş oturduğunu söyledi. IVM herkese uygulanacak bir yöntem değil.



Yumurta sayısı az hastalarda uygulanması başarıyı düşürecektir. Tersine yumurtası çok olan polikistik overli hastalarda denenmeli. IVM özellikle bu tip hastalar için biçilmiş kaftan. Çünkü ilaç kullanmadan çok fazla yumurta elde edilebilir.



-İlaç kullanıldığında aşırı reaksiyonla çok fazla yumurta üretilmesinin olumsuz yanı nedir?



Çok fazla yumurta üretildiği için hormonlar bir anda yükselir. İlaca bağlı yan etkiler normali aşar. Karnının haricinde akciğerlerinde de su toplanabilir. Bağırsak hareketleri zayıflar. Ağrısı artar. Normal bir tüp bebek hastasına göre şikâyetleri daha yüksektir. Hastanın hastaneye yatmaması gerekebilir.



-Şimdi de konforlu tüp bebek uygulamasına geçelim dilerseniz



Amerika'da geliştirildi. ülkenin bazı eyaletlerinde sigorta tüp bebek masrafını karşılamasına rağmen hastaların ikinci ve üçüncü tedavilere gelmemesi, uzmanların dikkatini çekiyor. Araştırıldığında, tüp bebek tedavisin insanları çok yıprattığı tespit ediliyor. Kadın bir kere daha aynı şeyleri yaşamak istemiyor. Uzmanlar, insanların günlük hayatlarının etkilenmesini nasıl engelleyebiliriz, tedaviyi nasıl basitleştirebiliriz diye kafa yoruyor. Gelişen bazı teknolojilerin desteğiyle daha yumuşak tedavi metodu bulunuyor. Biz buna konforlu tüp bebek adını verdik.



KONFORLU TüP BEBEKTE KALÇADAN İĞNE YOK



-Metot nasıl uygulanıyor?



Bunda ilaç var ama düşük dozda. Süre de kısalarak 15 güne iniyor. Kalçadan iğne hiç yok. Bütün iğneler insülin tatbikindeki gibi deri altına hasta tarafından yapılabiliyor. Hastadan kan alıp hormon ölçme derdimiz yok. Sadece ultrason takibi var. Hasta sadece 1 ya da 2 defa kliniğinize geliyor. Transfer sonrası da iğne yok, hap kullanılıyor. Enjeksiyon sayısı yüzde 60 azalıyor. Düşük dozda ilaç kullanıldığı için yumurtalıklar fazla büyümüyor. Dolayısıyla bel ve kasık ağrısı gibi yan etkiler minimumda kalıyor.



-Klasik yönteme karşı avantajlarını anlattınız, peki hiç dezavantajı yok mu?



Bu hastalardan klasikteki gibi 10-12 yumurta değil de, 6-7 yumurta topluyoruz. Ama şu anki teknik bilgi sayesinde yumurtaların yüzde 80'ini dölleyebiliyoruz.



-Sağlıklı embriyo sayısının azlığı bir dezavantaj değil mi başlı başına?



Transfer edilebilecek kalitede embriyolar mutlaka oluyor. Ama transfer harici, dondurmak için elinizde embriyo kalmıyor.



-IVM'de ne kadar yumurta elde edilebiliyor peki?



8-10 arası. Polikistik hastalarda 15'e çıkabiliyor.



-Bunların ne kadarı laboratuar şartlarında olgunlaştırılabiliyor?



Yüzde 70'i olgunlaşır. Bunda da olgun yumurta sayısı az olduğu için standart yöntemdeki kadar dondurma şansınız yok. Ancak dondurulmuş tedavilerde başarı şansı yüzde 15 daha düşüktür.



İLAÇ MASRAFI üÇTE BİR DüŞüYOR



-Dondurulmuş embriyoda gebelik şansı düşük dediniz. Buna ilaveten yüksek düşük ihtimalinden de söz edilebilir mi?



Gebelikten sonraki durumda eşitlik var.



-Hastaları konforluyu tercihe itecek başka sebepler de var mı?



İlaç ve klinik işlemler azaldığı için tedavi maliyeti düşüyor. Hastanın keyfi de çok bozulmadığı için tedavi iki ya da üç defa tekrarlanabiliyor.



-İlaç masrafı ne kadar düşüyor?



üçte bire kadar düşer.



-Ortalama ilaç masrafı nedir?



Yaklaşık 2 bin YTL. Uygulama parası bizim klinikte 3,9 bin YTL. Konforluda uygulamada yüzde 30 indirim yapıyoruz.



-Diyelim ki hasta Malatya'da. Konforluda kaç defa gidip geliyor İstanbul'a?



En güzeli 15 gün burada kalması. Genelde şehir dışı uygulamamız şöyle. Geldiğinde bütün testleri aşağı yukarı 3 saat içinde sonuçlanıyor. Hastaya derdin şu, tedavin de bu diyoruz. O gün tedavi başlıyor. İlacı nasıl kullanacağını da hemşire hanımlar öğretiyor Hastayı bir hafta sonra çağırıyoruz.. Bir hafta bittiğinde de 5 ile 7 gün içinde uygulama yapılıyor. O süreyi de İstanbul'da geçiriyor.



-Konforluyu ne zamandır uyguluyorsunuz?



Son 6 aydır.



-Başka uygulayan merkezler var mı?



Bizim buluşumuz değil. Mutlaka uygulayanlar olabilir ama duymadım. Avantajını gören klinikler yapmaya başlayacaktır.



İLAÇ SEKTöRü, KöSTEK OLABİLİR



- IVM yöntemini İtalya'da inceleyeceksiniz. Büyük bir ihtimalle siz de dönüşte uygulamaya başlayacak mısınız?



Gördüklerim beni pozitif ya da negatif etkileyecek. Ancak şu andaki başarısı, bazı hasta gruplarında bunun uygulanabileceğini gösteriyor. Biz de uygulamaya geçersek, benim bildiğim Türkiye'deki üçüncü klinik olacağız. Dünyada ilk tüp bebeği yapan Robert G. Edwards geçenlerde konuştuğumuzda dünyadaki gidişin konforlu tüp bebek yönünde olacağını söyledi. Ancak şöyle bir çekincesi vardı. İlaç sektörü bu alanda çok ciddi para kazanıyor. Bunun gelişmesini çok da istemeyecektir dedi. Handikaplarımızdan biri de bu olacaktır.



-Tahminen tüp bebek ilaç pastası ne kadar?



Bunu hesaplamak çok zor. Günün birinde herkes konforluya geçse, şu andaki ilaç satışı yarı yarıya düşer. Global manada büyük bir rakama denk gelir.





SGK, TüP BEBEĞİN NE KADARINI KARŞILIYOR?



-Tüp bebek uygulaması sosyal güvenlik kapsamına alındı. Uygulamadan kimler faydalanabiliyor?



Uygulamadan, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) çatısı altındaki herkes; yani SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı mensupları eşit şartlarda yararlanıyor. Rapor gerekiyor. Rapor üniversite ya da eğitim ve araştırma hastanelerinden alınabiliyor. Hasta raporla Türkiye'deki 90'ın üzerindeki tüp bebek merkezinden istediğine gidebiliyor. özel merkezin SGK ile anlaşması olması gerekiyor tabii. Karneye ilaçları yazabiliyoruz. İlaç bedelinin yüzde 20'sini hasta karşılıyor. SGK, tedavinin de 1240 YTL'sini karşılıyor.



-Rapor verirken hangi kriterlere riayet ediliyor?



Kadında yaş sınırlaması var. 39 yaşın üstüne rapor yok. 38 yaşındaki biri vakit kaybetmeden direkt rapor çıkartabilir. Erkeğin sperm değerleri kötüyse ve kadının tüpleri tıkalıysa direkt tüp bebek raporu çıkarılabiliyor. Bunların dışında bilinmeyen ya da yumurtlama bozukluğu benzeri sebeplerle çocuk olmuyorsa önce üç defa aşılama metodunun denenmesi gerekiyor. Denemeler ispatlanırsa rapora izin çıkıyor.



PAZAR, DAHA DA BüYüYECEK



-Aşılama masraflarını devlet karşılıyor mu?



Devlet aşılamada özel kurumlara herhangi bir ücret ödemiyor. Türkiye'de bütün merkezler toplam 40 bin tüp bebek tedavisi yapıyor. Tüp bebeğe ihtiyaç duyan kişi sayısı ise 180-200 bin civarında. Devletin masrafları karşılamasıyla uygulamadan faydalanan çift sayısı artacaktır. Pazar önümüzdeki yıllarda büyücektir.





TüRKİYE'DE ERKEK KISIRLIĞI DAHA FAZLA



-Erkek kısırlığında da tedavileriniz var mı?



Kısırlıkta her işlemi yapıyoruz. Erkek kısırlığı Türkiye'de ciddi problem. Çok sık olmasına rağmen konuşulması bir hayli zor. Mağdur çok fazla. Doğu ve Güneydoğu'da kadında problem ortaya çıktığında yeni bir kadınla evleniliyor. Erkekte problem varsa iş tıkanıyor.



-Erkek cinsel açıdan problemsizse kısır değildir düşüncesi hâkim.



Onunla hiç alakası yok, hücresel bir problem. 7 yıl Almanya'da çalıştım, 7 yıldır da Türkiye'deyim. Almanya'da testis dokusundan sperm elde etme ameliyatının yıllık sayısı 30'dur. Bizdeki ortalama kurulduğumuzdan beri 200. Ciddi fark var.



-Ortalamanız Türkiye'deki diğer merkezlerin üstünde mi?



Onu bilmiyorum ama Almanya ortalamasının üstündeyiz. Almanya'da 100 kısırlık vakıasının 30-40'ı erkek kaynaklıdır. Türkiye'de 50'nin üzerindedir bu. öncelikle lokal sebepler rol oynuyor. Mesela Doğu Karadeniz'de spermi olmayan çok hastamız var. Sebep, Çernobil diye düşünüyorum. Şu anda üreme çağındaki insanlar o zamanlar buluğ çağındaydı. Karadeniz'den neredeyse yüzde 60 erkek kısırlığıyla merkezimize geliyorlar. Güneydoğu'da da sık. Diğer bütün bölgelerde kadın ve erkek kısırlığı eşit; yüzde 50'şer.



KöK HüCREDE HENüZ BAŞARI YOK



-Erkek kısırlığında gelinen nokta nedir ve yakın gelecekte ne hedefleniyor?



Bir mililitrede normalde 20 milyon sperm olması gerekiyor. Testis dokusunda tek bir sperm hücresi dahi bulunan insanın baba olma şansı var. Hiç yoksa ne yapacağız? Sizin de bahsettiğiniz kök hücre çalışmaları var ama henüz başarıya ulaşılmış degil.



-Testisten elde edilen spermde başarı oranı ne?



Testisten aldığımız spermlerin evreleri farklı. Kimisi ilkokul, ortaokul kimisi de lise seviyesinde. üniversiteye gidenle normal spermdeki gibi gebelik elde edilir. Liseye gideniyle döllenme sağlanır; ama gebelik olmaz.



-Lise seviyesindeki spermin üniversite seviyesine çıkartılması mümkün değil mi?



Farelerde yapılabiliyor, insanlarda da yapılmak üzere.



-Testisinde arama yaptığınız erkeklerin kaçında sperm bulunabiliyor?



Yarı yarıyadır.



-üreme hücresi dondurma işlemlerindeki son yasal durum nasıl?



Embriyolarda 5 sınırı var. Tıbbi bir gerekçe varsa sperm dondurulması serbest. Kemoterapi ve ışın tedavisi yumurtaları öldürüyor. Yenisinin üretilmesi imkânsız. Bu hastalara kanser tedavisi öncesinde yumurtalarını toplayıp dondurmayı öneriyoruz. Başka türlü anne olma şansları yok. Yumurta 100 sene saklanabilir.





Prof Dr. Bülent Gülekli

İLAÇSIZ TEDAVİYİ İLK BİZ YAPTIK



Dokuz Eylül üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı ve Tüp Bebek Merkezi Müdürü Prof. Dr. Bülent Gülekli, Türkiye'de ilk ilaçsız tüp bebek (IVM) uygulamasının kendi merkezlerinde gerçekleştirildiğini ifade ediyor. Gülekli'ye göre, tüp bebek amacıyla merkezlere giden hastaların en az dörtte biri muhtemelen IVM tedavisine uygun. Ancak kadının yumurtalık yapısının yönteme elvermesi gerekiyor.



Prof. Dr. Timur Gürgan

GEBELİK ORANI YüZDE 35



Hacettepe üniversitesi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Bölüm Başkanı Prof. Dr. Timur Gürgan, geçtiğimiz mayıs ayında yaptığı açıklamada, ilaçsız tüp bebek tedavisini uyguladıkları 100 polikistik over hastasının 25'inde gebelik oluştuğunu; bunların 3'ünün doğumla sonuçlandığını, 9 gebeliğin de devam ettiğini bildirdi. 2 sene öncesine kadar dünya genelinde çok az tecrübe birikimi varmış. 2 bin deneme sonunda yüzde 35 gebelik yüzdesine ulaşılmış. Yöntem erkek kaynaklı ve açıklanamayan kısırlık vakıaları ile yumurtalık yollarındaki tıkanıklıkta kullanılıyor.



Aksiyon