Doz Yoğunluk Ayarlı Radyoterapı: Imrt

[bluemoon24]

(Habersaglik-Istanbul) Bilim, günümüzden yaklaşık 110 yıl önce radyoaktif ışınları keşfetti. Alman fizikçi Wilhelm Conrad Röntgen'in 1895 yılında X ışınını bulmasından kısa bir süre sonra bu güçlü ışınlar, tümör tedavisinde kullanılmaya başlandı. Radyoaktif ışınların tedavi amacıyla kullanıldığı tıp alanına radyoterapi adı veriliyor.



Radyoaktif ışınlar etkilerini, yönlendirildikleri bölgedeki kanser hücrelerini yok ederek gösteriyor. Yüksek dozda radyasyon tümör hücrelerini öldürüyor ya da büyümelerini engelliyor. Radyoterapi sırasında, tümör hücreleri yok edilmeye çalışılırken çevre dokulardaki sağlıklı hücreler de radyasyondan etkilenip zarar görebiliyor; radyasyona bağlı olarak erken dönemde ya da geç dönemde bazı yan etkiler ortaya çıkabiliyor. Erken dönemde ortaya çıkan yan etkiler genellikle tedavi sırasında görülen iştahsızlık, bulantı, kusma, yorgunluk gibi sistemik etkilerin yanı sıra, ishal, deri reaksiyonları olabilir.

Normal hücreler, tümör hücrelerinde bulunmayan kendini onarma mekanizmasına sahip oldukları için genellikle kısa bir süre içinde kendilerini yenileyebiliyor. Fakat bazen, tümörün vücuttaki yerine ve radyasyon tedavisi sırasında verilen radyasyon dozunun büyüklüğüne göre tümör çevresindeki dokular kendini onaramıyor ve organ hasarları oluşabiliyor. Bu etkiler aylar sonra ortaya çıkabiliyor ve genellikle geri dönüşü olmuyor. Radyoterapinin başarısı; kullanılan yönteme, radyasyon onkoloğunun bilgi ve deneyimiyle verdiği tedavinin sıklığına ve şiddetine, kullanılan cihaz ve donanımlara göre değişebilmekte.



Kanser hastalığına multi-disipliner bir anlayışla yaklaşan ASM Onkoloji Bölümü'nde en gelişmiş radyoterapi cihazları kullanılıyor. Kanserin radyoterapi ile tedavisinde kullanılan ve bu alandaki teknolojik gelişimin en son duraklarından biri olan IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy / Doz Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi) ASM'nin kanserle savaştaki en önemli silahlarından biri.



Ülkemizde sayılı merkezlerde bulunan IMRT cihazı ile sadece tümörlü bölgeye yönelik, istenilen dozda radyoaktif ışın verilebilmekte. Bu cihazla kanserli hücrelere maksimum doz verilirken, ışın almaması gereken çevre dokulara minimum düzeyde ışın verilerek, yüksek korunma sağlanabiliyor.



Radyoterapide çeşitli ışın alanları kullanıldığını söyleyen ASM'den Prof. Dr. Kayıhan Engin, bu alanların 2,3,4 ya da daha fazla olabildiğini belirterek, "Bu alanlarda ışın değişik açılardan ve değişik dozlarda verilir. Tümöre maksimum doz verilmeye çalışılırken çevre dokulara da minimal doz verilmesi amaçlanır. Bu amaçlara yönelik sürekli olarak planlama sistemleri, cihazlar geliştiriliyor. Bunlardan biri de çok yapraklı kolimatör denilen sistemdir. Amaç tümördeki dozu artırarak, çevre dokulardaki dozu azaltmaktır. IMRT bugün için, radyasyon tedavisinde gelinen en üst noktalardan biridir" diyor.

IMRT ile radyoterapide lineer akseleratör denilen cihazlar kullanılıyor ve bu radyoterapi cihazlarının geçmişi 20-25 yıl öncesine dayanıyor. Son birkaç yılda bu cihazın bir takım özellikler eklenerek geliştirildiğini, bu gelişimlerden birinin de çok yapraklı kolimatör sistemi adı verilen sistem olduğunu belirten Prof. Dr. Kayıhan Engin, "Bu yapraklı sistem çok önemlidir. Çünkü radyoterapi yaparken bazen 8-9-10 ışın alanı kullanmak zorundasınız. Çok yapraklı sistem, sadece tümör bölgesinin açılmasını sağlayarak istenilen noktaların korunmasına olanak vermektedir. Biz tümörün tedavisinden önce çok ayrıntılı, bir milimetreye yakın incelikte tomografik kesitler alırız ve her tomografik kesitin üzerinde, tümörü, çevresindeki duyarlı dokuları işaretleriz. Bunları işaretledikten sonra, cihazla tümörün vücut içinde konumunu gösteririz. Ondan sonra, örneğin tümöre 60 Gy, ama yanındaki böbreğe de 20 Gy verilmesi istendiğinde nasıl bir doz dağılımıyla bunun sağlanabileceğine bakarız. Cihaz bizim verdiğimiz verileri optimal kabul ederek, buna göre hangi açılardan, hangi alanlarla ışın verilmesi gerektiğini hesaplar" diyor.



HANGİ ORGANLARDA KULLANILIYOR



Radyasyon tedavisinin geldiği son nokta olarak tanımlanan IMRT, kanser tedavisinde hemen hemen her organda kullanılabilmekte. Ancak dünyada en sık olarak baş-boyun, prostat, akciğer ve bazı beyin tümörlerinde kullanılıyor.



Radyoterapinin başarısının çoğu zaman verilen dozla orantılı olarak arttığına dikkat çeken Prof. Dr. Kayıhan Engin, ancak vücudumuzdaki her dokunun ışına karşı belirli bir tolerans dozu olduğunu belirterek, "Işında belli bir dozun üzerine çıktığınızda hasarlanma riski çok yükseliyor. Örneğin, böbreklere uygulanan çok düşük bir doz bile onların işlevini bozmaya yeterken, başka bir yumuşak dokuda ya da kemik dokuda çok daha yüksek dozlara çıkılabilir. Bu durumda, radyasyon tedavisi verilirken uygulanacak doz miktarının tümörün oturduğu yere göre ayarlanması zorunluluğunu gündeme getirir. Bazen tümörün hemen yanı başında duyarlı bir organ olabilir, bu tür durumlarda IMRT kullanılmalı" diye konuşuyor.

Kanser tedavi edilse bile hastanın radyoterapinin yan etkileri nedeniyle yaşamı boyunca başka arazlarla yaşamak zorunda kalabileceğine dikkat çeken Prof. Dr. Engin şunları söylüyor:

"Konvansiyonel tedavide çevre dokulara yönelik olarak ayrıca bir doz ayarlaması yapılamadığı için, ya çevre dokuların hasarlanmasına neden olunur ya da yeterli dozlara ulaşılamaz. Oysa IMRT'de, cihaz bize alan içinde de doz ayarlama şansı verdiği için tümör dozunu da artırma şansına sahibiz. Ama belki onun kadar hatta daha önemlisi de çevredeki normal dokuların alacağı dozu çok daha aşağı çekme şansına sahibiz. Tümörün oturduğu alana göre riskler değişir. Örneğin, omurilik tümörlerinin radyasyonla tedavisi son derece risklidir. Omurilikte belli bir dozu aştıktan sonra radyasyon hasarı gelişirse geriye dönüşü olmayan sorunlar meydana gelir. Böbrekler korunamazsa, böbrek yetmezliği ortaya çıkar. Akciğer tümörlerinde sağlıklı dokular korunamadığı takdirde, hasta solunum sıkıntısı yaşar. Prostat tümörlerinde de mesanenin ve rektumun korunması gerekir. Korunmadığı takdirde hastalar yaşamlarının sonuna kadar mesane ve rektumdan kaynaklanan sorunlar yaşayabilirler."



IMRT'nin dünyada önemli merkezlerde kullanıldığını, Türkiye'de ise rutin olarak ASM'de kullanıldığını söyleyen Prof. Dr. Kayıhan Engin, özellikle kanser tedavisinde başarı oranları arttıkça yaşam kalitesinin ön plana çıkan bir beklenti olduğunu ifade ederek, "Artık kanserde tedavi başarısı arttıkça, insanlar daha uzun yaşamaya başladıkça, hatta kür şansı arttıkça, yan etkilerin önemi daha fazla ortaya çıkmaktadır. Bugün artık gelişmiş ülkelerde tüm kanser türleri göz önüne alındığında kür şansı yüzde 55'lere kadar yükselmiştir.



Dolayısıyla sadece kür değil, kanser tedavisi sonrasındaki yaşam kalitesi de önemlidir. Belki hastayı tümörden kurtarırsınız ancak felç edebilirsiniz. Çok abartılı bir örnek ama bazen gerçek oluyor. Ya da hastanız kür olabiliyor ama uzun yıllar tükürük bezi olmadan yaşamak zorunda kalabiliyor. Ya da böbrekleri hasarlandığı için yaşamının geri kalan bölümünde diyalize bağlanmak zorunda kalabiliyor. IMRT'de bu olasılıklar en aza indiriliyor. Artık her kanser tedavisi uzmanının bir de bu açıdan bakarak yaşam kalitesini de gözetmesi gerekiyor" diye konuşuyor.



PLANLAMA SİSTEMİ ÖNEMLİ



IMRT'nin en önemli özelliklerinden biri de planlama sistemi. Bu aşamada hastanın üç boyutlu farklı modalitelerde elde edilen BT, MR, PET görüntüleri alınarak gerçekleştirilen planlamada radyasyon onkoloğu ile birlikte çalışan fizik mühendisleri ve radyofizikçiler önemli rol oynuyor. Planlamayı yaparken radyasyon onkoloğu ile birlikte çalıştıklarını söyleyen fizik mühendisi Cemile Ceylan şu bilgileri veriyor: "IMRT planlama süreci çok dikkat gerektiren uzun bir süreçtir. Planlamayı hastanın BT, MR ve PET görüntüsünü alarak yapıyoruz. Üçünü bu cihazla çakıştırıp, kullanılıyoruz. Doktor riskli organları, tümörü çiziyor. Biz de hedeflenen hacime ne kadar doz vereceğimizi, hangi enerji ile nasıl koruma yapacağımızı belirliyoruz. Tümörü çizerken farklı, organları çizerken farklı modelleri kullanıyoruz. Tümörün ne kadar doz istediğini, çevre dokuların hangi miktardaki ışını tolere edeceğini doktor belirliyor. Daha sonra biz de bilgisayara verdiğimiz komutlarla, bize doz dağılımı çıkartmasını istiyoruz. Planlama sisteminde kullanılan algoritmalar var. Planlama süresi 4-8 saat kadar sürüyor. Planlamadan sonra IMRT'de veri çıkartıyoruz. Işını vermeden önce yaptığınız işi doğrulamanız gerekiyor. Yaptığınız planlamanın cihaz tarafından doğru algılanıp algılanmadığını belirlemek gerekiyor. Örneğin, tümöre 50 Gy verdiğinizde, cihazda da 50 Gy okuyup okumadığınızı belirlemeniz gerekiyor."



TEDAVİ DOĞRULANABİLİYOR



IMRT'nin önemli özelliklerinden birinin de yapılan tedavinin doğru olup olmadığının kontrol edilmesine olanak tanıması olduğunu söyleyen Tıbbi Radyofizik Uzmanı Nadir Küçük, "Yapılan tedavinin gerçekten doğru olup olmadığını kontrol etmek çok önemli. Burada biz fizikçilerin bir takım görevleri var. Doktorlarla tartışılan ve onaylanan planları, hasta tedaviye girmeden önce ölçüm araçlarımızla kontrol ediyoruz. Gerçekten doğru dozda mı veriyoruz, bunu belirleyebiliyoruz. Ayrıca tedavi ettiğiniz alanın doğru olup olmadığını kontrol edebilme imkanına sahibiz. Tedavi esnasında hastadan bir takım filmler alarak, ışın verilen yerin doğru olup olmadığını karşılaştırıyoruz. Herhangi bir bölgededen tedaviye aldığımız hastaya BT çekiyoruz. O BT görüntülerini kullanarak, simülasyon filmi dediğimiz dijital radyografiler elde ediyoruz. Elde ettiğimiz alanları gösteren filmlerle, tedavi esnasında aldığımız filmleri çakıştırıyoruz. Çakıştırma bize planlamada gördüğümüz alanla hasta tedavi edilirken seçilen alan doğru olup olmadığını ortaya koyuyor. Bu, birçok klinikte olmayan ve verdiğiniz ışının doğru yere gidip gitmediğini kontrol etmenizi sağlayan bir sistem" diyor.



Kaynak: SağlıkHaber