Aile hekimliğinin hukuki açmazları

[Bluesky24]

Aile hekimliğinin hukuki açmazları



Aile Hekimliği Mevzuatındaki Hukuki Açmazlar Konulu Değerlendirme Notu



İzmir Tabip Odası

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ve devamında çıkarılan yönetmelikler ve yönerge ile Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliği, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun Tasarısı (Anayasa Mahkemesi nin iptal ettiği maddeler için yeni bir düzenleme yapılmamıştır) ve diğer mevzuat birlikte incelendiğinde bazı alanlarda yasal boşluklar bulunduğu, mevcut mevzuatla çelişen hükümler içerdiği ya da olması gereken düzenlemelerin göz ardı edilerek bu mevzuattan doğrudan etkilenecek alanlarda hiç düzenleme yapılmadığı görülmektedir. Bunlara kısaca değinilecek olursa:

1. KADRO DURUMU:

Aile Hekimliği sistemini kabul ederek sözleşme imzalayan Aile Hekimlerinin mevcut kadro durumu ve sistemden ayrılarak memur kadrosuna dönmek istemesi halinde kadro durumu Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun nun 3. maddesinin 3. fıkrasında düzenlenmiştir. Bu maddeye göre,

“Sözleşmeli olarak çalışan aile hekimi ve aile sağlığı elemanları kurumlarında aylıksız veya ücretsiz izinli sayılırlar ve bunların kadroları ile ilişkileri devam eder. Bu personel, talepleri halinde eski görevlerine atanırlar ve sözleşmeli statüde geçen süreleri kazanılmış hak derece ve kademelerinde veya kıdemlerinde değerlendirilir.â€�

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmeliğin 13. maddesinin ilk üç fıkrasında: “Sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları Bakanlık veya kurumlarının muvafakati ile göreve başlayabilirler. Bu görevlerini yürüttükleri sürece kurumlarından ücretsiz izinli sayılırlar ve kadroları ile ilişkileri devam eder.



Sözleşmeli aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları bu görevlerinden ayrılmaları halinde, genel hükümler ve Bakanlık mevzuatına göre memur veya sözleşmeli pozisyonlara geçebilirler.

Bakanlığa bağlı kurum ve kuruluşlarda memur statüsünde çalışmakta iken aile hekimliği uygulamasını tercih eden aile hekimi/aile sağlığı elemanı, kamu hizmetinden çıkarılmayı gerektirecek bir fiil dışında, uygulamadan vazgeçmesi durumunda veya herhangi bir suretle sözleşmelerinin sona ermesi halinde, ücretsiz izine ayrıldığı ilçe sağlık grup başkanlığına veya kurumuna atanır.â€� denmektedir.

Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezi Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönerge nin 7. maddesinde nüfusu 100.000 den fazla olan bölgelerde kurulacak A Tipi Toplum Sağlığı Merkezleri nde 1 i Sorumlu Hekim olmak üzere toplam azami 5 hekim kadrosu gösterilmektedir.

Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliği nin 24.06.2006 tarih ve 26208 sayılı Resmi Gazete de yayınlanan EK-4 Personel Dağılım Cetveli (PDC) Dağılım İlkeleri başlığı altındaki 6. maddede : “Unvan ve branşlar doğrultusunda, planlamaya esas teşkil edecek sayıların belirlenmesinde, Bakanlık kadro ve pozisyonlarında, ücret veya maaşları genel bütçeden karşılanmak suretiyle 657 sayılı Devlet Memurları Kanununa tabi istihdam edilen Devlet memuru, 4924 sayılı Kanun çerçevesinde istihdam edilen sözleşmeli sağlık personeli ile aile hekimi ve aile sağlığı elemanı gibi personelin toplamı esas alınır. 657 sayılı Kanun un 4 üncü maddesinin ( bendi doğrultusunda çalıştırılan sözleşmeli personel sayıları PDC ye dahil edilmemiştir.â€�

14. madde de : “Aile tabipliği uygulaması yapılan illerde, bu konuda yapılan özel düzenlemeler çerçevesinde PDC planlaması yapılır.â€� denmektedir.

Nitekim Sağlık Bakanlığının WEB sitesinde halen yayınlamakta olan PDC de Düzce İli için ihdas edilen kadrolar yukarıdaki mevzuata göre hesaplanarak hazırlanmıştır. Düzce İlindeki Toplum Sağlığı Merkezleri ne (TSM) 2 şer, Acil Sağlık Hizmetleri İstasyonlarına 5 er, bir Toplum Sağlığı Merkezi ne ise 6 pratisyen hekim kadrosu verilmiş, diğer kadrolar Aile Sağlığı Merkezlerine (ASM) 1 er adet olmak üzere dağıtılmıştır. PDC ye göre Düzce de sağlık ocağı birimi ve bu birimde çalışması gereken sağlık personeli kadrosu bulunmamaktadır. Bu durumda Düzce ilinde birkaç Aile Hekimi nin sözleşmelerini feshedip daha önce aynı ilde görev yapmış oldukları sağlık ocağı kadrosuna dönmek istemeleri halinde, kendilerine Düzce ili içinde atanabilecekleri sağlık ocağı veya sağlık grup başkanlığına ait boş kadro bulunamayacağı için

Atama ve Nakil Yönetmeliği nin 23. maddesi gereğince işlem yapılması gerekecektir. Bu maddeye göre :

“İlgili mevzuatı gereği yapılan özel düzenlemeler hariç olmak üzere; görev yapılan sağlık kuruluşunun kapanması, personel dağılım cetvelinde değişiklik olması, sağlık birimlerinin devri gibi nedenlerle o unvandan personele ihtiyaç kalmaması hallerinde, işleme konu olan personel Öncelikle il içinde personel dağılım cetvelinde belirlenen sayının altında personele sahip, ihtiyaç olan birimlere atanır. Ancak il içinde atanmaları mümkün olmazsa, Bakanlıkça D ve C hizmet grubu illerine tercihlerine göre atanırlar. Aynı hizmet birimine birden fazla tercih yapılması halinde hizmet puanına göre yerleştirilirler.â€�

Aile Hekimliğini sözleşme imzalayarak seçecek hekimlerin aslında dolaylı olarak kadroları fiilen kullanılamaz hale getirilmiştir. Çünkü Aile Hekimliği uygulaması başladıktan sonra zaten çok kısıtlı olan Toplum Sağlığı Merkezi kadroları Aile Hekimliğini tercih etmeyen hekimlerce doldurulmuş olacak bu sebeple sözleşmesini feshederek geriye dönmek isteyen Aile Hekimi nin ne sağlık ocağı (hukuken ortadan kalktığı için) ne de Toplum Sağlığı Merkezi (veya Sağlık Grup Başkanlığı) kadrosu boş olmayacaktır. Bu durumda bu hekimler Atama ve Nakil Yönetmeliği nin 23. maddesi gereğince D ve C hizmet grubu illere gönderileceklerdir.

2. ÜCRETSİZ İZİNLİ SAYILMA DURUMU:

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 3. maddesinde “ Bu personel, talepleri halinde eski görevlerine atanırlar ve sözleşmeli statüde geçen süreleri kazanılmış hak derece ve kademelerinde veya kıdemlerinde değerlendirilir.â€� denmektedir.Ancak 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu (DMK) nun 108. maddesinde ücretsiz izinli olma halleri sayma yoluyla belirtilmiş olup bunlar arasında sözleşmeli Aile Hekimliği bulunmamaktadır. 108. maddede tek tek sayılan ücretsiz izin alabilecek memurların derece , kademeleri ve kıdemleri ile ilgili hakları, Devlet Memurları Kanununda ayrı maddelerde ayrıntılı olarak düzenlenmiştir.Özel kanunlarla ikinci görev olarak sözleşmeli çalıştırılabilecekleri düzenlenen memurlar hakkında da Devlet Memurları Kanununda (örneğin DMK Ek Geçici Madde 47) düzenlemeler bulunmaktadır.Ancak Devlet Memurları Kanununda böyle bir düzenleme olmaksızın Aile hekimlerine sözleşmeli statüde geçen süreleri için derece ve kademe verilmesine ilişkin Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunun 3. maddesindeki düzenlemenin kanaatimizce uygulanabilirliği tartışmalıdır.Çünkü 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu genel nitelikli olup tüm memurlara uygulanabilen bir kanundur.Yine Devlet Memurları Kanununun 64. ve 68. maddelerinde kademe ve derecede ilerleme şartları arasında o yıl içinde olumlu sicil almış olma düzenlenmektedir. Ancak Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanunda ve ilgili yönetmeliklerde aile hekimlerine sicil doldurulmasına ilişkin hiçbir düzenleme bulunmamaktadır.Ayrıca ücretsiz izinli memura sicil doldurulup doldurulamayacağı hususunda da mevzuatta bir açıklık bulunmamaktadır. Bu durumda derece ve kademe ilerlemelerinin nasıl yapılacağı da belirsizleşmektedir.

3. ÖDEMELER VE FİNANSMAN DURUMU:

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ve Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelikte finansman kaynaklarından bahsedilmemekle birlikte Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS) Tasarısı nın 3. maddesinde Aile Hekimi tanımı yapılmış ve 62. maddesinde Kurum (GSS) için bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamanın bir yükümlülük olduğu belirtilmiştir. 63. ve devamı maddelerinde ise ödemeler düzenlenmiştir.

İzmir İl Sağlık Müdürlüğünün Sağlık Grup Başkanlıkları vasıtasıyla sağlık ocaklarına göndermiş olduğu sık sorulan sorulara yanıtlarda da aile hekimliği sisteminin finansman kaynağının Genel Sağlık Sigortası olduğu açıkça belirtilmiştir. Bu durumda sözleşmeli aile hekimlerine ödemeler, genel sağlık sigortası uygulanmaya başlandığında bu kaynaktan yapılacaktır.

Her ne kadar Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun un 3. maddesinde ve Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmeliğin 21. maddesinde aile hekimine yapılacak ödemelerin, çalışılan ay sonuçlarının yerel sağlık idaresine bildiriminden itibaren 15 gün içerisinde yapılacağı belirtilmekte ise de Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS) Tasarısı nın 97. maddesinin 7. fıkrasında: “Sağlık hizmeti sunucularına, tahakkuk etmiş alacakları faturaların teslim tarihinden itibaren en geç yetmişbeş gün içinde ödenir. İşlemlerin gecikmesi halinde tahakkuk eden tutarın % 75i ilâ % 90ı arasındaki tutar, son ödeme tarihini takip eden ilk iş gününde alacaklarından kesilmek üzere avans olarak ödenir.â€� denmektedir.

Bu mevzuat sözleşmeli olarak çalışan aile hekimine ödenecek ücretlerin her ay düzenli olarak yapılamayabileceğini, 75 günlük sürenin sonunda (fatura kontrolü yapıldıktan sonra ) bile ücretin tümünün değil de % 75 - %90 ının avans olarak ödenebileceğini düzenlemektedir.

Bununla birlikte Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmeliğin “Çalışma Saatleriâ€� başlıklı 10. maddesinde : “Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının haftalık çalışma süresi kırk saattir. Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, acil veya olağanüstü durumlar hariç, haftada kırk saatten az olmamak kaydı ile ilgili aile hekiminin talebi ve yerel sağlık idaresinin onayı ile belirlenen çalışma saatleri içinde çalışırlar. Haftada kırk saatten fazla veya hafta sonları çalışma aile hekiminin ve aile sağlığı elemanının talebi üzerine yapılabilir. Çalışma saatleri haftanın tüm günlerine yayılabilir. Görev tanımlarında belirlenen nöbet, acil yardım hizmetleri, olağanüstü durumlarda yapacakları hizmetler, toplum sağlığı ve benzeri hizmetlerde aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, çalışma saatleri dışında veya hafta tatili ve resmi tatillerde de çalıştırılabilirler.â€� denmektedir.

Ancak bu yönetmeliğe göre haftada kırk saati aşan çalışmalar için herhangi bir ücret ödenmeyecektir. Oysa Türkiye Cumhuriyeti tarafından kabul edilerek, Anayasanın 90. maddesi gereğince iç hukukumuzda hukuk hiyerarşisinde kanunun üzerinde uygulanması gereken Uluslararası Çalışma Örgütü nün (ILO) 1977 tarihli ve 149 sayılı Sağlık Çalışanları Sözleşmesinin 6. maddesine göre, sağlık çalışanları açısından haftalık çalışma saatinin 40 saat olarak kabulü zorunludur. Bu durumda 40 saati aşan çalışma için fazla çalışma ücreti ödenmesi gerekmektedir.

Ayrıca yine aynı yönetmeliğin “İzinlerâ€� başlıklı 9. maddesinin 4. fıkrasında, aile hekiminin izinli olduğu sürelerde kendisinin yerine hizmeti yürütecek bir aile hekimi ile anlaşamaması halinde yerel sağlık idaresinin diğer aile hekimlerinden birini veya Bakanlık personeli geçici aile hekimi olarak görevlendireceği, bu durumda aile hekimine yapılan net ödemenin % 50 sinin geçici aile hekimine ödeneceği düzenlenmektedir. Böyle bir kesinti yıllık izinlerin ücretli olması ilkesine aykırılık taşır. İzinlerle ilgili düzenleme yapılırken kadın personelin doğumdan sonra çalışmaya başlaması halinde süt izninin düzenlenmemesi de mevcut sözleşmelere aykırıdır.

4. SEVK ZİNCİRİ

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun un 5. maddesinin 2. fıkrasında : “Aile hekimliği hizmetleri ücretsizdir; acil haller hariç, haftada kırk saatten az olmamak kaydı ile ilgili aile hekiminin talebi ve o yerin sağlık idaresince onaylanan çalışma saatleri içinde yerine getirilir. Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde acil haller ve mücbir sebepler dışında, kişi hangi sosyal güvenlik kuruluşuna tâbi olursa olsun, aile hekiminin sevki olmaksızın sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat edenlerden katkı payı alınır. Alınacak katkı payı tutarı Sağlık, Maliye ve Çalışma ve Sosyal Güvenlik bakanlıklarınca müştereken belirlenir. Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde, diğer kanunların aile hekimliği hizmetleri kapsamındaki hizmetlerin sunumu ile sevk ve müracaata ilişkin hükümleri uygulanmaz. Yabancılar hakkında ilgili mevzuat hükümleri uygulanır.â€� denmektedir.

Bununla birlikte Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığı nca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmeliğin 18. maddesinde de aile hekiminden yapılacak kesintiler gösterilirken sevk kesintisinden bahsedilmiştir. Sağlık Bakanlığı yetkilileri de farklı zamanlarda basına verdikleri demeçlerde ve yapılan toplantılarda sürekli olarak sevk zincirinin zorunluluğunun aile hekimliği sisteminin ana unsurlarından olduğunu, bu şekilde hastanelerdeki kuyrukların ortadan kalkacağının vurgulamışlardır. Ancak Maliye Bakanlığı nın 17 Ocak 2007 tarihinde yayınladığı bir tebliğ ile hastaların hastaneye gidebilmeleri için aile hekimine başvurma zorunluluğunu ortadan kaldırmıştır ki bu durum yukarıda sunulan yasal mevzuat ile büyük bir çelişki içermektedir.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS) Tasarısı nın 70. maddesinde de hizmet basamakları ve sevk zinciri düzenlenmiştir. Bu maddeye göre:

“Bu Kanunun uygulanması bakımından sağlık hizmeti sunucuları birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak Sağlık Bakanlığı tarafından sınıflandırılır. Bu basamaklar ve sağlık hizmet sunucuları arasında sevk zinciri; tanı, ön tanı, hekimlerin ve diş hekimlerinin uzmanlıkları dikkate alınmak suretiyle tüm yurtta veya il ya da ilçe bazında Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurum tarafından belirlenir. Aile hekimleri birinci basamak hizmet sunucuları içinde yer alır.

Kurumca sağlık hizmetlerinin sağlanabilmesi için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler sevk zinciri kurallarına uygun hareket etmek zorundadır.

İş kazası ile meslek hastalığı, afet ve savaş hali ile acil haller dışında, sevk zincirine uyulmadan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına yapılan başvurular sonucu alınan sağlık hizmetlerinin 72 nci madde gereği belirlenen tutarının % 70i Kurumca ödenir. Aradaki fark, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenir.â€�

Bu yasa tasarısındaki düzenleme de göz önünde bulundurulduğunda sevk zincirini zorunlu olmaktan çıkaran Maliye Bakanlığı tebliğinin tamamen çelişkili olduğu ortaya çıkmaktadır.

5. HEKİMİN CEZAİ, HUKUKİ VE MESLEKİ SORUMLULUĞU VE DENETLENMESİ:

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun un “ Denetim Sorumluluk ve Mal Bildirimiâ€� başlıklı 6. maddesinde : “Aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları, mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluk ile diğer konularda Bakanlık, ilgili mülkî idare ve sağlık idaresinin denetimine tâbidir. Aile hekimi ve aile sağlığı elemanları, görevleriyle ilgili ya da görevleri başında işledikleri veya kendilerine karşı işlenen suçlarda Devlet memurları gibi kabul edilir. Aile hekimi ve aile sağlığı elemanları, 3628 sayılı Mal Bildiriminde Bulunulması, Rüşvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanunu gereğince mal bildiriminde bulunmakla yükümlüdür.â€� denmektedir.

Sağlık Bakanlığı Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesi nin 8. maddesinde de “ İlgili hakkında 3628 sayılı Mal Bildiriminde Bulunulması, Rüşvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanunu ve 4483 sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkındaki Kanun hükümleri uygulanır.â€�

9. Maddesinde “ İlgili tarafından Kuruma verilen zararlar tazmin ettirilir ve görevi esnasında veya görevi ile ilgili olarak 3. şahıslara verilen zararlar neticesi bu kişilere Kurumca yapılmak zorunda kalan genel hükümler çerçevesinde ilgiliye rücu edilirâ€� denmektedir.

Halen Anayasanın 125. maddesindeki “ İdarenin her türlü eylem ve işlemlerine karşı yargı yolu açıktır. İdare kendi eylem ve işlemlerinden doğan zararı ödemekle yükümlüdür.â€� şeklindeki kusursuz sorumluluğa dayanan düzenlemesi gereğince, uygulamada devlet memurlarına karşı görevleri esnasında ve görevleri sebebiyle 3. kişilere vermiş oldukları zararlardan dolayı dava açılamayıp, öncelikle idareye karşı dava açılmakta, daha sonra idare kişinin kusuru derecesine ilgiliye rücu etmektedir. Ceza yargılamasında ise önce memur hakkında isnat edilen suçlama ile ilgili olarak 4483 sayılı Kanun gereğince yapılan ön inceleme neticesinde soruşturma izni verilirse ceza davası açılabilmekte, soruşturma izni verilmediği takdirde ceza davası açılamamaktadır. Bu düzenlemeler memurun görevini ifa ederken asılsız suçlamalarla karşılaşarak sürekli olarak soruşturma ve ceza yargılaması tehdidi altında kalmasını ve kendisine doğrudan dava açılmasını engellemek amacıyla yapılmıştır.

Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun ve ilgili Aile Hekimliği sözleşmesine bakıldığında ilk bakışta sözleşme imzalayarak aile hekimi olan hekimler için de bu düzenlemenin geçerli olacağı söylenebilir. Ancak aile hekimliği sisteminin temelini oluşturan Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS) Tasarısının “Tanımlarâ€� başlıklı 3. maddesinin 2. fıkrasında sözleşme geçen “ Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığıâ€�, 24. fıkrasında “Aile Hekimi: Sağlık Bakanlığı tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen ve Kurum ile sözleşme yapmış hekimlerâ€� olarak tanımlanmakta; Aile Hekiminin “ Devlet memuruâ€� gibi kabul edileceğine ilişkin düzenleme kanaatimizce hükümsüz kalmaktadır. Çünkü genel sağlık sigortasının uygulanmaya başlanacağı tarihten itibaren aile hekimi artık daha önce organik bağ içerisinde olduğu Sağlık Bakanlığı ile değil de Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı ile sözleşme imzalayacağından hukuki statüsü serbest çalışan bir hekimle aynı olacaktır.

Bu durumda devlet memurunu korumak amacıyla yapılan düzenlemelerden yararlanma olanağı ortadan kalkacak, aile hekimine karşı doğrudan hukuk davası açılabilecek, görevi ile ilgili olsa dahi isnat edilen suçlarla ilgili olarak Cumhuriyet Başsavcılıklarınca da 4483 sayılı yasa uygulanmadan serbest çalışan bir hekim gibi doğrudan dava açılabilecektir.

Bununla birlikte Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (GSS) Tasarısının 71, 78, 102 ve 103. maddeleri ile de aile hekimine yeni yükümlülükler ve cezalar getirilmekte, sözleşmenin feshi ile ilgili ilave şartlar düzenlenmektedir. İlgili kanun tasarısının 71. maddesine göre aile hekimi muayene ettiği kişinin kimlik bilgilerini kontrol etmek ve belgelerini eksiksiz olarak kuruma göndermek zorundadır. Bu yükümlülüğü yerine getirmediği takdirde idari para cezası ile cezalandırılır. Genel Sağlık Sigortalısı yerine bir başkasının hizmet almasına ve bu kişinin Kurumdan haksız menfaat sağlamasına sebep olmuşsa Kurumun uğradığı zararın iki katını kanuni faizi ile birlikte ödeyecek ayrıca hakkında Türk Ceza Kanunu gereğince yasal işlem yapılacaktır. 78. maddeye göre, Kurum bu kanunda belirtilen görevleri ile ilgili olarak sağlık hizmeti sunucularının yürüttüğü hizmet ve işlemleri kontrol yetkisine sahiptir. Kurum bu yetkisini görevlendirdiği personel vasıtasıyla veya kamu kurumları ve özel kurumlardan hizmet satın almak suretiyle kullanabilir.

102. maddenin h) fıkrasında: “Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura edenler; faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri gerçeğe aykırı olarak düzenleyenler; 64 üncü madde gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterenler; sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere sundukları sağlık hizmetlerini fatura edenler hakkında bu fiilleri nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutarın beş katı idarî para cezası uygulanır.â€�

ı) fıkrasında “71 inci maddede yer alan kimlik tespiti yükümlülüğünü yapmayan ve bu nedenle Kurumun zarara uğramasına sebebiyet veren sağlık hizmeti sunucularından, uğranılan zararın beş katı idarî para cezası uygulanır.â€�



j) fıkrasında ise “Kurumun mahsup suretiyle tahsilini yaptığı haller hariç olmak üzere, alınması gereken katılım paylarını tahsil etmeyen sağlık hizmeti sunucularına, fiilin her tekrarında tahsil edilmeyen katılım payının on katı tutarında idarî para cezası uygulanır.â€� denmektedir.



103. madde de ise sözleşmenin feshi düzenlenmiştir. Bu maddeye göre: “Kurumca yapılan inceleme neticesinde haksız menfaat temin etmek maksadıyla;



a) Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sağlık hizmetini fatura ettiği,



b) Faturayı veya faturaya dayanak oluşturan belgeleri, gerçeğe aykırı olarak düzenlediği,



c) 64 üncü madde gereğince kapsam dışı tutulan sağlık hizmetlerini, kapsam içinde olan sağlık hizmetleri gibi gösterdiği,



d) Sağlık hizmetlerine hak kazanmayan kişilere, sağlık hizmeti sunarak Kuruma fatura ettiği,



tespit edilen sağlık hizmeti sunucuları hakkında genel hükümlere göre takip yapılır. Bu fiiller nedeniyle Kurumun yersiz ödediği tutar 96 ncı maddeye göre geri alınır. Ayrıca bu fiilî işleyen sağlık hizmeti sunucularının varsa Kurum ile yaptıkları sözleşmeleri; ilk fiilde bir ay, ilk fiilden

itibaren iki yıllık dönem içerisindeki tekrarı halinde üç ay, aynı dönem içerisinde ikinci kez tekrarı halinde ise bir yıl süreyle feshedilir.â€�

6. TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİ İLE İLGİLİ DÜZENLEME:

Aile Hekimliğinin Pilot Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına Dair Yönergenin 5. maddesinde: “Her il ve ilçede bir Toplum Sağlığı Merkezi kurulur ve sorumluluk bölgesi mülki sınırlardır. 10/7/2004 tarihli ve 5216 sayılı Büyükşehir Kanununa tabi illerde, büyükşehir belediyesine bağlı her ilçede Toplum Sağlığı Merkezi kurulur. Nüfusu 100 binden fazla olan il merkezlerinde her 100 bin kişiye bir Toplum Sağlığı Merkezi oluşturulur. İl merkezlerinde Toplum Sağlığı Merkezleri müdürlüğe doğrudan bağlı olarak görev yaparlar. İlçelerde Toplum Sağlığı Merkezi sorumlu hekimi aynı zamanda grup başkanıdır.â€� şeklinde bir düzenleme bulunmaktadır. Ancak bu düzenlemenin İstanbul, Ankara ve İzmir gibi nüfusu 400.000 ila 800.000 arasında değişen birçok ilçesi bulunan şehirler için yeterli olamayacağı ve uygulamada bu durumun idari anlamda sorunlara sebep olacağı aşikardır. Çünkü bu yönergeye göre “ İl merkeziâ€� olarak adlandırılan bölgenin merkez ilçe sınırları olduğu kabul edilse bile, bunun dışındaki büyük ilçelerde örneğin İzmir için Buca, Bornova ve Karşıyaka gibi ilçelerde her 100.000 nüfus için kurulacak Toplum Sağlığı Merkezlerinden hangisinin Sağlık Grup Başkanlığı görevini yürüteceği düzenlenmemiş olup bunlardan birinin Sağlık Grup Başkanlığı olarak kabul edilmesi halinde hiyerarşik açıdan yeni bir ara kurum oluşacaktır. Bu durumda disiplin ve sicil amirliklerinin yeniden düzenlenmesi gerekecektir. (Sözleşmeli aile hekiminin sicil belgesinin düzenlenip düzenlenmeyeceği hakkında da mevzuatta herhangi bir hüküm bulunmamaktadır.) Ayrıca böyle bir düzenlemenin yapılması halinde nüfusu çok daha yoğun olan merkez ilçenin (Konak) benzer bir hiyerarşik yapıda olması zorunluluğu doğacaktır.

Yine adı geçen yönergede her 100.000 nüfus için açılacak Toplum Sağlığı Merkezleri nde 1 i sorumlu hekim olmak üzere toplam 5 hekim kadrosu öngörülmüş ancak metropollerdeki okul ve işyeri sayısının çokluğu çevre sağlığı ve bulaşıcı hastalıklar yönünden dikkate alınmamış, yürütülecek hizmetlerin yoğunluğu açısından bu kadroların yetersiz kalacağı öngörülmemiştir. Ayrıca turizm bölgeleri ve organize sanayi bölgelerinin durumu da özel bir nitelik arz ettiği halde bu durum mevzuatta göz önünde bulundurulmamıştır.

Yine aynı yönergenin 18. maddesinin “Görüntüleme ve Laboratuar Hizmetleriâ€� başlıklı c) fıkrasında: “Aile Sağlığı Merkezlerinden gelen görüntüleme ve laboratuvar tetkiki taleplerini yapar veya Müdürlüğün uygun gördüğü sağlık kuruluşunun laboratuvarında yaptırır. “ ifadesi bulunmaktadır. “ Müdürlüğün uygun gördüğü sağlık kuruluşunun laboratuvarıâ€�nın hangi kriterlere göre belirleneceği ve hiç kimseye haksız kazanç temin etmeksizin nasıl adaletli bir biçimde seçileceği konusunda herhangi bir açıklık bulunmamaktadır.

Genel olarak ele alındığında tüm aile hekimliği mevzuatında hukuki boşluklar, çelişkiler ve diğer mevzuatla arasında uyumsuzluklar bulunmasına rağmen “PİLOTâ€� adı altında bu uygulamanın ülkenin üçte birine yayılması çalışmaları sürdürülmektedir.

Yapılan inceleme ve değerlendirme neticesinde Aile hekimliği sisteminin halen birçok hukuki ve yapısal sorununun olduğu görülmüş fakat bu yazımızda bu sorunlardan sadece bir kısmı yorumlanmaya çalışılmıştır. Değindiğimiz bütün bu sorunlar aile hekimliği mevzuatında “aile sağlığı elemanıâ€� olarak adlandırılan diğer sağlık çalışanları için de aynen geçerlidir. Ancak tekrara düşmemek amacıyla incelememizde sadece “hekimâ€�den bahsedilmiştir.

Yukarıda kısaca değinmeye çalıştığımız aile hekimliği sisteminin hukuki ve yapısal sorunlarının bu kadar aşikar ve çözüme muhtaç olduğu ortada olmasına ve daha önce “PRE-PİLOTâ€� uygulama yapılan Düzce ve diğer illerde ortaya çıkan sorunlara rağmen, Sağlık Bakanlığı ve diğer kurumların, toplumun istisnasız tüm kesimlerini doğrudan ilgilendiren “SAĞLIK HİZMETİâ€� ni veren birinci basamaktaki hekimlerin ve diğer sağlık personelinin mevcut ve olası sorunlarının çözümünü yargıya bırakmadan, yapıcı eleştirileri değerlendirerek uygulama imkanı olmayan bu sistemden vazgeçmesi ve ülkemizin toplumsal, ekonomik ve sosyolojik yapısına uygun, tüm halkı kucaklamış ve en ücra köşedeki vatandaşa hizmet götürmekte olan mevcut Sağlık Ocaklarının desteklenmesi gerektiği kanaatindeyiz.