PAP Smear Testi - Hayat kurtaran bir tetkik

[Bluesky24]

Vücut dokularının yenilenmesi nedeniyle kaçınılmaz

olarak yüzeylerden hücreler dökülmektedir. Bu dökülen

hücrelerin toplanıp özel işlemlerden geçirildikten sonra

mikroskop altında incelenmesine sitolojik inceleme denir. Bu

işlemin en etkili uygulandığı alan rahim ağzından yani

serviksten alınan örneklerdir. Servikal hücrelerin bu şekilde

toplanması işlemine smear adı verilir.İlk kez 1930'lu

yıllarda Yunan doktor George Papanicolaou tarafından

tanımlandığı için onun ismine ithafen PAP Smear ya da PAP

test olarak da adlandırılır.







Smear testi rahim ağzının kötü huylu (habis, malign) veya

kötü huylu bir hastalığa dönüşme potansiyeli olan

(premalign) değişikliklerini saptamak amacıyla yapılan bir

tarama testidir. Tarama testleri hastalık bulguları taşımayan

normal insanlarda yapılan tetkikleridir. Bu nedenle smear testi

tanı koydumaz ve kanser bulguları olan kişilerde kanser

olmadığını belirtmez. Smear testinin pozitif yani anormal

çıkması bir problem olduğunu ve tanıya yönelik ileri

testler yapılması gerektiğini işaret eder.







PAP test serviksin yassı hücreli kanserine bağlı hastalık ve

ölümleri azalttığı bilimsel çevrelerce kabul edilmiş olan

etkili bir tarama testidir. ABD'de 1969 yılında 100.000'de 21.6

olan serviks kanseri görülme sıklığı 1990 yılında 10.4'e

düşmüştür. Benzer şekilde bu hastalığa bağlı ölüm

oranları da 100.000'de 7.4'den 2.4'e gerilemiştir. Bundan 20-25

yıl önce ABD'de genital kansere bağlı ölümlerde serviks

kanseri birinci sırayı alırken smear testinin devlet

politikaları ile teşviki sonucu dördüncü sıraya

düşmüştür. Bunca önleme rağmen her yıl pekçok yeni

serviks kanseri olgusu ortaya çıkmaktadır. Yapılan

araştırmalarda bu kadınların yarısında ya hayatları

boyunca hiç sitolojik inceleme yapılmadığı ya da son 5 yıl

içinde testin tekrarlanmadığı görülmektedir. Gelişmiş

ülkelerin büyük kısmında serviks tarama testleri ile ilgili

sağlık politikaları bulunmaktayken ne yazık ki ülkemizde bu

tür bir strateji geliştirilmemiştir. Ülkemizde PAP smear

taraması büyük ölçüde kadın doğum hekiminin

yönlendirmesi, daha düşük oranda ve sosyokültürel düzeyine

bağlı olarak da hastanın isteği ile yapılmaktadır.

Ülkemizde şikayeti olmasa dahi rutin kontrole giden ve smear

testi yaptıran kadınların oranı ne yazı ki olması

gerekenden çok daha düşüktür. Ayrıca PAP testin gerek

alınma tekniği gerekse yorumlanması açısında hekimler

arasında tam bir fikir birliği oluşmamıştır.



Smear testinin mantığı nedir?



Serviks rahimin dış dünya ile olan bağlantısıdır. Vajina

ile birlikte serviks, mukoza adı verilen bir tür doku ile

kaplıdır. Bu doku tıpkı ağzımızın içini kaplayan doku

gibidir. Servikal mukoza 5 mikroskopik tabakadan oluşur. Her an

bu tabakalarda yeni hücreler yapılmakta ve en dış tabakadaki

hücreler dökülerek alt tabakalar yukarıya doğru

yükselmektedir. Bu büyüme ve yukarıya doğru olan göç

esnasında hücrelerde atipik değişimler olabilir. Buna

displazi adı verilir. Var olan hücrelerin atipi göstermeden

başka bir tür hücreye dönüşmesine ise metaplazi ismi

verilir. Metaplazi normalde görülen bir tablo iken displazi

ileride kansere dönüşebilecek anormal bir durumdur.



Vajina ve serviksin her ikisi de epitel hücrelerinden

oluşmakla birlikte bu epitel hücreleri birbirlerinden

farklıdır. Rahim ağzındaki hücreler salgı yapma

yeteneğindeki glanduler hücrelerdir buna karşın vajina

skuamöz epitel adı verilen hücrelerden meydana gelmiştir. Bu

iki hücre grubunun rahim ağzında biribiri ile komşuluk

içinde olduğu bölgeye transformasyon alanı adı verilir.

Rahim ağzı kanserlerinin tamamına yakını bu bölgeden

başladığı için transformasyon alanındaki hücrelern

yapısının incelenmesi son derece önemlidir.



Nasıl alınır



Smear alınması son derece basit bir yöntemdir ve

kesinlikle ağrıya neden olmaz. Jinekolojik muayene esnasında

vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks görülür. Herhangi

bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra plastik bir

spatul ya da fırça vasıtası ile serviksten vajinaya dökülen

hücreler toplanır. Ayrıca yine bu fırça vasıtası ile rahim

içine uzanan kanaldan (endoservikal kanal) sürüntü

alınır.Yani smear testinde iki yerden hücre örneği

toplanır: endoservikal kanal ve vajina.



Alınan materyal bir lam üzerine yayılır ve hemen alkol dolu

bir kap içine konur. Fırça üzerine bulaşmış olan mukus

salgıları uzaklaştırdığı için inceleme daha kolay ve

sağlıklı olmaktadır. Başka bir yöntem de alınan materyali

lama yaydıktan sonra 30 santimetre uzaklıktan bildiğimiz saç

spreyi sıkmaktır. Her iki yöntemde de amaç alınan

hücrelerin lam üzerinde fikse edilmesidir. Ancak piyasada

satılan spreylerin alkol içerikleri biribirinden oldukça

farklılık gösterdiğinden pekçok hekim preparatı direk

olarak alkolde fikse etmeyi tercih etmektedir. Fiksasyonun örnek

alındıktan hemen sonra yapılmaması hücresel şekillerin

bozulmasına ve kurumasına yol açar. Bu da değerlendirmede

hatalara neden olabilir.



Yeni tanı tetkikleri



PAP testinin duyarlılığı %100 değildir. Tarama testinden

yeterli verimi alabilmek ve hatalı negatif sonuç görülme

oranlarını en aza indirebilmek için yeni teknoloji

arayışları devam etmektedir. Sıvı bazlı ince yaymalar bu

alanda geliştirilmiş en son yöntemdir. Thin-Prep adı verilen

ve şu anda bizim de kullandığımız bu teknikte alınan örnek

direk olarak lam üzerine yayılmak yerine tamponlamış alkol

içeren bir şişe içerisine karıştırılır. Elde edilen bu

hücre süspansiyonu özel bir filtre sisteminden geçirilerek

kan, mukus ve diğer ölü hücreler ayrıştırılır ve geride

kalan hücreler lam üzerine yayılır. Bu sayede diğer

hücreler tarafından maskelenmeyen servikse ait hücreler daha

kolay incelenebilir. Thin-Prep smear ideal olmamakla birlikte

zorunluluk durumunda kanama varlığında da

alınabilir.Thin-Prep tekniği ile alınan smear testinde hatalı

negatif oranı %4 civarındadır. Smear ile ilgili bir başka

yeni teknoloji de otomasyondur. PAPNET adı verilen yöntemde

hazırlanan lam mikroskop altına konur ve bir bilgisayar

görüntüyü yorumlar. En sık karşılaşılan 128 anomali

bilgisayar tarafından tanınır ve örnek manuel incelemeye

alınır. Klasik yöntemler ile negatif olarak değerlendirilen

testler PAPNET ile yeniden incelemeye alındığında %10 olguda

düşük dereceli SIL ya da daha ileri bir lezyon

saptanmaktadır. Thin-Prep ve PAPNET yöntemlerinin her ikisi de

Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi tarafından onaylanmış

olmasına karşın, maliyetinin yüksek olması nedeni ile

PAPNET'in rutin uygulanması önerilmemektedir.







İnceleme



Hangi şekilde alınırsa alınsın hazırlanan preparat sitoloji

laboratuvarına gönderilir. Smear alınırken en fazla dikkat

edilmesi gereken nokta rahim ağzını rahim boşluğuna

bağlayan kanaldan ve vajinadan ayrı ayrı örnek

alınmasıdır.



Sitolog preparatı incelerken hasta hakkında bazı bilgilere

gerek duyar. Bunlar







Hastanın yaşı



Son adet tarihi



Gebelik olup olmadığı



Hormonal ilaç kullanıp kullanmadığı



Rahim içi araç (spiral) kullanıp kullanmadığı



Jinekoloğun ne amaçla smear testi istediğidir (klinik tanı).



Bu bilgiler pataloji uzmanının tanısını kolaylaştırır ve

şüphede kaldığı durumlarda daha kolay karar vermesine

yardımcı olur. Patolog kendisine gelen prepratı bir takım

kimyasal maddeler ile işlemden geçirir(boyar) ve ışık

mikroskopu altında inceleyerek tanısını koyar. Smear

sonucunun alınması 24-48 saat kadar sürebilir.







Kimler taranmalı



Serviks kanseri sık rastlanan kanserlerden biri olduğuna ve PAP

test sayesinde hastalık ve buna bağlı ölümlerde yüksek

oranda azalma saptandığına göre serviksi olan herkes yani

bütün kadınlar taranmalıdır.



Taramaya kaç yaşında başlanması gerektiği ve kimlerin

hangi sıklıkta tarama işleminden geçirilmesinin uygun

olacağı konusunda araştırmalar yapılmış ve bu konuda az

çok fikir birliği sağlanmıştır.



Patoloji saptanan olgularda lezyonun tipine ve tedavi şekline

göre daha sık tarama yapılabilmekle birlikte patoloji olmayan

olgularda yılda bir kez yapılan PAP smear yeterlidir. Bazı

gruplar yüksek risk taşımayan hastalarda testin 2-3 yılda bir

yapılmasını önermekle birlikte bizim görüşümüz testin

yılda bir kez tekrarlanması yönündedir. Eskiden taramaya

başlamak için 35 yaş kritik nokta olarak kabul edilmekteyken

1988 yılında Amerikan Kanser Derneği 35 yaşı değil cinsel

yaşantının başladığı zamanı esas almak gerektiğini

vurgulamıştır.



Hamilelerde smear alınabilir mi?



İdeal olan hamile kalmaya karar verildiğinde genel bir

muayeneden geçmek ve bu aşamada smear testini yaptırmaktır

ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda ilk hamilelik

kontrolünde doktorunuz size en son smear testinizi ne zaman

yaptırdığınızı soracaktır. Eğer arada geçen süre uzunsa

smear testinizi yapacaktır. Hamilelikte PAP smear

yapılmasının hiçbir sakıncası yoktur.







Neler Görülür



Serviko vajinal smear alınarak hazırlanan preparatlarda

hastanın hücresel durumu, hormonal durumu ve mikrobiyolojik

durumu değerlendirilebilir. Smear preparatlarında bulunan

elemanlar servikal ve vajinal hücreler, bakteriler,

trikomanonas, kandida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan

elemanları ve spermler bulunabilir. Servikal ve vajinal

hücrelerin yapısı kanser ve kanser öncülü lezyonlar

hakkında bilgi verirken bu hücre türlerinin sayısı hormonal

durumu yansıtır. Dolayısı ile üreme çağındaki ve menopoz

dönemindeki kadınlardan alınan smear görüntüleri

birbirlerinden farklıdır.







Değerlendirme



Smear testinin sonuçları birkaç değişik ekol şeklinde

sınıflanmaktadır. En sık Papanicolaou sınıflaması

kullanılır. Son yıllarda bu sınflamaya göre çok daha

detaylı olan Bethesda sınıflaması gelişmiş ülkelerin hemen

tamamında Papanicolaou sınıflamasının yerini almaktadır.

Ülkemizde ise laboratuvar ve sitologlar arasında farklı

terminoloji kullanılabildiğinden bir kavram kargaşası ortaya

çıkmakta, bu durum hem tanı hem de tadavide sorunlara yol

açabilmektedir. Bizim de tercih ettiğimiz Bethesda sistemi,

alınan örneğin yeterli olup olmadığını eğer yetersiz ise

neden yetersiz olduğunu belirtmesi açısından avantajlıdır.

Ayrıca enfeksiyon ya da benzeri nedenlere bağlı iyi huylu

hastalıkların tanımlanabilmesi de ek bir avantaj sağlar.

Kaynak: Dr. Mumcu