Hamilelikte aspirin ve progesteron kullanımı

[Bluesky24]

Hamile olduğunu öğrenen ve bunu isteyen bir kadının ilk

ve en büyük endişelerinden birisi düşük yapma

olasılığıdır. Çevresinden duyduğu pekçok düşük

öyküsü bu endişelerini daha da arttırır. Gerçekten de

düşük her 5 hamile kadından birinin başına gelen ve çok

sık karşılaşılan bir durumdur. Bu düşüklerin çok büyük

bir kısmı da maalesef önlenemez nedenlerden

kaynaklanmaktadır. Özellikle hamileliğin ilk haftlarında

görülen erken düşüklerin neredeyse tamamına yakını o

gebeliğe ait kromozomal anomaliler nedeni ile yaşanmaktadır.

Bir başka deyişle düşükle sonuçlanan gebeliklerin önemli

bir kısmında zaten anomalili ve yaşama şansı olmayan

bebekler söz konusudur.



Ancak bu bilimsel gerçek bir yana düşük olayı yaşayan

hemen tüm anne adayları daha sonraki gebeliklerinde de benzer

bir olayı yaşama endişesine kapılırlar ve tekrar düşük

yapmamak için bazı önlemler almayı isterler. Bu amaçla ilk

yaptıkları şey jinekologlarına başvurarak araştırma

yapılmasını istemektir. Hatta düşük gerçekleştikten sonra

düşük materyali ya da küretaj ile elde edilen dokuların

patolojik incelemeye gönderilmesi çok yaygın bir uygulamadır.

Ancak düşük materyalinde patolojik incelemenin çoğu zaman

hiçbir yararı yoktur. Patolojik inceleme sonucu eğer bir mol

gebelik ya da dış gebelikten şüphe edilmiyorsa jinekoloğa

herhengi bir bilgi vermez sadece incelemeye gönderilen

materyalin bozulmuş bir gebeliğe ait dokular içerdiğini

gösterir.



Gerek e-posta ile gelen sorularda gerekse yüzyüze

görüşmelerde düşük olayı yaşayan pekçok kadının bu

tür bir patoloji raporunu gösterip "inceleme de yapıldı

hiçbirşey bulunamadı acaba ben neden düşük yaptım ve bir

dahaki gebeliğimde de aynı sorun olur mu?" şeklindeki

sorusu ile karşılaşıyoruz. Oysa o patoloji raporunun zaten

düşüğün nedenini açıklaması beklenilen birşey değil.

Eğer düşük materyali patolojik inceleme yerine genetik

incelemeye gönderilse belki bir neden bulunabilir ancak bu da

tek bir sefer yaşanan düşüklerde tedavi yaklaşımını

değiştirmez. Öte yandan kadınların yaklaşık %1'ini

etkileyen ve 2 ya da daha fazla sayıda gebeliğin arka arkaya

düşük ile sonuçlandığı tekrarlayan düşük olgularında

ise durum farklıdır ve altta yatan nedeni bulmak için

incelemeler yapılmalıdır.



Ya ilk gebeliğinde düşük yaşayan veya düşük endişesi

yaşayan kadınlarda ne yapılmalıdır? Doktorlarımız bu durum

için iki mucize ilaca sarılmaktadır: ASPİRİN

ve PROGESTERON.



Aspirin ve düşükler



Aspirin tıpta çok uzun yıllardır kullanılan ve hergün yeni

bir yararı ya da yan etkisi keşfedilen değişik bir ilaçtır.

Herhalde tıp alanında aspirin kadar çok araştırılan bir

başka ilaç yoktur. Son günlerde aspirini popüler yapan bir

başka özelliği de gebelik kayıpları üzerinde olan

etkisidir.



Aspirin sadece bir ağrı kesici, iltihap giderici ve ateş

düşürücü değildir. Aynı zamanda kanın pıhtılaşma

sistemi üzerinde de etkileri vardır. Halk arasında "kanı

sulandırıcı" şeklinde tellaffuz edilen bu etki ağrı

giderici dozundan çok daha düşük dozlarda da ortaya

çıkmaktadır. Kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu etkiyi

sağlamak amacıyla piyasada bulunan ürünler genelde bebe

aspirini olarak tanımlanmaktadır.



1970'li yılların sonuna kadar düşük doz aspirin sadece

anjina, inme, kalp krizi, serebrovasküler olaylar (beyin

damarları ile ilgili olaylar) ve bazı gebelik dışı

hastalıkların tedavisinde kullanılmakta ve genelde gebelik

sırasında kullanımından kaçınılması gereken bir ilaç

olarak kabul edilmekteydi.



Gebelik ile ilgilenen tıp branşı olan obstetrik alanındaki

gelişmeler özellikle tekrarlayan düşük olgularının

bazılarında altta yatan nedenin antifosfolipid sendrom (aPL)

olarak tanımlanan bir bozukluk olabileceğini ortaya koymuştur.

Bu sendromda kanın pıhtılaşma mekanizması bozularak kılcal

damarlar içinde mikroskopik pıhtılar oluşmakta ve gelişmekte

olan bebeğe giden kan akımını azaltarak düşüğe neden

olabilmektedir. Ayrıca gebelik toksemisi ya da zehirlenmesi

olarak da bilinen prekelempsinin de oluş mekanizmalarından

birisi antifosfolipid sendromdur.



Bu bulgunun ortaya konması acaba erken gebelikte kanın

pıhtılaşmasını engelleyen ilaçların verilmesi düşükleri

engelleyebilir mi sorusunu gündeme getirmiştir. Gerçekten de

yapılan araştırmalar antifosfolipid sendrom varlığında

düşük doz aspirin ve heparin gibi kanın pıhtılaşmasını

önleyen ilaçların gebelikler üzerinde çok olumlu sonuç

verdiğini ve %70'ler civarında canlı doğum oranlarının elde

edildiğini oryaya koymuştur. Bu bilimsel kanıtların sonucunda

günümüzde antifosfolipid sendromu ve gebelik varlığında

klasik tedavi aspirin ve heparindir



Peki ya antifosfolipid sendrom yoksa? İşte bu noktada ilaç

suistimali sorunu ortaya çıkmaktadır.



Daha önceden düşük yapmış kadınlara sonraki

gebeliklerinde doktorlarının aspirin vermesi ve bu sayede

kadının düşük yapmadan sağlıklı bir bebek doğurması

kulaktan kulağa çok hızlı bir şekilde yayılmakta ve

gebelikte aspirin tedavisi neredeyse rutin hale gelmektedir. Bu

durum tüm dünyada söz konusu olmakla birlikte ülkemizde daha

fazla suistimal edilmektedir. Bu suistmalde sadece doktorların

değil onları bu uygulamaya iten kadınların da payı vardır.



Hatta durum o boyuta gelmiştir ki gebelik testi pozitif

çıkan ya da adet gecikmesi ile doktora başvuran ve gebelik

saptanan her hastaya vitamin gibi aspirin rutin olarak

başlanmaktadır ve bu moda maalesef giderek yayılmaktadır.



Bu konu üzerinde dünyada yapılmış en geniş kapsamlı

çalışma olan CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in

Pregnancy) ve onu takip eden araştırmalardan çıkan sonuç bu

tür bir uygulamanın gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir

olumlu etkisinin olmadığıdır. CLASP çalışması bilimsel

alanda bu konudaki en güvenilir çalışma olarak kabul

edilmektedir.



Günümüzde Amerika Birleşk Devleteri başta olmak üzere

pekçok gelişmiş ülkedeki bilimsel ve resmi derneklerin bu

konudaki ortak yorumu ve önerisi şu şekildedir:



"Düşüğü, preeklempsiyi ve rahim içi

gelişme geriliğini engellemek amacıyla gebe kadınlara rutin

aspirin kullanılmalarını önermeyi destekleyecek yeterli

bilimsel kanıt yoktur."



Üstelik bu uygulamanın uzun dönem etkileri konusunda da

elimizde yeterli veri yoktur. 2003 yılı Ağustos ayında

British Medical Journal'de yayınlanan bir araştırmada

gebeliğin erken dönemlerinde aralarında aspirinin de

bulunduğu bazı ağrıkesicilerin kullanılması durumunda

düşük riskinin arttığı ileri sürülmektedir.



Dahası Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi (Centers for

Disease Control and Prevention ) daha önceden düşük öyküsü

olmayan ve aPL saptanmayan ve düşüğü önlemek amacı ile

aspirin ve heparin kullanan 38 yaşında bir kadının 9. gebelik

haftasında öldüğünü bildirmiştir. Merkez bu olayın

gebelikte aspirin kullanımı ile ilgili ilk ölüm olgusu

olduğunu belirtmektedir.



Bugüne kadar yapılmış 42 çalışmanın sonuçlarını

birarada değerlendiren bir başka analizde ise preklempsinin

önlenmesi amacı ile aspirin kullanımının hafif bir yarar

sağlayabileceği ancak hangi kadınlarda bu yararın

görüldüğü, tedaviye hangi dozda ve ne zaman başlanması

gerektiği konusunda bir karar verebilmek için daha fazla

araştırmaya gerek duyulduğu belirtilmektedir.



Benzer bir başka araştırmada da preeklemspi açısından

orta derecede risk grubunda olan 583 kadına gebelikleri boyunca

günde 50 miligram aspirin verilmiş, 523 hastaya ise herhangi

bir tedavi uygulanmamıştır. Sonuçlar incelendiğinde aspirin

kullanan ve kullanmayan kadınlarda düşük, ölü doğum, bebek

ölümü, ortalama doğum ağırlığı, düşük doğum

ağırlıklı bebek ve erken doğum oranları arasında hiçbir

fark saptanmadığı ortaya konmuştur.



Progesteron ve düşükler



En son söylenmesi gerekeni ilk başta söyleyelim. Progesteron

düşüğü engellemez !



Progesteron yumurtlamadan hemen sonra yumurtalıklardan

salgılanan ve rahimin içini döşeyen endometrium tabakasının

desteklenmesini sağlayan bir hormondur. Erken gebelikte eğer

yumurtalıktan bu hormonu salgılayan kısım (korpus luteum)

çıkartılırsa gebelik düşük ile sonuçlanır. Adet

siklusunun ikinci yarısında progesteronun yetersiz

salgılanması Luetal Faz yetmezliği olarak adlandırılır.

Ancak bu durumun tanısı ve tedavi gerektirip gerektirmediği

konusunda şüpheler vardır ve bilimsel alanda fikir birliği

sağlanamamıştır.



Özellikle tekrarlayan düşüklerde kan progesteron

düzeylerinin düşük bulunması dışarıdan verilecek

progesteron desteği ile gebeliğin devam ettirilebileceği

fikrini doğurmuştur. Geçmişte kabul gören bu tedavi

yaklaşımı yapılan araştırmalar sonucu geçerliliğini

yitirmiştir.



Oysa hala daha özelllikle ükemizde gebelik sırasında erken

dönemde kanama ortaya çıktığında progesteron vermek

doktorlar arasında yaygın bir uygulamadır. Bu uygulamanın

hiçbir bilimsel geçerliliği yoktur.



Gebeliğin seyri sırasında kanama ortaya çıktığında

eğer ultrasonda canlı yani kalp atışları olan bir embryo

görülebiliyorsa bu gebeliğin düşük olmaksızın devam etme

olasılığı %90-96 arasında değişmektedir.



Bebek kalp atımı saptandığında haftalara göre gebeliğin

devam etme olasılığı şu şekildedir.









Gebelik haftası

Kanama varsa

Kanama yoksa





< 6 hafta

%67

%84





7-9 hafta

%90

%95





9-11 hafta

%96

%98









Bir başka deyişle 7 haftada kanama görülür ve düşük

tehdidi ortaya çıkarsa bu gebelik %90 sorunsuz devam edecektir.

Kanamayı görür görmez progesteron başlamak bu oranı daha da

arttırmaz.



Erken gebelikte kan progesteronun düşük olması bir

sebepten çok sonuçtur. Yani bu gebelik progesteron

azlığından dolayı kötü değildir. Gebelik başarısız

olduğu için progesteron düşüktür.



Düşüklerin önlenmesi amacıyla progesteron kullanımı ile

ilgili son 30 yıl içinde yapılmış olan araştırmaların

sonuçlarını bir arada değerlendiren bir çalışmada bu

tedavi yaklaşımın gebeliğin seyri üzerinde herhangi bir

olumlu etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Üstelik sentetik

progesteron kullanımının yenidoğanlarda solunum

sıkıntısına ve erkek bebeklerde hipospadias adı verilen ve

penis deliğinin tam uçta değil penis üzerinde başka bir

bölgede olması şeklinde açıklanabilecek bir anomaliye neden

olabileceğini düşündüren bulgular vardır. Doğal

progesteronlarda ise bu tür bir etki gözlenmemiştir



İngiliz Kraliyet Jinekoloji ve Obstetrik Birliği,

tekrarlayan düşükler ile ilgili Mayıs 2003'de yayınladığı

kılavuzda düşüğü önlemek amacı ile progesteron

kullanımının hiçbir olumlu etkisinin olmadığını

belirtmekte, ve bu uygulamanın sürdürülmesi için elde

hiçbir bilimsel kanıtın olmadığını bildirmektedir. Tüp

bebek uygulamaları ise farklı bir durum arz etmektedir ve bu

önerilerin dışındadır.



Bununla birlikte son yapılan araştırmalar progesteronun

düşükleri önlememekle birlikte erken doğumun engellenmesinde

önemli rol oynayabileceğini göstermektedir.



Sonuç



Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) aspirini gebelik

sırasında düşük dozlarda (günlük 150 miligramın altında)

C, standart dozlarda ise D kategorisine sokmaktadır. Progesteron

ise B kategorisindedir.



Gebelikte hiçbir ilaç yarar potasiyeli zarar potansiyelinden

fazla olmadıkça, bir başka deyişle mecbur olmadıkça

kullanılmamalıdır.



Günümüzde klinik çalışmalarımız sırasında hiçbir

öyküsü ya da risk faktörü olmadığı halde hamilelere

"düşük yapma ya da prekelempsi gelişmesin" diye

aspirin ya da progesteron başlandığına şahit oluyoruz.

Bundan daha sık karşılaştığımız bir uygulama ise hafif

bir kanama varlığında bile progesteron verilmesi. Oysa

ultrasonda bebeğin kalp atımlarının görülmesi %90-96 bu

gebeliğin kanamaya rağmen düşük ile sonuçlanmayacağını

bize gösteriyor.



Peki doktorlar neden hala daha gerek olmadığı

durumlarda bile bu ilaçları reçete etmeye devam ediyorlar?





Bugüne kadar yapılmış olan çalışmaların söz

edilen ilaçların bazı olası yararlarını

saptayamadığını düşünüyor ve progesteron ve

aspirin kullanımından doğacak olan riskin az olmasına

güveniyor olabilirler.

Elde hastaya öneribilecek tedavi alternatifi olmadığı

için bu şekilde davranarak kendilerini rahatlatıyor

olabilirler.

Bilimsel yayınları izlemedikleri ve kanıta dayalı

tıp yaklaşımlarından habersiz oldukları için

geleneksel uygulamalarını devam ettiriyor olabilirler.

Hastaların yapılacak birşeyler olmalı baskısına

veya düşük sonrası yaşadıkları depresyonun

sonucunda birşeylerin işe yarayabileceği ümidine

yenik düşüyor olabilirler.





Nedeni ne olursa olsun bilimsellikten uzak bu tedavi

yaklaşımları Hipokrat'tan beri tıbbın temel felsefesi olan

"önce zarar verme" ilkesine tamamen ters

uygulamalardır.



Dr. Alper Mumcu



******



KAYNAKLAR





CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy)

Collaborative Group. CLASP: a randomised trial of

low-dose aspirin for the prevention and treatment of

pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Lancet

1994;343:619-629.

da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M.

Prophylactic administration of progesterone by vaginal

suppository to reduce the incidence of spontaneous

preterm birth in women at increased risk: a randomized

placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet

Gynecol. 2003 Feb;188(2):419-24

Daya S. Efficacy of progesterone support for pregnancy in

women with recurrent miscarriage. A meta-analysis of

controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1989 Mar

96:275-80

Italian Study of Aspirin In Pregnancy. Low-Dose Aspirin

in Prevention and Treatment of Intrauterine Growth

Retardation and Pregnancy-Induced Hypertension. Lancet.

1993 Feb 13. 341(8842). pp 396-400.

Karamardian LM, Grimes DA. Luteal phase deficiency:

effect of treatment on pregnancy rates. Am J Obstet

Gynecol 1992 Nov 167:1391-8

Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF.

Antiplatelet agents for preventing and treating

pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane

Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software

Li DK, Liu L, Odouli R. Exposure to non-steroidal

anti-inflammatory drugs during pregnancy and risk of

miscarriage: population based cohort study.BMJ 2003 Aug

16 327:7411 368

Marzetti L, Boni T, Fazzio M, Giobbe M. Current role of

progesterone therapy in the prevention of spontaneous

abortion and in the treatment of threatened abortion

Minerva Ginecol 2000 Dec 52:515-9

Pregnancy-Related Death Associated with Heparin and

Aspirin Treatment for Infertility, 1996 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00052611.htm



Queenan JT, Hobbins JC (eds): Protocols for High-Risk

Pregnancies, 3rd ed. Boston, Blackwell Science, 1996

Rotchell YE, Cruickshank JK, Gay MP, Griffiths J, Stewart

A, Farrell B, Ayers S, Hennis A, Grant A, Duley L,

Collins R. Barbados Low Dose Aspirin Study in Pregnancy

(BLASP): a randomised trial for the prevention of

pre-eclampsia and its complications.Br J Obstet Gynaecol.

1998 Mar;105(3):286-92

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). The

Investigation and Treatment of Couples with Recurrent

Miscarriage (17) - May 2003

http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm#Aspirin



http://www.perinatology.com/exposures/druglist3.htm#Progesterone







******





























































10 Şubat 2008



Saat: 14:20







UYARI



Çin

Malı ürünlere dikkat !

















































































































































Unutmayın!





Çalışan

anne adayları: Doğum

öncesi iznine ayrılmak için yapmanız gereken

işlemleri unutmayın













































Kaynak: Dr. Mumcu