Romatoid Artrit

[Bluesky24]

Romatoid ArtritRomatoid artrit (RA) nedir?

RA ön planda sinovyal eklemleri tutan kronik imflamatuar sistemik bir hastalıktır. Etyolojisi bilinmemektedir. Sinovyal dokuda inflamasyon ve profilerasyon ile seyreder ve bu durum çevredeki dokularda (kıkırdak, kemik, ligaman ) tahribata ve şekil bozukluğuna neden olur. RAnın temel bulgusu kronik simetrik poliartrit olmakla birlikte eklem dışı potanjilere de yol açar. Tüm dünyada yaygın bir hastalık olan RA kadınlarda daha sıktır ve en çok 35-45 yaşlar arasında ortaya çıkar. Bu toplumlarda sıklığı yaklaşık %0.5-1 olarak belirlenmiştir.

RAda en sık hangi eklemler tutulur?

RAda ön planda tutulan eklemler sıklık sırasıyla metakarpofalangeal (%90-95), el bileği (%80-90), proksimal interfalangeal (%65-90), diz (%60-80), metatarsofalangeal (%50-90), omuz (%50-60), ayak bileği-subtalar (%50-80), servikal vertebra (%40-50), kalça (%40-50), dirsek (%40-50) ve temporomandibuler (%20-30) eklemlerdir.

RA sınıflandırma kriterleri nelerdir hastaların bu kriterlere uyması veya uymaması ne anlama gelir?

Bir çok romatizmal hastalık gibi RA için de tanı koydurucu, ayırt edici tek ve önemli bir bulgu yoktur. Hastalığın tanımlanabilmesi için önemli bir klinik bulguların, bazen de laboratuvar bulgularının bir araya gelmesi gerekir. Seçilmiş hasta gruplarının ayrıntılı analizi ile elde edilen kriterler belli bir hastalığın tanımlanmasında standart bir yoldur. Bu şekilde tamamen olmasa da, temelde homojen bir hasta topluluğu üzerinde klinik araştırma yapılması olanağı sağlanmış olur. Sonuçta kriterler, hekimler ve araştırmacılar için ortak bir lisan işlevi görürler. Bu lisanın kriterlerin yapılışı amacına uygun olarak kullanılması gerekir. RA sınıflandırılmasında şu anda yaygın olarak ACR 1987 düzeltilmiş kriterleri kullanmaktadır.

1. Eklemler ve çevresinde tam düzelmeden önce en az 1 saat süren sabah tutukluğu

2. Hekim tarafından 3 veya daha fazla eklem bölgesinde yumuşak doku şişmesinin gözlenmesi

3. Proksimal interfalangeal, metakarpofalangeal veya el bileği eklemlerinde şişme

4. Simetrik artrit

5. Deri altında nodüller

6. Pozitif romatoid faktör testi

7. El veya el bileğinde radyolojik olarak erozyon veya periartiküler osteopeni



Dört veya daha fazla kriteri sağlayan hastalar RA olarak sınıflanabilir. Sınıflandırma kriteleri spesifik bir hastalığı olanları olmayanlardan ayırmayı amaçlar. Sınıflandırma kriterinin söz konusu spesifik hastalık için duyarlılığının ve diğer hastalıklara karşı da özgüllüğünün yüksek olması beklenir. Hatasız bier kriter %100 duyarlı ve özgüldür ve tanı kriteri olarak da tanımlanabilir. Bu her olguya uygulanabilir olmayı da gerektiren bir özelliktir. Fakat gerçekte kriterler mükemmellikten uzaktır ve hastaların bir bölümünde hata sınıflandırmalara yol açar. Bu nedenle sınıflandırma kriterleri hiçbir zaman hastayı değerlendiren ve bu değerlendirme sonucunda belli bir tanıya ulaşan hekimin yerini alamaz. Tanı konulmuş her hastanın yayınlanmış kriterlere uygun olması olanaksızdır. Kronik hastalarda sınıflandırma kriteri olarak belirlenen bulguların ortaya çıkmasının belli bir zaman gerektiği ve kriterlere uyan hastaların, hastalığın erken aşamalarını geride bırakmış olabilecekleri unutulmamalıdır. Bu sınırlarına karşın yayınlanmış kriterler hekimler ve araştırmacılar arasındaki iletişimi sağlamakta, büyük bir dinamizim ve gelişme göstermekte, hastalıklarla ilgili konuların mümkün olduğu kadar homojen hesta gruplarında ele alınmasında olanak tanımakta ve günümüz tıp biliminde önemli bir yer tutmaktadır.

Önemli noktalar:

·Sınıflandırma kriterleri homojen hasta gruplarını tanımlamaya yöneliktir.

·Hastalıklarla ilgili en duyarlı ve özgül bulguları içermekle birlikte zamanla değişebilir ve gelişebilirler.

·Sınıflandırma kriterleri her hastada tanı amaçlı kullanılmaya elverişli değildir ve hasta için hekimin değerlendirmesinin yerini alamaz.

·Kronik hastalarda hastalar, sınıflandırma kriterlerini ancak belli bir süre sonunda karşılayabilir, bu durum erken tanı konusunda sorunlara yol açabilir.

RAda hastalığın doğal seyri nasıldır?

Kısa süreli tedavi çalışmalarında elde edilen olumlu sonuçlara karşın uzun süreli klinik çalışmaların çoğunda RAnın ilerleyici bir hastalık olduğu sonucuna varılmıştır. Sınıflandırma kriterlerine yatan hastalar uzun süre dönemde farklı klinik seyirler gösterebilmektedir. Toplum taramalarında RA olarak sınıflanan hastaların %75inde 3-5 yıl sonra hastalığın ortadan kalktığının gözlenmesine rağmen, klinik çalışmalarda spontan remisyon oranı %10u geçmez. Semptomların 6 aydan uzun sürmesi hastalığın ilerleyi olacağını düşündürmektedir. Uzun etkili ilaçların kullanıldığı RAlı hastaların önemli bir bölümünde hem kalıcı remisyonun sağlanamadığı, hem de hastalığın ilerlemesinin sürdüğü bildirilmiştir. RA 1985 ve öncesinde genelde prognozu iyi bir hastalık olarak tanımlanırken daha sonra yapılan çalışmalar hastalığın morbidite ve mortilitesinin yüksek olduğunu göstermiştir. Tutulan eklem sayısının yüksek oluşu, beraberinde kardiyovasküler hastalıkların bulunması ve hastanın fonksiyonel durumundaki bozulmaya ek olarak hastanın temel eğitim süresinin kısalığı gibi sosyal faktörlerde RAda erken mortalite için önemli olabilirler.

Önemli nokta:

RA ilerleyici bir hastalıktır ve radyolojik hasar erkenden ortaya çıkar. RAnın sosyal maliyeti çok yüksektir. Ve 10 yıl içinde hastaların önemli bir bölümü çalışamaz duruma gelir.

RAda remisyon nasıl tarif edilmektedir?

Bu konuda tam bir uzlaşma yoktur. ACR tarafından oluşturulan remisyon kriterlerini karşılayabilen hasta sayısı çok azdır.

Bir RA'lı hastanın remisyonda kabul edilebilmesi için aşağıdaki kriterlerden beşinin en az 2 ay süreyle karşılanması gerekmektedir.

1. Sabah tutukluğu süresinin 15 dakikadan az olması

2. Yorgunluk-halsizlik olmaması

3. Anamnezde eklem ağrısı olmaması

4. Eklem hareketlerinde hassasiyet ve ağrı olmaması

5. Eklemler ve tendom kılıflarında yumuşak doku şişliği olmaması

6. Eritorist sedimantasyon hızının erkeklerde 30 mm/saat, kadınlarda 20 mm/saat'in altında olması



Erken RA nasıl tanınır? Erken RAda tedavi prensipleri nelerdir?

Son 10-15 yılda RAda uygulanmakta olan tedavi stratejisinde köklü değişiklikler olmuştur. Hastalığın belirtilerini kontrol etmekten çok, erken dönemde uygulanan tedavilerle olası eklem hasarı ve fonksiyon kaybının engellenmesi amaçlanmaktadır.erken dönemde steroid-dışı anti-inflamatuar ilaçların uygulanması ve daha sonra hastalık ilerleme gösterdiğinde uzun etkili ilaçların uygulanması ve daha sonra hastalık ilerleme gösterdiğinde uzun etkili ilaçların (metotreksat, hidroksiklorokin, altın, sulfasalazin gibi hastalığın seyrini olumlu yönde değiştiren ilaçlar yani ‘disease modifiying anti-rheumatic drugs,DMARDs) kullanılmasına dayanan eski tedavi şemasının telafisi yani verilere rağmen erken tanı ve tedavi lavramı ile ilgili bilgilerimiz henüz çok az ve yetersizdir. Erken RA birçok çalışmada yukarıda anlatılan ACR kritelerine göre tanımlanmaktadır. Bu çalışmalardaki hastaların çoğunda hastalık süresi 1-3 yıl arasında değişmektedir. Bazı araştırmacılarda erken RA olarak tanımlanan hastaların önemli bir bölümünde sinovya doku örneklerinin ileri dönem RAdan farksız olduğunu ve yine bir çok hastada radyolojik olarak arozif değişikliklerin ortaya çıktığını belirlemiştir. Erken RAyı tanısının üzerinden en fazla 2 yıl geçen hastalar olarak tanımlayan çalışmalar henüz bu yeni strateji için yeterli veri sağlayamamıştır. Bazı araştırmacılar süresi 12 haftayı geçen "ısrarlı" sinoviti olan bütün hastaların risk grubunda olduğunu ve buna göre tedavi edilmesini önermektedir. Buna karşın erken dönemde kortikosteroid tedavisini de içeren agresif uzun etkili tedavi uygulamasına taraftar olan araştırmacıların sayısı hızla artmaktadır. Bu konuda en önemli sorun kullanılan eski ve yeni ilaçlara bağlı gelişebilecek yan etkilerdir. Bir diğer sorun ise özellikle yeni ilaçların uzun süre kullanımının oldukça yüksek olan maliyetidir. Uzun süredir kullanılan ilaçların ( metotreksat, hidroksiklorokin, sulfasalazin, düşük doz krotikosteroidler) yan etkilerinin kabul edilebilir veya uygun takip yöntemleri ile önlenebilir olduğu bilinmektedir. Daha yeni olan ilaçlarla ilgili bilgi birikimimiz de artmaktadır. Sonuçta uzun süren sinovit radyolojik hasara, fonksiyon kaybına ve ve nihayet yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır. Hastalığın başlangıç döneminde akut faz cevabı artmamış olabilir, radyolojik tetkikler normal sınırlardadır ve romatoid faktör de negatif bulunabilir. Bu nedenle eklemlerde şişme, simetrik tutulum, metakarpofalangeal ve metatarsofalangeal eklemlerin tutulumu, sabah tutukluluğu gibi belirti ve bulgulara önem verilmesi gerekir. Önemli nokta Rakriterlerini doldurup doldurmadığına bakılmaksızın ısrarlı sinoviti (artriti) olan bütün hastaların en geç 10 hafta içinde romatologlar tarafından değerlendirilmesi sağlanmalıdır. Belirtilerin ve akut faz cevabında artışın 12 haftadan uzun sürmesi, romatoid faktör pozitifliği; el bileği,metakarpofalangeal, proksimalinterfalangeal eklem tutulumu veya büyük eklemlerin tutulumuna ek olarak, kadın cins ve ACR kriterlerin uygunluk ısrarlı sinovit riskinin yüksek olduğu grubu tanımlamaktadır. Bu parametrelere görüntüleme yöntemleri (MR) ve genetik belirleyicilerin katkısı olabilir.

Erken RA tanısı konan hastalar için nasıl bir tedavi stratejisi seçilmelidir?

Erken RA tanısı konan bütün hastalarda medikal tedavi stratejisi agresif olmalıdır. Erken dönemde uzun etkili ilaçlarla tedaviye başlanmalı, uygun hastalarda uzun etkili birkaç ilaç bir arada kullanılmalıdır. Tedavide amacın eklemlerde hasar meydana gelmeden hastalığı kontrol altına almak olduğu unutulmamalıdır. Zaman içinde hastalık kontrol altına alındığında ilaçların azaltılması yoluna gidilmesi uygundur. Bunun dışında ömür boyu hastayı etkileyecek bir hastalık olduğu akılda tutularak hastanın eğitimine önem verilmesi gerekir. Tedavide son yıllarda ön plana çıkan TNF-inhibitörleri ve leflunomid ülkemizde henüz bulunmamaktadır. Bu nedenle RA tanısı konan hastaların uygun dozlarda metotreksat almaları ve bu hastaların önemli bir bölümünde ek olarak diğer uzun etkili ilaçlardan bir veya ikisinin kullanımı gerekmektedir. Tedaviye cevap vermeyen hastalar zamanında ayrılmalı ve gerekli tedavi değişiklikleri yapılmalıdır. RAda erken dönemde kortikosteroidlerin tedavinin bir parçası olması kaçınılmaz gözükmektedir. Eldeki veriler kortikosteroidlerin mutlaka uzun etkili ilaçlarla birlikte ve prednisolon ve eşdeğerlerinin 10 mg/gün veya daha düşük dozlarda hastalara yarar sağlayabileceğini göstermektedir. Kortikosteroid kullanan bütün hastalar yeterli kalsiyum ve vitamin D almalı ve osteoporoz riski açısından değerlendirilmelidir.

Önemli nokta

RAda uzun etkili tedavinin gecikmesi yıllar içinde prognozu ağırlaştırmaktadır.

ALT KONULAR Soru ve Cevaplarıyla Romatoid Artrit