Her Nöbet Epilepsi Değildir...

[Bluesky24]

Her Nöbet Epilepsi Değildir...Yolda, otobüste nöbet geçiren birini gördüğümüzde aklımıza hemen epilepsi, halk arasında bilinen adıyla "sara" gelir. Ancak nöbet geçiren her insan epilepsi hastası değildir. Epilepsi tanısı, tekrarlayan 3 nöbet hikayesi olan bir hastada sürdürülen ayrıntılı araştırma sonrasında konabilir.

Epilepsi ya da günlük dilimizdeki deyimle sara denen hastalığı, nöbet dediğimiz ve beynimizin kabuk kısmında ya da derininde yerleşmiş bir grup sinir hücresinin (nöronun), eşzamanlı olarak, birden başlayan, gereksiz (anormal), gelip geçici ve aşırı bir etkinliğine (deşarjına) bağlıdır. Bir süre devam edip geçen ve arada bir tekrarlayan bu aşırı ve gereksiz etkinlikler beynimizin işlevlerinde geçici bozulmalara yol açmaktadır. Nöbetler sırasındaki gelip geçici bozukluklar bilinç kaybından iskelet kaslarımızda kasılmalara ya da ani gevşemelere kadar değişik görüntülerle dışlaşırlar. Bu bakımdan, bir epilepsi nöbetine karmaşık bir bilgisayarda zaman zaman ortaya çıkan ve sistemin işleyişini bozan ya da durduran, gelip elektriksel kısa devre olayı gibi bakabiliriz. Bir epilepsi nöbeti her kişide, hatta bütün omurgalı hayvanlarda beyindeki duyarlı dengeleri bozun çeşitli etkenler tarafından uyandırılabilmektedir. Örneğin, beyne verilen bir elektrik şoku, aşırı uyarıcı bazı kimyasal maddelerin alınması, kan şekerinin aşırı düşmesi, kan kimyasında belli değişiklikler gibi etkenler büyük nöbet dediğimiz bir sara nöbetini uyandırabilmektedir. Ancak, böyle bir nöbeti geçiren bir kişi epilepsi hastası sayılmaz. Bu nitelikteki nöbetlere uyarılmış (provoke) nöbetler denir. Oysa, epilepsi hastalığındaki nöbetler beynimizde doğuştan gelen ya da sonradan oluşmuş bir değişiklik sonucu tekrarlama özelliğini taşırlar. Beynimizde böyle bir değişikliği oluşturan doğuştan etkenlerin başında genetik yatkınlık ve beynin gebelikte oluşması sırasında meydana gelmiş gelişimsel anomalileri ve doğum sırasında beynin örselenmesi gelmektedir. Doğumu izleyerek epilepsiye yol açan nedenler arasında ise menenjit ya da ansefalit gibi geçirilmiş beyin ve zarlarının iltihapları, beyin tümörlerinin gelişmesi, başa gelen ve beyni zedeleyen şiddetli darbeler ve beyin damar hastalıkları sonucu beyinde oluşan değişiklikler önde gelenlerdir.

Epilepsinin Görülme Sıklığı

Epilepsi nöbetleri olan her yaştan kişilere, bütün toplumlarda, her bin kişiden 7 - 10'unda görülecek şekilde (% 0.7 - % 1) oldukça yakın oranlarda rastlanmaktadır. Tarihte epilepsi hastalığı olduğu bilinen ünlü kişiler arasında Jül Sezar, V. Van Gohg, F. Dostoyevski ve Neyzen Tevfik ilk akla ilk gelenlerdir. Bu noktada epilepsinin bir psikiyatrik hastalık olmadığını, epilepsili kişilerin çoğunun toplumdaki görevlerini yerine getirebilen kimseler olduklarını ve hiç kimsenin epilepsi hastalığı bakımından mutlak anlamda korunmuş sayılamayacağını ve ileri yaşlarda da kişilerde nöbetlerin başlayabildiğini belirtmek gerekir.



Epilepsi Nöbetine Benzer Nöbetler

Gelip geçici özellikleri başta olmak üzere birçok bakımdan epilepsi nöbetlerine benzeyen, başka, birçok sinir sistemi hastalığı vardır. Çocuklarda ve erişkinlerde farklı olan bu epilepsi dışı tabloların epilepsiden ayrılmaları bazen hekime güçlükler çıkarabilmektedir. Bunlar arasında günlük dilde basit asabi nöbet denen psikolojik kaynaklı nöbetler, refleks mekanizmalarla oluşan bayılma halleri ile bazı kalp ve damar hastalıklarına bağlı, sonuçta beyne kısa bir süre az kan gelmesi ile oluşan nöbetler ve küçük çocuklardaki ağlama sırasında katılma halleri önde gelenlerdir. Diğer yandan, 5-6 yaşlarına kadarki çocuklarda, beden ısısının beyin hastalıkları dışındaki enfeksiyon hastalıklarına bağlı yükselmesi sırasında ortaya çıkan ve ateşli havale denen nöbetlerin özel bir konumu bulunmaktadır. Genetik bir yatkınlığa bağlı, bu yaş dilimindeki çocukların yaklaşık %6sında rastlanan ve olguların büyük çoğunluğunda bu yaş diliminden sonra kaybolan ateşli havale nöbetleri, ateş koşuluna bağlı epileptik nöbetler olmakla birlikte bir epilepsi hastalığı olarak kabul edilmezler.

Epilepsi Tanısının Konması

Bir epilepsi nöbetini benzer durumlardan ayırabilmek için, hekim her şeyden önce hastadaki nöbetin klinik özelliklerini dikkatle değerlendirmek zorundadır. Bir epilepsi nöbetinin bir kaç dakika ya da saniyeler süresince dışa vuran değişikliklerle sınırlı olması ve bazı nöbetlerin ise hastanın duygu veya duyuları gibi yalnızca onun tarafından fark edilebilmesi, sıklıkla tanıyı güçleştirmektedir. Bu nedenle hekimin, nöbet öyküsünü ve nöbeti görenlerin bildiklerini ayrıntılı olarak dinleyip değerlendirmesi gerekmektedir. Bazen, nöbetin hekim tarafından gözlemlenmesi, nadir de olsa, olasıdır. Ayrıca, günümüzde gerek nöbetin ailelerce ya da hastane ortamında ilgililerce video ile kaydedilerek saptanması mümkün olabilmektedir. Bunların dışında, bir nöbetin epilepsi nöbeti olup olmadığını ayırt etmede ve epilepsi nöbetinin tiplerinin ayrılmasında hekime en fazla veri sağlayan yardımcı inceleme yöntemi elektroensefalografi (EEG) adı verilen inceleme yöntemidir. EEG beynimizin normal çalışması sırasında sinir hücrelerinin oluşturduğu düşük güçteki elektriksel değişikliklerin özel cihazlarla büyütülüp yazdırılması ya da bilgisayar ekranında gösterilmesi esasına dayanır. Normal uyanıklık ve uyku hallerinde çocukta ve erişkinde belli fark ve özelliklerle dışlaşan EEG bulguları epilepsilerde çok değişik görünümlere sahiptir. Uyanıklık sırasında saçlı deri üzerinden kaydedilen standart EEGden başka, uyku sırasında daha uzun EEG kayıtları ve nöbet sırasında nöbeti de görüntüleyen video-EEG uygulamaları bulunmaktadır. Ayrıca, cerrahi girişimle tedavisine karar verilen ilaca dirençli epilepsi hastalarında, epilepsiye yol açan sinir grubunu belirlemek amacı ile beynin yüzeyine veya derinliğindeki yapılara özel alıcı elektrotlar yerleştirilerek EEG uygulamalarına da başvurulur. Bu tip kayıtlar da ülkemizde epilepsi cerrahisi uygulayan belli bazı üniversite merkezlerinde başarı ile yapılabilmektedir.

Epilepsinin nedeninin anlaşılması için hekim genellikle nasıl bir yol izler ?

Özellikle nöbetleri yeni başlamış hastalarda hekim, nöbetin bir epilepsi nöbeti olduğu sonucuna varırsa, seçilecek tedavinin belirlenmesi için bir yandan bunun tipini belirlemeğe çalışırken, bir yandan da nöbetlere yol açan nedeni ortaya çıkarmayı amaçlar. Bunun için, başta nöbetlerin ayrıntılı öyküsünün yanı sıra, EEG incelemeleri ve beyindeki dokusal değişikliklerin görüntülemeleri (manyetik rezonans görüntülemesi, MRG gibi) başta olmak üzere bir dizi laboratuar yönteminden yararlanılmaktadır. Çocuklarda ek olarak bazı metabolizma bozuklukları gibi, beden kimyasında doğuştan gelen ve epilepsi nöbetlerine de yol açabilen yapısal bazı bozuklukların (amino asit metabolizma bozukluğu gibi) aranması da gerekebilmektedir.

Epilepsi Nöbeti Sırasında Ne Yapmak Gerekir?

Nöbetlerin bir kısmında bazı hastalar, nöbetin geleceğini nöbetten çok kısa bir zaman önce anlar ve kendine güvenli bir pozisyon yaratabilmektedir. Büyük nöbetlerin çoğunda ise, hasta birden bilincini kaybederek olduğu yere sakınmadan düşer. Yaralanmalar ve yanıklar daha çok bu tür nöbetlerde oluşmaktadır. Bilincin kaybolduğu bu nöbetlerde hastaya yapılacak yardımın amacı hastayı korumaktır. Büyük nöbetin başında hastaya ulaşılabilirse düzgün bir yere yatırılarak, başının kasılmalar sırasında sert ve sivri eşyaya çarparak yaralanması önlenmek yeterlidir. Kasılmaları engellemeğe çalışmak ve bu sırada ağzını sert cisimle açmaya çalışmak da hastaya zarar verebilmektedir. Ayrıca, dilin geriye kayarak soluk borusunu kapamaması için kasılmalar bitip solunumu başladığında hastanın bedeni ile birlikte başı hafifçe yana çevrilerek nöbetinin geçmesi beklenebilir. Bu dönemde hastaya soğan koklatmak, yüzüne kolonya sürmek gibi uygulamaların bir yararı yoktur; kolonyadaki alkolün göze kaçarak zarar verme tehlikesi de vardır. Henüz yutma refleksleri de normale dönmediğinden, su içirmeğe de çalışılmamalıdır. Büyük nöbetin sonlanmasının ardından bilincin ve reflekslerin tamamen normale dönmesi yarım saate kadar uzayabilmektedir. Bu dönemde hastanın kendine zarar vermeyecek konumda bulundurulması uygudur. Nöbet geçiren bir hastanın, özellikle ilk kez nöbet geçiriyorsa, bir sağlık kuruluşuna götürülmesi gerekir. Nöbetleri tedavide olan hastalarda nöbetlerin peş peşe tekrarladığı durumda da hastaneye ulaştırılması ve burada tedavisi zorunludur.

Epilepsinin Tedavi Yöntemleri

Epilepsinin tedavisi esas olarak ilaç uygulamasına dayanır. Günümüzde bu amaçla kullanılan ve sayıları 20 dolayında farklı kimyasal yapıdaki ilaç hastalığın nedenini ortadan kaldırmamakta ve yalnızca nöbetlerin önlenmesini veya sıklığının azaltılmasını sağlamaktadır. Hastaların büyük bölümünde ilaç tedavisi yaşam boyudur fakat çocukluk çağında başlayan bazı epilepsi nöbetlerinin ergenlik çağında kesilmeleri olasılığı yüksektir. İyi huylu olarak nitelenen bu epilepsilerin hekim tarafından belirlenmesi ve hasta ve ailelerine bu olasılığın açıklanması önemlidir. Birçok hastada ise günümüz olanakları içinde tedavinin yaşam boyu sürebileceği dikkate alınırsa, her hastaya kesin bir tarih verilmesinin sakıncalı olacağı açıktır. İlaç tedavisinde ilacın (bazen de ilaçların) çok düzenli kullanılması esastır. Günümüzde kullanılan ilaçlarla hastaların yaklaşık %70inde nöbetler kontrol altına alınabilmektedir. Hastaların kalan %30 kadarında ise, her türlü ilaç tedavisine karşın nöbetlerde tam ya da yeterli iyileşme sağlanamamaktadır. "Tedaviye dirençli epilepsi" olarak tanımlanan bu grubun bir bölümünde cerrahi tedavi olanağı söz konusudur. Ancak, cerrahi tedavi kararı öncesinde çok ayrıntılı EEG, görüntüleme ve psikolojik testlerle bir dizi inceleme gerekmektedir. Fakat yaklaşık 20 yıldır epilepsi hastalarında dünyada giderek artan sayıda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Ülkemizde de yaklaşık 10 yıldan beri, başta İstanbul ve Ankaradaki tıp fakültelerinde olmak üzere, belli kamu sağlık kuruluşlarında çağdaş düzeyde epilepsili hastaların her türlü laboratuar tetkiki ve cerrahi tedavi uygulamaları başarıyla gerçekleştirilebilmektedir.

Tedavi Sırasında...

Epilepsi tedavisinin temeli uygun ilacın (bazen ilaçları) düzenli kullanılmasıdır. Çoğu hastada nöbetlerin nüks nedeni ilacın unutulması veya kesilmesidir. Bundan başka, birçok nedenle kontrolde olan nöbetler tekrar başlayabilmektedir. Nöbeti kolaylaştıran nedenlerin başında uyku düzensizlikleri gelir. Uykusuzluk hastalarda nöbetleri kolaylaştırıp, uzun süredir baskıda olan nöbetin yaşanmasına neden olabilmektedir. Nöbetleri tetikleyen diğer etkenler arasında alkollü içki kullanımı, nöbet kolaylaştırabilen bazı ilaçları bilgisizlik ve dikkatsizlikle alma, aşırırı yorgunluk ve heyecan halleri sayılabilir. Tedavi sürerken hastanın, nöbetleri kontrolde olsa bile, kullandığı ilaçların çeşitli olası yan etkileri bakımından hekim tarafından belli aralıklarla görülmesi ve bazı kan incelemelerinin yapılması gerekir. Bu izleme sırasında nöbetleri beli bir süreden beri gelmeyen hastada, gerekiyorsa tedavinin sonlandırılmasına yine hekim karar verecektir. Genellikle ilacın (ilaçların) kesilmesi aylar içinde ve dozu azaltılarak uygulanır. Birden ilaç kesilmelerinde nöbetin nüks etmesi daha sık görülmektedir. Diğer yandan, epilepsisi olan hastalarda ortaya çıkan başka sağlık sorunları sırasında uygulanacak tedavilerin de hastanın epilepsi için kullandığı ilaçlarla uyumlu olmasına dikkat edilmelidir. Doğurganlık çağında olan ve ilaç kullanan epilepsi hastası bayanların hamile kalmadan önce hekimleri ile görüşmeleri, özellikle sakat çocuk doğumlarını en aza indirebilmek ve sağlıklı gebelik sağlamak bakımından zorunludur.

Epilepsi Hastaları Meslek Seçimine Dikkat Etmeli

Epilepsili hastaların meslek seçerken ve günlük etkinliklerinde dikkat etmeleri gereken bir dizi önemli nokta vardır. İlkin, nöbetleri geldiğinde kendini ve çevresini tehlikeye düşürebilecek işlerde çalışmamaları gerekir. Riskli işlerin başında hareketli keser, deler, sıkıştıran ve motorla hareketli aletler kullanma, yüksek ve güvensiz yerlerde çalışma gelmektedir. Epilepsili hastaların motorlu araç sürücü belgesi almaları ülkemizde ve bazı ülkelerde engellenmiştir. Buna karşılık AB ülkelerinin çoğunda ve ABDde, mevzuat farkları ile bazı epilepsili hastaların kendi araçlarını kullanmaları için sürücü belgesi almalarına olanak tanınmıştır. Hastaların suya dalma ve yüksekte yapılan sporlar gibi, nöbet sırasında hastanın kendini korumasının zor olduğu etkinliklerden ve ağır fiziksel faaliyetlerden kaçınması gerekmektedir. Yüzme, gözetim altında, açılmadan ve kıyıya paralel olarak gerçekleştirilebilir ve epilepsili hastaların uzun süre güneş altında kalmaktan kaçınmaları da yerinde olacaktır. Hastaların banyo yaparken kapıyı kilitlememeleri, küveti doldurarak banyo yapmamaları bu konuda uyulması gereken basit koruyucu önlemlerdir.

İstanbul Özel Hizmet Hastanesi Nöropsikiyatri Bölümünden Prof. Dr. Esat E. Eşkazan